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【組成】麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草(炙)二兩 【用法】上五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,分溫三服。惡風(fēng)者,加附子(炮)一枚;風(fēng)水加術(shù)四兩,。 【方解】本方由麻杏石甘湯去杏仁,增量麻黃,加生姜,、大棗而成,。去杏仁說(shuō)明本方不以治喘為主證;但增量麻黃,發(fā)越水 氣力大,且配伍生姜、大棗健胃增液以防止麻黃傷津太過(guò);石膏清里熱,。故本方為治太陽(yáng),、陽(yáng)明合病之風(fēng)水,一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無(wú)大熱者。 (一)方證辨證要點(diǎn) 1.本方證屬太陽(yáng),、陽(yáng)明合病證,夾飲,。 2.癥見起病急驟、周身浮腫,、惡風(fēng),、汗出、口舌干燥,、脈浮者,。 3.若陷于陰證,惡風(fēng)更甚、疲倦,、四逆者,宜本方加炮附子,。 4.若病程漸久,一身黃腫、小便不利,、脈沉者,本方加白術(shù),即越婢加術(shù)湯方證,。 5.若癥見雖無(wú)高熱,但發(fā)熱感明顯,惡寒感輕微,伴汗出,惡風(fēng),口干,或見煩躁,脈不浮而微弱者(微弱者,非少陰證之微弱脈也,乃較浮而充盈之脈稍微弱也),取桂枝湯二分,越婢湯一分,合為一方即桂枝二越婢一湯治之,。 桂枝二越婢一湯與越婢湯方均治太陽(yáng),、陽(yáng)明合病。二者區(qū)別在于體質(zhì)強(qiáng)弱不同,體表水氣充實(shí)與否,。若體質(zhì)強(qiáng),、陽(yáng)氣旺、體表水氣充實(shí),脈呈浮緊或浮數(shù)者,越婢湯以大劑麻黃發(fā)越之;若體質(zhì)弱,、陽(yáng)氣不旺,、體表水氣不充實(shí),脈呈微弱者,不可大發(fā)汗,而以小發(fā)汗之桂枝二越婢一湯治之。 觀麻黃湯條的“陽(yáng)氣重”和桂枝二越婢一湯條的“此無(wú)陽(yáng)”,歷來(lái)注家謂陽(yáng)氣重是陽(yáng)熱,。胡希恕否認(rèn)此說(shuō),認(rèn)為“陽(yáng)”指的是 “津液”,。“陽(yáng)氣重”指體表津液充實(shí),“此無(wú)陽(yáng)”指體表津液不充實(shí),。筆者認(rèn)為二家皆各執(zhí)一端,有所偏頗,而未解陰陽(yáng)互根互 用,、互相轉(zhuǎn)化之理。因外邪侵襲機(jī)體,機(jī)體奮起抗邪,驅(qū)策津液充實(shí)于體表,其驅(qū)策之動(dòng)力者,陽(yáng)氣也,。體質(zhì)強(qiáng),陽(yáng)氣旺,體表 津液,、水氣自然充足,外邪可隨發(fā)汗而出,如麻黃湯、越婢湯,、大青龍湯等皆此法;體質(zhì)弱,陽(yáng)氣欠旺,體表津液,、水氣不充足 不可一鼓作氣地發(fā)汗而愈,桂枝二麻黃一湯,、桂枝二越婢一湯等“小發(fā)汗”皆此法,桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)亦是一法。若僅將條文中陽(yáng)氣”解為“津液”,則條文第20中的“遂漏不止”,津液大泄,為何不單獨(dú)以麥冬,、地黃類補(bǔ)津液,而用桂枝加附子湯以補(bǔ)陽(yáng)為主?條文286條中的“亡陽(yáng)故也”,為何為少陰病而主以四逆湯輩救陽(yáng)?特別是第388~390諸條,皆吐瀉交作,津液大傷, 卻皆以四逆湯,、通脈四逆加豬膽汁湯回陽(yáng)救急為主。此皆陽(yáng)生陰長(zhǎng)之理也,豈可割裂看待? (二)皮膚病辨治心法 1.