|
實(shí)驗(yàn)診斷-血栓與止血檢測(cè) 第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)監(jiān)測(cè)第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測(cè)第八節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用血管壁、血小板,、凝血因子,、抗凝系統(tǒng)和纖溶活性檢測(cè)的篩檢試驗(yàn)以及篩檢試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用；DIC的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)以及肝素（uFH,、LMWH）,、口服抗凝劑（華法林）的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo),。vWF∶Ag、PAgT,、P-選擇素,、FⅧ∶C、FⅨ∶C,、Fg,、AT∶A、3P試驗(yàn),、FDP和D-D定量測(cè)定等的檢測(cè)原理和臨床意義,；一期和二期止血缺陷的實(shí)驗(yàn)診斷程序以及ITP、血友病,、肝病出血和血栓前狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)診斷方法 ,。TM∶Ag、TxB2,、sFMC,、PC和PS測(cè)定，MAIPA測(cè)定,，t-PA和PAI-1測(cè)定,，TAT和PAP測(cè)定等的檢測(cè)原理和臨床意義；易栓癥和動(dòng)靜脈血栓的實(shí)驗(yàn)檢測(cè),；血栓彈力圖的檢測(cè)原理和臨床意義,。? 將皮膚刺破后,，讓血液自然流出到血流自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間（BT）,。? WHO推薦用模板法或出血時(shí)間測(cè)定器法? BT延長(zhǎng)見于：血小板明顯減少；血小板功能異常,；嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子,；血管異常。通過(guò)給手臂局部加壓（標(biāo)準(zhǔn)壓力）使靜脈血流受阻,，給予毛細(xì)血管壁額外負(fù)荷,，檢查一定范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)目來(lái)估計(jì)血管壁的通透性和脆性。減低見于血管性血友?。╲WD），是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一,。vWF：Ag,、vWF：A和FⅧ:C均正常，基本可以排除血友病A和vWDvWF：Ag、vWF：A和FⅧ:C三項(xiàng)中有一項(xiàng)降低,，則應(yīng)計(jì)算：vWF：A/vWF：Ag比值和FⅧ：C/vWF：Ag比值是血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝指標(biāo)之一4.血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測(cè)定是血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝指標(biāo)之一TM：Ag水平增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用增強(qiáng),，見于血栓性疾病? 減低（＜40%）：見于特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,、血小板增多癥,、血小板無(wú)力癥、紅細(xì)胞增多癥,、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥,、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等,。（一）單克隆抗體血小板抗原固定試驗(yàn)（MAIPA）? 作為免疫學(xué)診斷及鑒別診斷的依據(jù)? PAgT增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病? PAgT減低見于血小板無(wú)力癥,、尿毒癥、肝硬化,、骨髓增生性疾病,、原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病,、服用抗血小板藥,、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等 血小板膜上的磷脂酰絲氨酸為FⅩa、FⅤa,、Ca2+結(jié)合形成凝血酶原酶提供催化表面,，后者使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福瑥亩寡獫{發(fā)生凝固,。 TXB2是花生四烯酸代謝的較TXA2更穩(wěn)定的產(chǎn)物之一,，有促血管收縮和促血小板聚集的作用。TXA2與PGI2具有平衡作用,。（一）活化的部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）? APTT延長(zhǎng) 見于多種因子缺乏，以及抗凝物質(zhì)增多? APTT是監(jiān)測(cè)普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)的常用試驗(yàn) 本試驗(yàn)是反映由因子Ⅻ被負(fù)電荷表面（玻璃等）激活到纖維蛋白形成,，即反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血過(guò)程,。 CT延長(zhǎng)見于：因子Ⅷ、Ⅸ,、Ⅺ明顯減少,，即依次分別為血友病A、B和因子Ⅺ缺乏癥,；凝血酶原,、因子V、X等重度減少,，如嚴(yán)重的肝損傷等,；纖維蛋白原嚴(yán)重減少,，如纖維蛋白（原）減少癥、DIC等,；應(yīng)用肝素,、口服抗凝藥時(shí)；纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時(shí),；循環(huán)抗凝物質(zhì)增加,，如肝素和類肝素物質(zhì)增多等；DIC,，尤其在失代償期或顯性DIC時(shí)CT延長(zhǎng),。（三）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT） PTR及INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)? 血漿凝血因子Ⅷ,、Ⅸ,、Ⅺ、Ⅻ促凝活性測(cè)定? 血漿因子Ⅱ,、Ⅴ,、Ⅶ、Ⅹ促凝活性測(cè)定第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測(cè)1.血漿凝血酶時(shí)間 測(cè)定在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液,，到開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。2.血漿凝血酶時(shí)間甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)或血漿游離肝素時(shí)間 在TT延長(zhǎng)的受檢血漿中加入少量甲苯胺藍(lán),，再測(cè)定TT,。若延長(zhǎng)的TT恢復(fù)至正常或明顯縮短,，則表示受檢血漿中有類肝素物質(zhì)存在或肝素增多,；若不縮短，則表示受檢血漿中存在其他抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原,。