“There are a thousand Hamlets in a thousand people's eyes.” 正如莎士比亞所言，'一千個(gè)觀眾眼中有一千個(gè)哈姆雷特',。作為最為復(fù)雜,、異質(zhì)性最高的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一千個(gè)所謂“植物人”,，就有一千種不同的情況,。
明確一下概念，意識(shí)障礙（disorders of consciousness,，DOC）是指各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài),，如昏迷、植物狀態(tài)（vegetative state,，VS）和微意識(shí)狀態(tài)（minimally conscious state,，MCS）。慢性意識(shí)障礙（prolonged DOC,，pDOC）是指意識(shí)喪失超過28天的意識(shí)障礙,。腦外傷是pDOC的首位病因，非外傷病因主要包括腦卒中和缺氧性腦病(如心肺復(fù)蘇后,、中毒等),。面對(duì)意識(shí)障礙的患者，怎樣選擇正確的昏迷促醒方法至關(guān)重要,，需要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況做出個(gè)性化的選擇,。臨床上有一些嚴(yán)重的腦損傷患者，在生命體征平穩(wěn),，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)逐漸穩(wěn)定的情況下,，依然沒有恢復(fù)意識(shí)。這此階段,，重癥科醫(yī)生往往覺得自己的治療階段已經(jīng)結(jié)束,，剩下的就是意識(shí)恢復(fù)的“漫漫長(zhǎng)路”。此時(shí)就需要我們意識(shí)障礙中心介入,，對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)水平評(píng)估和制定個(gè)體化促醒方案,。并非所有的患者都需要促醒神經(jīng)調(diào)控手術(shù)，重癥后期的個(gè)體化評(píng)估及藥物,、康復(fù)等綜合治療同樣重要,。下面舉例說明，前些日子病區(qū)收治了兄弟科室的一個(gè)腦外傷重癥患者,。一個(gè)70多歲的本地大爺,，遛彎兒的時(shí)候不幸發(fā)生車禍傷。多發(fā)腦挫裂傷,；腦疝形成,。就診于我院急診,，兄弟們連夜做了急診手術(shù)。開顱血腫清楚+去骨瓣減壓,。術(shù)后1月余,，意識(shí)水平仍為昏迷狀態(tài)，轉(zhuǎn)入我們病房,。做了個(gè)磁共振,，下面這樣的，可以看到典型的多發(fā)腦挫裂傷后表現(xiàn),，腦室略擴(kuò)張：住院以后,，家屬多次表達(dá)促醒手術(shù)的強(qiáng)烈意愿，表示雖然大爺年齡大了,，但是外傷之前身體杠杠的,，仍然希望用“最積極”、“最激進(jìn)”的治療方案促醒,，不惜一切代價(jià),。這種情況下，作為專業(yè)促醒治療的團(tuán)隊(duì)如何做呢,？根據(jù)家屬意愿,，直接安排電刺激植入手術(shù)嗎,？答案當(dāng)然是：No,！首先我們要做的是患者意識(shí)狀態(tài)的細(xì)致評(píng)估?？傮w而言,，微意識(shí)狀態(tài)患者好于植物狀態(tài)，年輕的患者要好于年老的患者,，腦外傷的因素要好于其他的因素,，然后我們?cè)俑鶕?jù)患者的個(gè)體化評(píng)估結(jié)果，最終決定應(yīng)用正確的促醒治療手段,。我們中心采用臨床上最經(jīng)典的CRS-R評(píng)估量表（圖2）,，多次評(píng)估。臨床多次評(píng)分結(jié)果如下（圖3）： 