常用于蕁麻疹,、濕疹,、接觸性皮炎、藥物性皮炎,、銀屑病等急性發(fā)作期,疹色鮮紅,、瘙癢劇烈,皮疹或舌象表現(xiàn)有水濕 者。若局部皮疹腫脹,、滲液明顯,口渴,、尿少者,經(jīng)驗(yàn)以越婢加術(shù)湯更為常用。因白術(shù)利濕,使?jié)裥皬暮?、小便兩途而?效果更佳,。熱甚口渴、疹色鮮紅者,石膏可重用至60~90g;濕熱重更可配入白鮮皮,、地膚子,、薏苡仁等。 2.紅皮病常一身彌漫性紅斑腫脹,、脫屑如糠秕,、甚則紛紛如落葉,四肢腫脹,日久皮膚干燥如枯木、瘙癢劇烈,、煩躁不寐,。若體不虛,舌體偏胖大,苔白厚,口干、尿少(或不明顯),，腫脹(常下肢明顯),越婢加術(shù)湯對(duì)證用之能收非常之效,。 3.對(duì)于狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎出現(xiàn)蛋白尿,、血尿等,越婢湯常有適證使用機(jī)會(huì),。 4.與麻杏石甘湯、大青龍湯的鑒別： 與麻杏石甘湯相鑒別,二者均適應(yīng)于皮疹瘙癢劇烈,、顏色鮮紅,、體質(zhì)壯實(shí)、口干煩躁之急性發(fā)作的皮病,但越婢湯增量麻黃,發(fā)越水氣力大,且配伍姜,、棗健胃增液以防止麻黃傷津太過(guò),適合皮疹兼見滲液明顯或浮腫,、下肢腫脹者。若兼小便不利可用越婢加術(shù)湯,。 麻杏石甘湯與大青龍湯方證相鑒別,二者均適應(yīng)于皮疹瘙癢劇烈顏色鮮紅,、體質(zhì)壯實(shí),、口干煩躁之急性發(fā)作的皮病。但麻杏石甘湯有汗可用,后者必須無(wú)汗方可使用,。麻黃之發(fā)汗,然得大劑石膏往往并無(wú)發(fā)汗之虞,如麻杏石甘湯,、越婢湯即是;然配入桂枝,減少石膏用量則又可以大發(fā)汗,如大青龍湯(觀麻杏石甘湯、越婢湯用石膏半斤,而大青龍湯僅用石膏如雞子大可知) (三)醫(yī)案實(shí)錄 1.藥疹(越婢加術(shù)湯) 劉某,女性,52歲,2006年6月22日初診,。身起皮疹瘙癢4天,。發(fā)病前因感冒服多種中西藥物,數(shù)日后出現(xiàn)皮疹。現(xiàn)頸 .雙手部紅斑疹,、丘皰疹,瘙癢甚,雙手腫脹,。感冒未愈,仍流清涕,咳嗽,咳痰色白,稍胸悶,怕冷,汗出,口干苦,稍疲倦，形體壯實(shí)偏胖,皮膚暗褐色,。舌偏暗,苔白厚,脈沉弦,。 四診合參,此太陽(yáng)、陽(yáng)明合病,夾飲,故予越婢加術(shù)湯解表清里,行水化飲: 麻黃10g,生石膏45g,蒼術(shù)15g,生薏苡仁 ,生姜10g,大棗6枚,炙甘草6g,2劑,。 外用消炎止癢洗劑外洗,爐甘石洗劑外擦,。 二診:瘙癢減,腫脹減,水皰稍消,咳嗽無(wú)痰,怕冷好轉(zhuǎn),扔口干苦,舌淡紅,苔白厚,脈沉滑。 前方加杏仁10g,川萆蘚15g,地膚子20g,3劑,。 服后皮疹瘙癢消失而愈,。 【按】患者形體壯實(shí)偏胖,實(shí)證可知,此望診而得虛實(shí)也;怕冷,流清涕,咳嗽為太陽(yáng)表邪未解;而邪已入陽(yáng)明而成郁熱在里,故口干苦;而皮膚起丘皰疹、腫脹,、舌苔白厚,為兼夾水飲,。 故合而為太陽(yáng)、陽(yáng)明合病夾飲之越婢加術(shù)湯方證,。 服藥后不但皮疹消退,且感冒咳嗽亦一并痊愈,可知中醫(yī)之異病同治者比比皆是,。日本漢方家湯本求真云:“余曾治類似此證之感冒,如惡寒發(fā)熱,自汗,口舌干燥,舌有白苔者,與本方得速效?！贝松朴媒?jīng)方者也! 2.濕疹(越婢加術(shù)湯) 彭某,女性,25歲,有孕5個(gè)月,2010年4月29日初診。 頭皮,、四肢對(duì)稱性大片浸潤(rùn)性紅斑,、丘疹、滲液3個(gè)月余,。初因懷孕未敢就醫(yī),自用中藥外洗,病情漸加重,。至4月27日,皮疹滲液腫脹,瘙癢劇烈,前醫(yī)給予頭孢呋辛,及葡萄糖酸鈣、維生素C靜滴抗感染,、抗過(guò)敏,中藥疏風(fēng)清熱,、健脾利濕治療,外用3%硼酸溶液濕敷,氧化鋅油外涂,不能控制病情。 