作者簡介：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任吳毅教授

一、 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念和重要意義

2015年1月30日,，美國總統(tǒng)奧巴馬宣布一項名為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的計劃,，打算通過分析100萬名美國志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的機制,，進(jìn)而為開發(fā)相應(yīng)的藥物,、實現(xiàn)精準(zhǔn)施藥鋪平道路。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在時間上是承接人類基因組計劃,，而在本質(zhì)上是對現(xiàn)行的以藥物治療為主體的醫(yī)療進(jìn)行根本改革,，因而將影響和改變未來的醫(yī)療、藥物研發(fā)和臨床使用,。

我國很早就關(guān)注精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),，2006年就曾提出了精準(zhǔn)外科的概念，被引用到腫瘤放療,、婦科等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,，其目標(biāo)是通過合理資源調(diào)配、全流程的成本調(diào)控,，獲得效益與耗費之比最大化,。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相比傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)有了長足進(jìn)步，通過將精密儀器,、生命科學(xué)等先進(jìn)的現(xiàn)代技術(shù)與我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)經(jīng)驗整合在一起,，從而顯著減少臨床實踐的不確定性。

二,、精準(zhǔn)康復(fù)的概念與重要意義

隨著臨床醫(yī)療的快速發(fā)展,，今后臨床治療的模式將越來越呈現(xiàn)個性化、精確化,、遠(yuǎn)程化,、微創(chuàng)化,；因此精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)正是符合了醫(yī)學(xué)發(fā)展的這一趨勢，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也符合這一發(fā)展趨勢,。盡管精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個新興概念,，但其主旨與康復(fù)醫(yī)學(xué)的同病不同治、同人不同治等理念相通,，我們借用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念,，提出精準(zhǔn)康復(fù)的概念,。

我們所提出的康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的精準(zhǔn)康復(fù)的概念與美國所提出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有所不同。美國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)主要是圍繞著基因組、蛋白組等方面的檢測,，也就是圍繞分子生物學(xué)的特性,，針對個體化的病理特征進(jìn)行治療,。而我們所關(guān)注的精準(zhǔn)康復(fù)是個體化,、精確化，從患者的個體出發(fā),，通過各種檢測手段和方法精準(zhǔn)定位患者的損傷部位,，進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，再通過有效的個性化康復(fù)治療手段,，精準(zhǔn)康復(fù)患者各方面的功能障礙,，使得患者能夠全面康復(fù)。

三,、 臨床各學(xué)科的發(fā)展促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展

近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展很快,，可以使我們更好的了解腦內(nèi)部功能，包括磁共振檢查中的功能性磁共振掃描（fMRI）,、彌散加權(quán)成像（DWI）和彌散張量成像（DTI）,，以及正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和腦磁圖（MEG）等檢測方法，通過這些檢測手段,，我們就能夠精準(zhǔn)定位患者腦損傷的部位和程度,，判斷患者運動功能、言語功能,、認(rèn)知功能障礙的預(yù)后,，為后期的康復(fù)治療提供參考依據(jù)。

同樣近幾年康復(fù)醫(yī)學(xué)本身也得到了快速的發(fā)展,，許多新的技術(shù)被逐漸應(yīng)用了臨床工作,，如腦機接口技術(shù)（BCI），它是一種不依賴于大腦-外周神經(jīng)與肌肉正常輸出通道的控制系統(tǒng),，通過采集和分析人腦特定的生物信號,，在人腦與計算機或其他電子設(shè)備間建立起直接交流和控制的通道，對于腦卒中,、脊髓損傷等患者進(jìn)行功能評定和康復(fù)訓(xùn)練，有很好的治療效果。

另外其他各種精準(zhǔn)康復(fù)治療的技術(shù)和設(shè)備應(yīng)用了臨床實踐中,，如肉毒毒素注射治療應(yīng)用于腦卒中患者的肌痙攣也屬于精準(zhǔn)康復(fù)的范疇,。通過這些精準(zhǔn)康復(fù)治療，很多腦損傷患者的肢體運動功能大大改善,，可以從臥位到坐位,，從坐位到立位，最后可以行走,、上下樓梯,，患者的生活質(zhì)量就會顯著提高。