圖5初步看了一下結(jié)果,，臨床多次CRS-R評(píng)分,，有上下波動(dòng)，“飄忽不定”,。腦電圖反應(yīng)不錯(cuò),。因此組內(nèi)討論后決定：先做基礎(chǔ)治療+藥物+康復(fù)+無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控，給老爺子一個(gè)“非手術(shù)治療蘇醒”的機(jī)會(huì),。當(dāng)然,，重癥后期的內(nèi)科治療不能閑著,。入科診斷：1.植物狀態(tài)；2.腦外傷恢復(fù)期,；3.手術(shù)后顱骨缺失,；4.下肢深靜脈血栓形成；5.貧血,；6.低鈉血癥,；7.低氯血癥；8.凝血功能異常,。內(nèi)科方面：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),，DVT低分子抗凝，糾正低鈉,、低氯血癥,，改善貧血等等綜合治療用上。在內(nèi)科情況逐漸好轉(zhuǎn)的同時(shí),，我們也安排了康復(fù)治療：坐位訓(xùn)練,、手法治療、高壓氧促醒,。以及無創(chuàng)調(diào)控治療：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）,、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、正中神經(jīng)電刺激（MNS）,。經(jīng)過2周的治療,，我們發(fā)現(xiàn)，患者的意識(shí)水平發(fā)生了“跳躍式”的恢復(fù),。（圖6）最終,，不到4周的促醒治療周期，患者脫離微意識(shí)狀態(tài),，如期出院,。天壇意識(shí)障礙病區(qū)數(shù)據(jù)庫(kù)中又多了一名植物人蘇醒的成功病例。從這個(gè)臨床病例,，我們能夠?qū)W到些什么呢,？敲黑板，關(guān)于意識(shí)障礙,，目前臨床上的誤診問題嚴(yán)重,。慢性意識(shí)障礙由于臨床表現(xiàn)多樣，缺乏較為客觀的檢測(cè)指標(biāo),，加之醫(yī)生理念的問題,，導(dǎo)致了高達(dá)43%（2006年的統(tǒng)計(jì)）的植物人誤判率。意識(shí)障礙發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚,，一般認(rèn)為丘腦-皮層和皮層-皮層連接的破壞是主要原因,。中央環(huán)路假說提出丘腦-額葉-頂,、枕、顳葉感覺皮質(zhì)的連接是意識(shí)的基本環(huán)路,，該環(huán)路完整性的破壞將導(dǎo)致慢性意識(shí)障礙,。DOC患者存活時(shí)間一般為2~5年，其中VS患者意識(shí)恢復(fù)較困難,，MCS患者有較好恢復(fù)潛力[4],。近年來，對(duì)于DOC殘存意識(shí)的檢測(cè),、病理機(jī)制特征,、臨床診斷、預(yù)后判斷及治療等領(lǐng)域均出現(xiàn)了較多進(jìn)展,。（慢性意識(shí)障礙診斷與治療中國(guó)專家共識(shí),，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會(huì)意識(shí)障礙與促醒學(xué)組，中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,，2020）然而,，意識(shí)機(jī)制作為“宇宙級(jí)”難題，我們對(duì)于意識(shí)障礙的整體了解,，仍然知之甚少,。意識(shí)研究盡管取得了很大的進(jìn)展，昏迷與DOC的研究卻仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于相關(guān)的麻醉,、睡眠研究,。其背后的腦網(wǎng)絡(luò)機(jī)制和調(diào)控關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，我們現(xiàn)在仍僅僅是認(rèn)知了冰山一角,。（圖7）在這種情況下,，作為臨床醫(yī)生,，DOC患者的治療就是一個(gè)復(fù)雜的體系工程,。我們意識(shí)障礙病區(qū)在收治患者時(shí)候，深刻體會(huì)到,，從重癥過渡至康復(fù)的規(guī)范化治療極其重要,。包括全身內(nèi)科情況的治療、積極的康復(fù)治療,、高壓氧治療的適當(dāng)介入等等,。只有在這個(gè)做好這個(gè)體系工程的每個(gè)細(xì)節(jié)工作，患者才能獲得最好的療效,?？傊珼OC患者需要長(zhǎng)期,、序貫,、規(guī)范化,、精細(xì)化、個(gè)體化的治療和管理,。（圖8）
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