患者形體偏胖,頭皮及雙肘部,、雙下肢泛發(fā)紅斑,、丘疹,、腫脹,滲液明顯,瘙癢劇烈,稍怕冷,口干甚,舌稍紅,苔稍黃膩,脈滑數(shù)帶弦。 初考慮患者整體體質(zhì)偏虛,故予五苓散合平胃散加減:豬苓10g,茯苓10g,澤瀉15g,白術(shù)10g,桂枝6g,厚樸10g,陳皮10g,地膚子15g,車前子15g,苦參10g,3劑,。外用同前,。 二診:藥后稍有好轉(zhuǎn),滲液略減,仍瘙癢劇烈。 瘙癢劇烈,為太陽(yáng)表邪不能宣透,。且綜觀其體質(zhì),當(dāng)屬實(shí)證,故改予荊防敗毒散加苦參,、白鮮皮、地膚子等解表清里: 荊芥10g,防風(fēng)10g,土茯苓90g,茯苓皮15g,羌活10g,獨(dú)活10g,柴胡10g,前胡10g,枳殼10g,桔梗10g,淮山藥30g,白鮮皮15g,地膚子15g,苦參10g,車前子10g,甘草5g,4劑,。外用法同前,。 三診:藥后稍有好轉(zhuǎn),滲液減少,瘙癢雖減但仍較劇烈。病人催促用最快之辦法,。經(jīng)考慮后,給予越婢加術(shù)湯加味: 麻黃10g,生石膏60g,蒼術(shù)15g,地膚子15g,大棗30g,炙甘草6g,生姜10g,4劑,。 四診:藥后滲液明顯減少,基本變干燥,略有流滋,瘙癢減輕。前方加量麻黃至12g,地膚子20g,加白鮮皮20g,繼服4劑,。 五診:皮疹明顯消退,遺留色素沉著,僅小腿脛前少許紅疹未退,。前方麻黃減為6g,服5劑。 未再?gòu)?fù)診,。直至半年后,患者再來(lái),訴已產(chǎn)一男嬰,活潑健康?，F(xiàn)濕疹略有復(fù)發(fā)。 【按】本案初診因患者汗出,、怕冷,判斷體質(zhì)偏虛,故予五苓散合平胃散加減而未效,。后仔細(xì)考察,認(rèn)定屬體質(zhì)偏實(shí)之麻黃 證。符合麻黃證者,有特定之“麻黃體質(zhì)”,。黃煌教授歸納為體型偏胖,、肌肉堅(jiān)緊、皮膚黃黑,、不易出汗,、舌紅唇暗、脈象浮緊等,。另有石膏證多出現(xiàn)煩躁,、多熱、口渴,、汗出,。越婢湯方證可看作麻黃體質(zhì)見有石膏證。因而越婢湯證的浮腫多伴有汗出,、發(fā)熱,、舌干、脈浮滑而煩躁等癥,。 故三診后改予越婢加術(shù)湯,病情迅速得以控制,。且并未影響孕胎,后產(chǎn)一男嬰,健康活潑,。是故《內(nèi)經(jīng)》曰:“有故無(wú)殞,亦 無(wú)殞也。 3.紅皮病(越婢加術(shù)湯,、五苓散,、豬苓湯) 某男，70歲,病人未見,經(jīng)電話聯(lián)系及郵件發(fā)來(lái)之皮疹,、舌象照片,。患濕疹4年,1年前漸發(fā)成紅皮病,多方診治不效,。 現(xiàn)全身彌漫性紅斑伴大量脫屑,無(wú)一處正常皮膚,皮疹干燥異常,強(qiáng)癢劇烈,。形體壯實(shí)偏胖,訴很怕冷,但一直無(wú)汗,因癢甚而煩躁,夜寐差,無(wú)胸悶,口干,大便干,臥床不能起,稍站立即下肢浮腫。舌體胖大,邊紅,苔白厚,脈未見,。 此太陽(yáng),、陽(yáng)明合病夾飲,給予越婢加術(shù)湯:麻黃18g,生白術(shù)60g,生石膏60g,大棗12枚,生姜15g,炙甘草12g,3劑。 二診:服1劑,瘙癢即明顯減輕,服2劑,能起床活動(dòng),且感活動(dòng)輕快,心煩頓消,下肢腫脹亦明顯減輕,大便通暢,皮疹明顯見好轉(zhuǎn),。但出現(xiàn)小便澀痛而數(shù),不敢多飲水,即改予五苓散合豬苓湯:豬苓12g,茯苓12g,澤瀉15g,白術(shù)12g,桂枝9g,滑石30g,阿膠(烊化)10g,大黃3g,生薏苡仁30g,甘草9g 3劑 三診:服1劑小便痛即消,服完3劑,小便已無(wú)不適,。 再改服前方,連服4劑,彌漫性紅斑脫屑基本消退,顯露光滑之皮膚。囑再服數(shù)劑鞏固,?；颊呦勇闊?未再服藥,而皮疹竟 未反復(fù)。 【按】紅皮病又稱剝脫性皮炎,是一種嚴(yán)重的皮膚疾病,。