3.APTT交叉試驗(yàn) 延長(zhǎng)的APTT,，若能被1/2量的正常新鮮血漿所糾正，表示受檢血漿中可能缺乏凝血因子,；若不能糾正則表示受檢血漿中可能存在抗凝物質(zhì),。4.血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測(cè)定2.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定4.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）5.血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測(cè)定第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測(cè)1.全血黏度測(cè)定 全血黏度主要影響因素包括血細(xì)胞比容,、紅細(xì)胞聚集性和變形性,、血漿黏度等。低切變率下的全血黏度反映紅細(xì)胞聚集性，高切變率下的全血黏度反映紅細(xì)胞變形性,。? 全血黏度增高：見于冠心病,、心肌梗死、腦血管疾病,、靜脈血栓形成,、糖尿病、高脂血癥,、惡性腫瘤,、肺源性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥,、多發(fā)性骨髓瘤,、原發(fā)性巨球蛋白血癥、休克,、燒傷等,。? 全血黏度減低：見于貧血、嚴(yán)重失血和重度纖維蛋白原等凝血因子缺乏癥,。2.血漿黏度測(cè)定 血漿黏度的影響因素包括纖維蛋白（原）、血清球蛋白,、血清清蛋白,、脂類、血糖等,。3.全血還原黏度測(cè)定 其升高和降低的變化主要反映紅細(xì)胞自身流變特性對(duì)血液黏度的影響,。4.血沉方程K值 通過(guò)計(jì)算公式，將血沉轉(zhuǎn)化為不依賴于血細(xì)胞比容的指標(biāo),，它可以更準(zhǔn)確地反映紅細(xì)胞聚集性變化,。血栓彈力圖（thrombelastograph,TEG）系采用物理和化學(xué)的方法檢測(cè)血液凝固狀態(tài)。37°C條件下,，抗凝全血在圓柱型的檢測(cè)杯中,，以4°45’角（頻率0.1 Hz），來(lái)回?cái)[動(dòng),。接觸血液的懸垂絲穿過(guò)杯蓋聯(lián)接扭力傳感器,。血樣呈液體狀態(tài)時(shí)，杯子的擺動(dòng)不影響杯蓋,。當(dāng)血凝塊一旦形成,，可將杯和蓋緊密相連，杯子擺動(dòng)所產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力以及改變了的黏彈性傳導(dǎo)至杯蓋和懸垂絲,。血塊逐漸形成,，使信號(hào)的振幅增加直到最大。當(dāng)血凝塊回縮或溶解時(shí)，杯蓋與血凝塊的聯(lián)結(jié)解除,，杯的運(yùn)動(dòng)不再傳遞給懸垂絲,。扭力轉(zhuǎn)換成電子信號(hào)，通過(guò)A/D轉(zhuǎn)換盒從而在電腦上形成TEG圖形,。第八節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用（一）一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用 選用血小板計(jì)數(shù)（PLT）和出血時(shí)間（BT）作為篩檢試驗(yàn)，根據(jù)篩檢試驗(yàn)的結(jié)果,，大致有以下四種情況：（二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用選用APTT和PT作為篩檢試驗(yàn),，大致有以下四種情況：（三）纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用可選用FDPs和D-D作為篩檢試驗(yàn),，大致有以下四種情況：二,、出血性疾病項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用? 血小板量和質(zhì)異常項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用? 遺傳性凝血因子缺陷項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用? 獲得性凝血障礙項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用三、診斷血栓病項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用? 篩選試驗(yàn)：APTT,、PT,；Fg；PAgT,；血液黏度測(cè)定,。? 常用試驗(yàn) vWF：Ag；β-TG,；sFMC,；AT：A；FDPs和D-D,。? 特殊試驗(yàn) TM和（或）ET-1,；P-選擇素和/或TXB2；凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）FPA,；TAT,；TF；PAP,。 包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷,、凝血因子缺陷、纖溶因子缺陷以及代謝障礙等疾病,。常見易栓癥可應(yīng)用蛋白C及抗凝血酶的相關(guān)檢測(cè)聯(lián)合基因分析確定其病因,。四,、DIC項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用 存在易誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病如各種嚴(yán)重感染、惡性腫瘤,、病理產(chǎn)科,、大型手術(shù)、廣泛創(chuàng)傷,、嚴(yán)重肝病等,。臨床上有多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克,，廣泛性皮膚,、黏膜栓塞或腦、腎,、肺等臟器功能衰竭,，對(duì)抗凝治療有效。? 顯性（失代償性）DIC的診斷：≥5分,，每天重復(fù)檢測(cè)記分五,、抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用（一）普通肝素和低分子量肝素治療的監(jiān)測(cè)? uFH首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)? 在體外循環(huán)和血液透析中應(yīng)用uFH抗凝時(shí)，需選用ACT? LMWH常規(guī)劑量勿需監(jiān)測(cè),，較大劑量的LMWH,，可選用因子Ⅹa抑制試驗(yàn)（抗因子Ⅹa活性測(cè)定）? 血小板計(jì)數(shù)無(wú)論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察血小板計(jì)數(shù) 可選用纖維蛋白原（Fg）,、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）作為出血監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),。（四）抗血小板藥治療的監(jiān)測(cè) 可選用BT、PLT,、PAgT（五）降纖藥治療的監(jiān)測(cè) 可選用Fg、PLT1.機(jī)體的止血機(jī)制包括血管壁和血小板的作用,；凝血因子和抗凝因子的作用,；纖維蛋白溶解（纖溶）因子和抗纖溶因子的作用等。2.血管在初期止血中起的作用包括血管損傷后的收縮,、血小板的激活,、凝血系統(tǒng)的激活和局部血黏度的提高。其合成或分泌的多種促凝和抗凝物質(zhì)參與了初期止血,。3.血小板的功能主要是黏附,、聚集、釋放,、促凝和血塊收縮等,。其數(shù)量和相關(guān)分子檢測(cè)常用于診斷ITP、判斷止血功能以及監(jiān)測(cè)臨床用藥,。考試無(wú)捷徑,、學(xué)習(xí)有方法
|
