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肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,，全球肺癌新發(fā)病例約為209萬(wàn)例，死亡約176萬(wàn)例,，分別占惡性腫瘤新發(fā)病例及死亡病例的11.6%和18.4%,，居惡性腫瘤第一位。肺癌的早期形態(tài)大多表現(xiàn)為無(wú)癥狀的肺部結(jié)節(jié),。 近年來(lái),，隨著影像診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床對(duì)肺部惡性結(jié)節(jié)的認(rèn)知更廣,，但針對(duì)肺部良性結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)普遍不足,，那么肺部良性結(jié)節(jié)的影像特點(diǎn)都有哪些呢？ 肺部良性結(jié)節(jié)分類主要分為孤立性實(shí)性結(jié)節(jié),、孤立性非實(shí)性結(jié)節(jié),、多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)和多發(fā)非實(shí)性結(jié)節(jié)，其中實(shí)性結(jié)節(jié)臨床中較為常見(jiàn),，可能的原因很多,，持續(xù)存在的亞實(shí)性良性結(jié)節(jié)會(huì)在影像中出現(xiàn)暈征、磨玻璃樣,、混合密度磨玻璃樣改變等需與肺癌鑒別的表現(xiàn),。 ■ 孤立性良性實(shí)性結(jié)節(jié) · 良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤（體檢中經(jīng)常遇到）、肺動(dòng)脈畸形,； · 感染性疾?。?/strong>肉芽腫（肺結(jié)核，炎性假瘤）,、球形肺炎,、膿腫、膿毒栓子,； · 非感染性疾?。?/strong>淀粉樣變形、胸膜下淋巴結(jié),、類風(fēng)濕結(jié)節(jié),、肉芽腫性血管炎、局灶性瘢痕,、肺梗塞,； · 先天性疾病：肺隔離癥,、支氣管囊腫,、支氣管閉鎖伴粘液嵌塞。 ■ 持續(xù)存在的亞實(shí)性良性結(jié)節(jié) · 機(jī)化性肺炎,； · 局灶性間質(zhì)纖維化,； · 子宮內(nèi)膜異位,。 史景云教授強(qiáng)調(diào)，針對(duì)不同種類的肺部良性結(jié)節(jié),，其影像學(xué)表現(xiàn)各不相同,，其中可能會(huì)與惡性結(jié)節(jié)或其他疾病相似，需要借助更多影像學(xué)檢查并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步診斷,。 錯(cuò)構(gòu)瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤作為臨床尤其是體檢過(guò)程中的常見(jiàn)的良性肺結(jié)節(jié),，其典型影像表現(xiàn)為中心部位脂肪及鈣化。但在實(shí)際臨床中,，并非所有的錯(cuò)構(gòu)瘤都具有典型結(jié)構(gòu),，軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤在臨床影像中也較為常見(jiàn)，軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤需要和小細(xì)胞肺癌進(jìn)行鑒別,。 錯(cuò)構(gòu)瘤形態(tài)多樣,，可以有分葉，但很少出現(xiàn)毛刺,，CT值顯示軟組織密度,，針對(duì)較大的錯(cuò)構(gòu)瘤，內(nèi)部可能出現(xiàn)鈣化的形態(tài),，此時(shí)需要與肺細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別,。  圖1 軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤 需要注意的是,，并非所有的良性肺結(jié)節(jié)都不會(huì)生長(zhǎng),，錯(cuò)構(gòu)瘤會(huì)緩慢地生長(zhǎng),。  圖2 錯(cuò)構(gòu)瘤五年生長(zhǎng)對(duì)比圖 動(dòng)靜脈畸形 肺動(dòng)靜脈畸形經(jīng)過(guò)通過(guò)影像技術(shù)進(jìn)行增強(qiáng)處理后診斷明確。  圖3 肺動(dòng)脈畸形 肺細(xì)胞瘤 通常情況下,，肺細(xì)胞瘤需與錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行鑒別診斷,，在進(jìn)行最大密度投影處理后，CT可見(jiàn)肺細(xì)胞瘤對(duì)周圍血管有推移作用,。經(jīng)過(guò)影像后處理，可以通過(guò)進(jìn)一步判斷肺結(jié)節(jié)與附近病變和周圍血管的關(guān)系進(jìn)行診斷,。   圖4-5 CT及處理后圖像對(duì)比,，可明確血管推移,，進(jìn)行診斷  圖6 三維圖像重建圖像,，此類情況需與肺內(nèi)肉瘤和小細(xì)胞肺癌進(jìn)行鑒別，囑患者保持每3個(gè)月隨訪一次 臨床工作中肺細(xì)胞瘤可能出現(xiàn)周圍出血的情況,，與錯(cuò)構(gòu)瘤從影像表現(xiàn)上很難鑒別,，伴有肺泡出血的肺細(xì)胞瘤會(huì)周圍會(huì)有暈征。  