分為急性,、亞急性、慢性期,急性期全身皮膚彌漫性潮紅,腫脹 滲液,亞急性合慢性期皮膚浸潤(rùn)肥厚,大量脫屑,為多種原因引起的一種綜合病癥,。藥物過(guò)敏引起者,起病急驟,伴有高熱等全 身癥狀顯著;其他如銀屑病,、濕疹皮炎、惡性腫瘤等皆可導(dǎo)致紅皮病,易轉(zhuǎn)為慢性,常瘙癢劇烈,病程數(shù)月乃至數(shù)年不等,。紅皮病有較高的死亡率,國(guó)外報(bào)告約10%~20%,。 紅皮病后期或慢性期,因皮疹干燥,肥厚,大量脫屑,中醫(yī)多辨證熱盛傷陰,而以養(yǎng)陰清熱潤(rùn)膚等治療,方用生脈散、增液湯等,。本案紅皮病史1年,是否亦如此養(yǎng)陰清熱,、潤(rùn)膚止癢?從四診信息來(lái)看,回答是否定的?；颊唠m皮疹干燥大量脫屑,然舌體胖大,舌苔白厚,下肢腫脹,皆水飲之邪盤踞之證據(jù);形體壯實(shí)偏胖、無(wú)汗,、惡寒,皆太陽(yáng)表實(shí)證據(jù);口干,煩躁,又是辨 陽(yáng)明石膏證之“眼目”,。綜合分析,此屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病夾飲之越婢加術(shù)湯方證,。方證對(duì)應(yīng),故用之而得速效,經(jīng)方之神奇有如斯也! 或謂:患者大便干,不亦久病陰傷,、腸道津枯之明證?此僅知其一,不知其二,。此種便秘,乃水飲困阻脾陽(yáng),津液不能輸布 所致,治當(dāng)運(yùn)化脾陽(yáng)、健脾而利水濕,不通便而便自通,。名老中醫(yī)魏龍?bào)J常以大劑生白術(shù)為主治療此類便秘,少則30~60g,重則120~150g,。筆者初學(xué)醫(yī)時(shí)見之,以為獨(dú)得之秘,后深研《傷寒論》,方知仲景早有先例?！秱摗?74條謂:“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之,。”方中白術(shù)運(yùn)脾陽(yáng),逐水氣,既治痹痛,又通便秘,。 4.紫癜性腎炎(小青龍湯,越婢加術(shù)湯) 林某,男性,33歲,2010年4月28日初診,。患過(guò)敏性紫癜,、紫癜性腎炎,雙小腿起密集小瘀點(diǎn),、瘀斑反復(fù)1年,檢査尿潛 血(+),24小時(shí)尿蛋白總量偏高,一直不降,每因感冒而加重。 來(lái)診時(shí),因有過(guò)敏性鼻炎史,正鼻流清涕,噴嚏頻作,口不干,無(wú)汗,四逆,。舌尖稍紅,舌體偏胖大,舌質(zhì)暗紅,苔根白膩,脈弦緊,。 四診合參,此太陽(yáng)表寒不解,兼內(nèi)有水飲,故見清涕如水,噴嚏頻作,而舌體胖大,苔白膩,予小青龍湯加減: 麻黃12g桂枝10g,干姜5g,細(xì)辛10g,法半夏15g,五味子10g,白芍10g,炮姜炭10g,炙甘草10g,生薏苡仁30g,仙鶴草20g,7劑。 二診:服藥后鼻流清涕,、噴嚏頻作已愈,雙小腿瘀點(diǎn),、瘀斑消退,口干不多飲,汗出,舌尖邊稍紅,脈沉細(xì)。 此飲邪未盡,郁而化熱,故見口干不多飲,舌邊尖紅,。予越婢加術(shù)湯:麻黃18g,生石膏60g,蒼術(shù)10g,大棗30g,炙甘草10g 此方間斷服用40余劑,復(fù)查尿潛血轉(zhuǎn)陰,24小時(shí)尿蛋白總量亦正常,紫癜無(wú)發(fā)作而停藥,。 2011年1月因感冒咳嗽,小腿紫癜有輕微復(fù)發(fā),查24小時(shí)尿蛋白總量略有高,經(jīng)予麻黃湯、柴苓湯等對(duì)癥治療,很快控制 病情,。囑避風(fēng)寒,慎起居,禁疲勞熬夜,清淡飲食,。 后數(shù)月內(nèi)又3次復(fù)查24小時(shí)尿蛋白總量,皆在正常范圍,紫癜亦未再?gòu)?fù)發(fā),病情穩(wěn)定。 