臨床上對運動功能障礙,、失語癥等功能障礙腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療時,，首先需要通過磁共振檢查和彌散張量成像檢查對患者腦部損傷區(qū)進(jìn)行“精準(zhǔn)定位”，明確患者功能障礙的病因與發(fā)生機制,；對運動功能,、言語功能進(jìn)行精確評定，明確功能障礙的程度,，做到“精準(zhǔn)診斷”,；根據(jù)評定結(jié)果，制定個性化的康復(fù)治療計劃,，進(jìn)行每個功能障礙的針對性“精準(zhǔn)康復(fù)”,，包括個性化的康復(fù)治療（PT、OT,、ST）,、選用針對性藥物治療，根據(jù)患者的病情決定是否需要肉毒毒素注射,、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療,、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療、腦機接口訓(xùn)練技術(shù),、高壓氧艙治療,、手部支具或足托等輔具治療，從單個功能障礙恢復(fù)到全面功能障礙恢復(fù),，最終達(dá)到患者全面康復(fù)的目的,。

以前我們對腦損傷的患者進(jìn)行康復(fù)治療時，往往不清楚康復(fù)治療的最終效果會如何,？今后患者的預(yù)后情況如何,？但是現(xiàn)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)被較好地運用到我們康復(fù)醫(yī)學(xué)中，我們可以用過功能磁共振等技術(shù)手段,，對大腦神經(jīng)功能可塑性的恢復(fù)進(jìn)行研究,，了解患者大腦損傷部位在哪里,？功能情況如何？康復(fù)治療主要作用機制在哪里,？患者今后的預(yù)后如何,？這些都可以通過腦功能檢測得到答案，這樣大大地提高了康復(fù)治療的效果和可預(yù)測性,。

最近我們收治一位腦出血患者,，通過磁共振檢查，定位診斷：左側(cè)（優(yōu)勢側(cè)）額下回后部（Broca區(qū)）病變,；定性診斷：血管性病變（腦出血）,；功能診斷：運動型失語（Broca失語）。我們康復(fù)團(tuán)隊通過言語評定與康復(fù)訓(xùn)練儀,、作業(yè)治療,，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等精準(zhǔn)的診斷、精準(zhǔn)的評定和精準(zhǔn)的康復(fù)治療,，患者的言語功能得到極大的恢復(fù)和改善,，順利出院。

四,、 精準(zhǔn)康復(fù)是今后康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向

精準(zhǔn)康復(fù)將是康復(fù)醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的方向,，與目前現(xiàn)有康復(fù)治療相比具有的一定的優(yōu)勢。第一,，強調(diào)精準(zhǔn),，通過目前先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)或康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)儀器設(shè)備，對腦卒中患者的腦損區(qū)進(jìn)行“精準(zhǔn)定位”,；同時分析患者功能障礙的病因與發(fā)病機制,，判斷功能障礙的程度和預(yù)后，作出“精準(zhǔn)診斷”,；再通過相關(guān)康復(fù)治療的儀器和有效的康復(fù)治療方法做到“精準(zhǔn)康復(fù)”,。第二，強調(diào)從單個精準(zhǔn)到全面康復(fù),，精準(zhǔn)康復(fù)是強調(diào)從單個功能康復(fù)到全面功能康復(fù),，精準(zhǔn)康復(fù)是為每個患者量身定制康復(fù)治療方案，促進(jìn)某個功能恢復(fù),，再從單個功能障礙回復(fù)到全面功能障礙恢復(fù),，是一種對患者康復(fù)治療全過程的優(yōu)化。

因此,，我們提出的精準(zhǔn)康復(fù)是一種從個體化到系統(tǒng)化,，從單個功能障礙恢復(fù)到全面功能障礙康復(fù)，是一種對患者康復(fù)治療全過程的優(yōu)化,。精準(zhǔn)康復(fù)的最終目標(biāo)是以最優(yōu)化的醫(yī)療資源去獲得患者最大化的功能改善,，達(dá)到全面康復(fù),、回歸社會的目的。

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