P波是竇性心律的判斷指標(biāo),，代表心臟的主導(dǎo)節(jié)律是竇房結(jié)發(fā)起，而當(dāng)心電圖上找尋不到P波時,，應(yīng)如何考慮,？

P波消失，主要分為以下兩種情況：

①真正消失,；

②藏匿于其他波中,。

竇房結(jié)無活動即竇性停搏,，是指竇房結(jié)不能發(fā)放沖動導(dǎo)致一段時間內(nèi)不產(chǎn)生沖動，心房無除極和心室無搏動,。

心電圖示在一段較正常PP間期顯著延長的時間內(nèi)不見P波,，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長P-P間期互不相等,，又不是基本竇性心律周期的整數(shù)倍數(shù),，長間歇后可出現(xiàn)結(jié)性或室性逸搏，如竇性停搏時間過長,，可出現(xiàn)交界性或室性自主性心律,。

竇性停搏（在6s的節(jié)律條圖上僅見到一個P波），頻率25次/分,。

竇房阻滯不同于竇性停搏，其是指竇房結(jié)周圍病變,，導(dǎo)致竇房結(jié)發(fā)出的沖動傳導(dǎo)至心房發(fā)生延遲或阻滯,，引起心房和心室停搏。竇房阻滯按其阻滯程度可分一度,、二度和三度,。

一度和三度竇房阻滯在心電圖上無法表現(xiàn)，只有二度竇房阻滯才能在心電圖上表現(xiàn)出來,。心電圖表現(xiàn)為P波之間出現(xiàn)長間歇,，是基本PP間期的倍數(shù)。竇性停搏則沒有這樣的倍數(shù)關(guān)系,，可據(jù)此進(jìn)行鑒別診斷。

1）二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

PP間期逐漸縮短,，表現(xiàn)為心率逐漸加快,，直至出現(xiàn)一個長的間歇，無P波出現(xiàn),，長PP時間＜2倍間歇之前的PP間期,。

二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖

2）二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯

PP間期恒定,，直至出現(xiàn)一個長的間歇，長PP時間＝2倍間歇之前的PP間期,。

二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖

高鉀血癥時，心房肌麻痹,，對竇房結(jié)發(fā)出的激動發(fā)生應(yīng)激,，導(dǎo)致P波消失；心室激動途徑：竇性沖動→結(jié)間束→房室交界區(qū)→心室

P波消失,，QRS波畸形,，RR間期規(guī)整，T波高尖,，QT間期延長,。

心臟激動順序異常時,，P＇波由其它部位逆?zhèn)骷有姆慨a(chǎn)生,，使

P＇波倒置或重疊于QRS波/ST段/T波之上。

異位節(jié)律的起源部位及其激動心房、心室的先后順序：

1）心房下部（先激動心房）：可見與竇性P波不同的P＇位于QRS波之前,；

2）房室交界區(qū)（心房心室同時激動）：P＇波可以位于QRS波的前,、中、后,；

P＇波在II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置,，P＇R＜0.12s,，提示為交界性起源。

3）心室（先激動心室）：P＇波位于QRS波之后,。

室性心律1：1逆?zhèn)餍姆啃纬蒔＇波

1）房室交界區(qū)心律

心律齊，心率33次/分,，無P波可見,，很有可能因心房、心室同時激動使P波隱匿于QRS波中

2）AVRT

P＇波重疊于T波之上,，使之呈尖角狀

1、有時P＇波只見于一個導(dǎo)聯(lián),，所以在查看心電圖時應(yīng)仔細(xì)觀察每一個導(dǎo)聯(lián),，必要時可將某一導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行長條記錄,，并仔細(xì)觀察。

在V5導(dǎo)聯(lián)可見一個逆行P波引發(fā)順向AVRT,，在II導(dǎo)聯(lián)可見逆行P波,。

2、心率減慢,，P＇波出現(xiàn)

心率較快時,，P＇波與QRS/T波重疊，常不易觀察,，當(dāng)心率減慢時,，P＇波與T波分離，便可觀察到,。

紅色箭頭示隨著運(yùn)動停止后心率逐漸下降,，P＇波從QRS波后部逐漸顯現(xiàn)出來。

3,、特別關(guān)注T波形態(tài)

通過與正常T波對比,，可發(fā)現(xiàn)隱蔽的P＇波。

1）特定導(dǎo)聯(lián)：常選用II,、V1長導(dǎo)聯(lián)描記,；

2）特殊記錄：Lewis導(dǎo)聯(lián)、食管導(dǎo)聯(lián),；

3）多導(dǎo)對照：有時P＇僅在某一個導(dǎo)聯(lián)顯示清楚,；

4）前后對比：對比發(fā)作前后QRS波有無切跡或“結(jié)節(jié)”、ST段有無突起,、T波形狀,、振幅有無改變；

5）不同心率：心率改變可使P波逐漸出現(xiàn),。

END