【按】本案患者初診時(shí)正過(guò)敏性鼻炎發(fā)作,噴嚏頻作,鼻流清涕,結(jié)合其口不干,、無(wú)汗,、舌體胖大、苔白膩等癥,考慮太陽(yáng) 表不解,內(nèi)有水飲之小青龍湯證,故予之,加仙鶴草,炮姜炭佐以止血,生薏苡仁利濕,。藥后噴嚏,、流涕及小腿紫癜均消退,而現(xiàn)口干,舌邊尖紅,舌體仍胖大,舌苔白膩,考慮寒去欲解,飲邪有化熱,故二診改予越婢加術(shù)湯加減以解表、清里,、化飲,。服藥后小腿紫癜未再發(fā)作,而尿檢亦轉(zhuǎn)正常。 紫癜性腎炎岀現(xiàn)尿潛血,、蛋白尿等,比較頑固,治療頗難,往往因感冒,、疲勞誘發(fā)加重。故需囑患者連續(xù)服藥數(shù)月甚至逾年 方愈。 5.急性尊麻疹(桂枝二越婢一湯) 黃某,女性,32歲,2005年8月22日初診,。身起風(fēng)團(tuán)瘙癢1周來(lái)診,怕冷,汗岀多,口干,舌淡暗,苔薄,脈浮,。 予桂枝二越婢一湯加味:桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大棗4枚,甘草6g,麻黃5g,生石膏30g荊芥10g,白藜15g 3劑。 二診:藥后明顯好轉(zhuǎn),皮疹瘙癢明顯減輕,汗出多及怕冷均好轉(zhuǎn),口干減,繼服3劑,風(fēng)團(tuán)未再發(fā)作 【按】患者體質(zhì)不甚壯實(shí),汗出,、怕冷,脈沉細(xì),不可以大劑越婢湯發(fā)越水氣,故予此方以“小發(fā)汗”法解之,。此法臨床亦常用。 麻,、桂辛溫發(fā)表,配伍石膏則變辛溫為辛涼,后世溫病家謂《傷寒論》無(wú)辛涼解表法,是未讀懂《傷寒論》也,。大青龍湯、 越婢湯,、桂枝二越婢一湯皆辛涼解表劑也,。以筆者觀之,其中大青龍為辛涼重劑,越婢湯為辛涼平劑,桂枝二越婢一湯為辛涼輕劑。三方對(duì)感冒發(fā)熱甚或高熱皆有捷效,臨床驗(yàn)案歷歷可稽,。如曾治一幼女2歲多,平素體質(zhì)較弱,常感冒,此次感冒發(fā)熱,體溫38.6℃,微惡寒,微汗,口干喜飲,精神尚可,予桂枝二越婢一湯,1劑而愈,。 【傷寒論原文】 太陽(yáng)病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無(wú)陽(yáng)也,不可發(fā)汗,桂枝二越婢一湯。(27) 【方論】是湯也,雖名越婢之輔桂枝,實(shí)則桂枝麻黃之合劑,乃大青龍以芍藥易杏仁之變制耳,。去杏仁者,惡其從陽(yáng)而主氣也,。用芍藥者,以其走陰而酸收也。以此易彼而曰桂枝二,則主之以不發(fā)汗可知,。而越婢一者,乃麻黃石膏之二物,則是寓微發(fā)汗于不發(fā)汗之中亦可識(shí)也,。寓微發(fā)汗者,寒少也。主之以不發(fā)者,風(fēng)多而宿疾在少陰也,。(《傷寒論條辨》) 【解說(shuō)】本證為外有風(fēng)寒,內(nèi)有郁熱,與大青龍湯證類似而有輕重之別,。以方測(cè)證,除發(fā)熱惡寒、熱多寒少外,還當(dāng)有頭痛,、無(wú)汗,、口渴、心煩等癥,。用桂枝二越婢一湯以微發(fā)其汗,兼清里熱,。 【補(bǔ)述】 關(guān)于本條“脈微弱者,此無(wú)陽(yáng)也”一句,不少注家認(rèn)為這是“亡陽(yáng)”之象,所以將本條經(jīng)文截為兩段,“把宜桂枝二越婢一湯”接于 “熱多寒少”句下,筆者認(rèn)為此說(shuō)不妥。這里的“脈微弱”是與脈浮緊相對(duì)而言,脈由浮緊轉(zhuǎn)為微弱,表示表邪欲罷而有入里化熱趨勢(shì),而非亡陽(yáng)證之脈微欲絕,。所以這里的“無(wú)陽(yáng)”,即是指邪氣欲離于表而言,正如成無(wú)已所說(shuō):“表證罷為無(wú)陽(yáng),。”邪氣有離表入里化熱之勢(shì),故不可單純用麻桂發(fā)汗,而宜桂枝二越婢一湯解表兼清其里,。 本方用于治療普通感冒,、流感、上呼吸道感染,。癥見發(fā)熱惡寒,熱多寒少,頭痛無(wú)汗,脈浮略數(shù),苔薄白中間淡黃,。