圖7 肺細(xì)胞瘤伴周圍肺泡出血CT表現(xiàn) 肺內(nèi)淋巴結(jié) 肺內(nèi)淋巴結(jié)在體檢中也較為常見(jiàn),，肺內(nèi)淋巴結(jié)的影像特點(diǎn)主要以下特點(diǎn)：貼近胸膜,；位于肺小葉的不同部位，其形態(tài)多變,，三角形,、圓形、扁圓形,、梭形,、五角形等都是常見(jiàn)的肺內(nèi)淋巴結(jié)形狀,。 肺內(nèi)淋巴結(jié)通常需要與肺腺癌進(jìn)行鑒別診斷,，腺癌結(jié)節(jié)通常中心位于肺內(nèi)，這一特點(diǎn)能夠與肺內(nèi)淋巴結(jié)貼近胸膜的特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)分,。  圖7 肺內(nèi)淋巴結(jié)鑒別診斷 結(jié)核球 結(jié)核球影像增強(qiáng)后內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)壞死,，糖尿病患者的結(jié)核球會(huì)出現(xiàn)空洞情況。需要注意的是,，結(jié)核球可能處于不同時(shí)期,、位于不同部位，所以會(huì)有不同形態(tài),，例如出現(xiàn)毛刺,、胸膜牽拉征的表現(xiàn)，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室診斷注意與肺癌進(jìn)行鑒別,。  圖8 結(jié)核球 肺結(jié)核 肺結(jié)核征象同樣多變 ,，常見(jiàn)為周圍衛(wèi)星灶及磨玻璃樣改變，易被誤診為其他感染性疾病,，需要實(shí)驗(yàn)室檢查支持如T-SPOT等進(jìn)行診斷,。  圖8 肺結(jié)核表影像學(xué)表現(xiàn) 結(jié)核空洞通常周圍為薄壁空洞、壁均勻,、細(xì)支氣管受累,、肺野內(nèi)出現(xiàn)樹芽征,。  圖9 左下肺結(jié)核空洞表現(xiàn) 肺膿腫 增強(qiáng)后可見(jiàn)液化壞死區(qū),，一定要進(jìn)行多方面的圖像處理,，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,，進(jìn)行綜合診斷。 圖10 肺膿腫 機(jī)化性肺炎 機(jī)化性肺炎臨床多持續(xù)存在,，影像學(xué)表現(xiàn)為有分葉,，并出現(xiàn)胸膜凹陷的情況。值得注意的是,，機(jī)化性肺炎和真菌感染形成的肉芽腫在進(jìn)行PEC-CT時(shí)攝取值同樣增高,，容易造成誤診,。機(jī)化性肺炎通常與胸膜有牽連，胸膜出現(xiàn)收縮,，但并非牽拉,，為局限性的胸膜凹陷。 厚壁空洞，增強(qiáng)后厚薄不一,，小葉間隔，容易誤診為肺癌,。 圖11 出現(xiàn)厚壁空洞的機(jī)化性肺炎表現(xiàn) 對(duì)于存疑的診斷，一定要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,，可進(jìn)行穿刺檢查進(jìn)行進(jìn)一步確診。 球形肺不張 大量胸腔積液吸收后易出現(xiàn)出現(xiàn)球形肺不張,。肺內(nèi)結(jié)節(jié)有實(shí)性密度增高表現(xiàn),，并帶有“尾巴”。 圖12 球形肺不張 真菌 真菌不同時(shí)期表現(xiàn)不同,，有暈征 、支氣管充氣征,、新月征,、胸膜牽拉等可能表現(xiàn)。 隱球菌作為常見(jiàn)的真菌感染,，易誤診為肺癌,，影像表現(xiàn)為胸膜下帶有暈征的小結(jié)節(jié),，三維重建后呈球形，單個(gè)結(jié)節(jié)診斷較為困難,。隱球菌出現(xiàn)空洞時(shí)，空洞位于中央,，可存在分隔,，診斷時(shí)需要參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 圖13 隱球菌 隱球菌感染范圍擴(kuò)大形成實(shí)變后,，治療前后影像表現(xiàn)會(huì)有明顯變化,。 圖14 隱球菌實(shí)變治療前后對(duì)比 結(jié)核厚壁空洞 圖15 結(jié)核厚壁空洞，結(jié)核處于活動(dòng)期的典型表現(xiàn),，可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查 炎癥及炎癥吸收 圖16 炎癥吸收 炎癥表現(xiàn)為典型磨玻璃樣變,，經(jīng)過(guò)治療會(huì)吸收,，此類情況容易被誤診為肺癌,，出現(xiàn)這一類情況時(shí)一定要囑患者進(jìn)行隨訪。 在分析了上述臨床常見(jiàn)的相關(guān)影像學(xué)診斷要點(diǎn)后,，史景云教授總結(jié)了肺部良性結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)：
報(bào)道專家：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院放射科主任史景云教授 注：文章內(nèi)容為轉(zhuǎn)載,，如侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除 |
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