若咽痛者,加茅根,、蘆根,、桔梗,、金銀花;若咳嗽,有痰者,加桔梗、貝母,、杏仁,。[聶惠 民.聶氏傷寒學(xué),第2版.北京:學(xué)苑出版社,2005:109 6.類瘧 劉××,女,10歲。深秋感受寒涼之氣,發(fā)熱惡寒,每日發(fā)作好幾次,拖延數(shù)月未愈,。脈浮無(wú)力,舌質(zhì)紅苔薄白,飲食及大小便基本正常,。此種情況屬于風(fēng)寒郁表日久不解,寒將化熱的輕證。治用桂枝二越婢一湯,。 麻黃3克,桂枝5克,白芍5克,生姜3克,大棗4枚,生石膏6克,炙甘草3克,，玉竹3克。共服二劑,得微汗出而解,。(劉渡舟等.經(jīng)方臨證指南.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1993:19) 醫(yī)案解要:本案臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒一日數(shù)次,但不用桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻 黃一湯主要在于兩點(diǎn):首先,其脈浮無(wú)力,正氣不足,故不可發(fā)汗;其次,舌質(zhì)紅反映表邪有化熱的趨勢(shì),故不可徒用辛溫,。而擬桂枝二越婢一湯治療,并加玉竹清熱養(yǎng)陰。 7,、寒熱頭痛 徐鬃,女,26歲,已婚,南大公社同仁三隊(duì)社員,。 主訴:患“瘧疾”寒熱頭痛已月余。 現(xiàn)病史:患者于1964年除夕飲少量酒后,遂覺(jué)惡寒發(fā)熱,頭痛骨楚,已服中藥十余劑,又吃西藥作瘧疾治,均未效,。 現(xiàn)在癥:每日惡寒發(fā)熱,頭痛骨楚,發(fā)時(shí)寒從四肢起,寒少熱多,熱退后口渴飲熱,無(wú) 汗出,如此日二三次,并伴有咳嗽稀痰,不嘔不苦,二便正常,脈數(shù),左弦右較弱,。 辨證:本病寒熱頭痛,間歇發(fā)作,又在高瘧地區(qū),頗似瘧疾,但一般瘧疾不致日發(fā)二三次,觀其不嘔不苦,二便正常,又無(wú)傳入少陽(yáng)、陽(yáng)明征象,實(shí)則表邪久羈,失于疏解,而正氣尚旺,故能郁久化熱而有熱多口 渴之象,宜疏解表邪為主,兼清郁熱,。 處方為桂枝二越婢一湯:桂枝9克,白芍9克,麻黃3克,生石膏15克,甘草3克,姜3片,棗3枚,。 效果:二劑痊愈。(胡天雄.臨床中醫(yī)家 胡天雄.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001:85) 醫(yī)案解要:本案惡寒發(fā)熱無(wú)汗,頭痛骨楚,是寒郁肌表,營(yíng)陰郁滯;熱多寒少,口渴, 乃表邪日久不解,漸已化熱,不嘔不苦,二便正常乃邪熱未人陽(yáng)明,、少陽(yáng),。故辨證表郁內(nèi)熱輕證,予桂枝二越婢一湯表里雙解。 8,、表郁兼里熱證 王某,女,20歲,門診號(hào)48942,。1963年10月15日初診。三日前因接觸冷水,當(dāng)時(shí)即感寒意,。昨日上午開始頭痛,惡寒發(fā)熱,寒多熱少,伴發(fā)咳嗽,咯痰白黏,。今晨仍頭痛發(fā)熱,雖得微汗,但尚惡風(fēng),喜著厚衣,咳嗽,痰色轉(zhuǎn)赭色,咽痛而干,口渴而不多飲,胃納欠佳,腰背酸痛(據(jù)云今年二月分娩后,因不慎閃挫,以致腰痛至今),二便自調(diào)。形體較瘦,神色尚無(wú)異常,舌質(zhì)無(wú)變,苔薄黃而滑,手足欠溫但未至厥冷,六脈滑數(shù),。 病發(fā)于暮秋入冬之際,天氣驟冷,風(fēng)寒有機(jī)可乘,惟其體虛消瘦,應(yīng)慮秋令燥氣早伏;更因冒寒觸冷,邪由皮毛襲肺,寒邪與燥氣相搏,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),，應(yīng)作傷寒太陽(yáng)證治例,但燥氣內(nèi)伏,又當(dāng)稍變其制…擬桂枝二越婢一、麻杏石甘湯兩方并用,以散寒疏衛(wèi),和營(yíng)清熱,。 處方:桂枝9克 白芍9克 麻黃6克 杏仁6克 甘草6克 生姜6克 生石膏48克 紅棗3枚,。 僅服一劑,除因閃傷腰痛宿疾外,諸癥悉除,。繼以自創(chuàng)“忍冬路通湯”專治其腰 痛。(俞長(zhǎng)榮:傷寒論匯要分析.福州:福建 人民出版社,1964:71) 醫(yī)案解要:本案患者起病時(shí)頭痛惡寒 發(fā)熱,寒多熱少,咳嗽痰白,此為寒邪束表, 里尚未熱,。二日頭痛發(fā)熱,、惡風(fēng)、喜著厚衣,、咽干,、口渴、咳嗽,、痰色轉(zhuǎn)赭色,、苔薄黃六脈滑數(shù),說(shuō)明表未解,而且由于燥氣內(nèi)伏,肺熱已盛,故以桂二越一與麻杏石甘湯兩方相合,散寒疏衛(wèi),和營(yíng)清熱,僅服一劑,諸證悉除,療效頗佳。 以下為越婢湯醫(yī)案 【越婢湯方論】麻黃之發(fā)陽(yáng)氣十倍防己,。乃反減黃芪之實(shí)表,增石膏之辛寒,何 耶?脈浮不渴句或作脈浮而渴,渴者熱之內(nèi)熾,汗為熱逼,與表虛出汗不同, 故得以石膏清熱,麻黃散腫,而無(wú)事兼固其表耶,。(《金匱要略心典》) 9.腎炎水腫 胡希恕醫(yī)案:佟某,男,63歲,初診日期1965年7月6日。因慢性腎炎住某醫(yī)院,治療3個(gè)月效果不佳,尿蛋白波動(dòng)在(+)與(+++),無(wú)奈要求服中藥治療,。 近癥:四肢及顏面皆腫,皮膚灰黑,腹大臍平,納差,小便量少,汗出不惡寒,舌苔白膩,脈沉細(xì),。此屬水飲內(nèi)停，外邪郁表,郁久化熱,與越婢湯方:麻黃12,生姜10g,大棗4枚,炙甘草6g,生石膏45g,。 上藥服2劑,小便即增多,喜進(jìn)飲食,繼服20余劑,浮腫,、腹水消,尿蛋白(-),病愈出院。[馮世綸,等,經(jīng)方傳真(修訂版).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008第2版:93] 10.急性支氣管炎 劉某,女,35歲,教師,。發(fā)熱,咳嗽,咳黃痰,胸悶氣急4天,體溫最高達(dá)39℃,舌苔黃膩,脈數(shù)有力,。查體:兩肺散在哮鳴音。 胸透:兩肺紋理增重,。 辨證:風(fēng)熱壅盛,肺氣上逆,。 治宜 ：宣肺平喘,止咳化痰。 庥黃15g,杏仁9g,，石膏15g,甘草6g,前胡12g,桔梗12g,黃芩12g,桑白皮5,魚腥草9g 共服10劑,諸癥悉平,。[李躍進(jìn)越婢湯治驗(yàn)2則,河北中醫(yī),199,20(4):5 11.肝硬化(臌脹) 李某,男,48歲,1999年10月6日初診。主訴:腹脹,、尿少,、下肢浮腫間作2年,加重1月?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)腹脹,疲乏無(wú)力,尿黃少,。某醫(yī)院診斷為:肝炎后肝硬化。住院后經(jīng)輸注白蛋白,口服氫氯噻嗪,、安體舒通等治療,腹水消失,癥狀減輕出院,。1月后上癥復(fù)作,轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。曾服小柴胡湯,、胃苓湯,、枳術(shù)散等,同時(shí)間斷抽取腹水,輸注白蛋白,口服利尿藥,癥狀反復(fù)發(fā)作,。1月前因飲食不節(jié),情志不舒,癥狀加劇,經(jīng)多方求治無(wú)效來(lái)診。 診見:腹脹如鼓,青筋顯露,雙下肢可見凹性水腫,尿少色黃,大便燥結(jié),形寒肢冷,舌紫暗,苔厚膩水滑,脈沉細(xì)澀,。慢性病容,心肺未見異常,肝未觸及,肝區(qū)叩擊痛,腹壁靜脈曲張,脾大至臍,質(zhì)軟無(wú)結(jié)節(jié),移動(dòng)性濁音存在,腹圍10cm,雙膝關(guān)節(jié)以下高度可凹性水腫,。B超檢查示:肝臟大小正常,表面粗糙,肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)增粗,門靜 脈內(nèi)徑1.4cm,脾大,大量腹水。肝功能檢査:谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U,白蛋白2gL,總蛋白56g/L,。乙肝兩對(duì)半: HBsAg(+), HBeab(+), HBcAb (+),。腎功能、電解質(zhì),、血尿便常規(guī)、心電圖,、Ⅹ線胸片均正常,。胃鏡檢查示:食道靜脈曲張(中度)。 西醫(yī)診斷:肝炎后肝硬化,。 中醫(yī)診斷:臌脹,證屬肝郁脾虛,腎陽(yáng)衰微,水濕內(nèi)聚,。治以溫腎健脾,疏肝活血,利水消腫。 處方:麻黃,、生姜,、附子各15g,石膏、炙甘草,、白芥子,、牽牛子、柴胡,、赤芍,、鱉甲、檳榔各10g,白術(shù),、澤蘭,、桃仁、大腹皮各30g,車前子20g,大棗6枚,。 每天1劑,水煎服,。服3劑后大便通瀉4次,小便暢利,微汗出。服7劑后腹脹明顯減輕,下肢水腫消退,腹圍縮小至98cm,。堅(jiān)持服藥1月余,腹水消失,下肢水腫亦消退,腹圍縮至80cm,。B超復(fù)查腹水消失。建議患者行食道靜脈硬化或套扎治療,因患者自身原因未予治療,。以上方改湯為散,每服6g,每天3次,隨訪2年未發(fā),。后患者于2003年秋收勞累,進(jìn)食堅(jiān)硬食物導(dǎo)致上消化道大出血,未及搶救而死亡。[曹生有,越婢湯加味治療肝硬化,、新中醫(yī), 09,41(1):129-131 12.甲狀腺功能減退癥(水腫) 阮某,女,52歲,2002年3月5日初診,。 主訴:疲乏,、畏寒、無(wú)汗,、周身漸進(jìn)性水腫近1年,。患者1年前因情志不調(diào)而出現(xiàn)神疲乏力,、納差,、少言懶動(dòng),在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院曾以感冒經(jīng)治療1月余無(wú)效,且全身發(fā)緊,水腫后經(jīng)檢查甲狀腺功能:血清促甲狀腺素(TSH)wA:T47mol/L;T3O.8mol/L。診為甲狀腺功能減退癥,。曾以甲狀腺素片,中藥金匱腎氣湯,、羌活勝濕湯、陽(yáng)和湯加減等治療半年余,癥狀無(wú)明顯改善而來(lái)診,。 診見:周身呈非可凹性水腫,畏寒無(wú)汗,手足不溫,乏力懶言便秘,、納差、皮膚干燥粗糙,舌淡青胖,邊有齒痕,脈沉遲,。心電圖,、血尿便常規(guī)均正常,B超檢查示:肝、膽,、脾,、雙腎、輸尿管均無(wú)異常,。 西醫(yī)診斷:甲狀腺功能減退癥;黏液性水腫,。 中醫(yī)診斷:水腫,證屬脾腎陽(yáng)虛,水濕內(nèi)停。治以溫腎健脾,逐水利濕 處方:麻黃,、石膏各20g,生姜,、附子、桂枝各15g,白術(shù),、澤蘭,、桃仁各30g,車前子18g,白芥子10g,細(xì)辛9g,通草6g,大棗12枚。 每天1劑,水煎服,。西藥維持服甲狀腺素片,。服7劑后,周身汗出,大便通暢,小便清利,畏寒水腫有所減輕。連服60余劑,諸癥消失,仍維持服甲狀腺素片,。復(fù)查:T班H9UL,T4123 nmOl/L,T31.8nmo/L,。隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)。[曹生有.越婢湯治療特發(fā)性水腫81例.新中醫(yī),2005,37(4):76-77] 【臨證提要】越婢湯加減以宣肺利水,對(duì)急性腎炎有較好療效,。臨床可加連翹,、益母草、生姜皮,、茯苓加強(qiáng)清熱利水消腫之功,。若扁桃體腫大疼痛者可加射干,、土牛膝;咳嗽可加杏仁、前胡;小便少者加車前子,、牛膝,。 |
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來(lái)自： jr780425 > 《經(jīng)方解讀》
