女方36歲,，男方38歲?；楹?年未避孕至今未孕,，月經(jīng)周期規(guī)律,，既往基礎(chǔ)體溫和B超監(jiān)測(cè)未觀察到排卵證據(jù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為持續(xù)性無(wú)排卵,、多囊卵巢綜合征,。外院B超提示雙側(cè)卵巢共>20余枚小卵泡。丈夫精液常規(guī)正常,。子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管大致通暢,。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷服用短效避孕藥3-4年，誘導(dǎo)排卵4個(gè)周期,，其中2個(gè)周期有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,，未孕。

男方精液檢查正常,。

1. 體格檢查：身高175cm,，體重80kg，BMI 26.12,，身材高大,，第二性征發(fā)育正常。面部少許痤瘡,，頸部黑棘皮征（一）,。女方雙合診檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2. 輔助檢查：B超監(jiān)測(cè)見(jiàn)子宮正常大小,，內(nèi)膜厚約0.8cm,，呈A形。兩側(cè)卵巢體積略大,，項(xiàng)鏈征（＋）,，雙側(cè)卵巢0.2cm-0.8cm的空?qǐng)雎雅莨?0余枚。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：FSH 6.2U/L,，LH 7.6U/L,，E2 38.1gp/ml，PRL 17.0ng/ml,，T 0.81ng/ml,，性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）22nmol/L,脫氫表雄酮（DHEA）8.05mmol/L。

原性性不孕癥,、多囊卵巢綜合征

1. 誘導(dǎo)排卵+AIH：患者為原發(fā)不孕,，曾在當(dāng)?shù)卣T導(dǎo)排卵治療4個(gè)周期。因此,，來(lái)本院就診后,，即給予誘導(dǎo)排卵+宮腔內(nèi)人工授精（AIH）治療,。共4個(gè)促排卵周期+IUI。前2個(gè)周期中,，給氯米芬+HMG，第3-4個(gè)周期來(lái)曲唑2.5mg+HMG,。每個(gè)周期均有1-2枚優(yōu)勢(shì)卵泡成熟,，未孕。遂申請(qǐng)IVF治療,。

2. IVF治療：

（1) 第1周期：長(zhǎng)規(guī)長(zhǎng)方案,，周期第3天開(kāi)始口服避孕藥（OC）共21天，第17天開(kāi)始短效GnRH-a 0.05mg/d,，于周期第5天 Gn 150U/d啟動(dòng),，取卵11枚，形成7枚胚胎,，但胚胎質(zhì)量極差,，無(wú)可移植胚胎。

（2）第二周期：周期第3天給Gn37.5U/d皮下注射,。12d后少量陰道出血,，超聲監(jiān)測(cè)示多枚直徑0.5cm的卵泡，內(nèi)膜線樣,；劑量增加至75U/d,，1周后B超仍然無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，陰道出血仍然持續(xù),，劑量增至112.5U/d,，陰道出血仍未結(jié)束，本周期取消,。

（3）第三周期：患者體重減輕12kg,，行第3周期IVF。于周期第3天Gn112.5U啟動(dòng),，9d后B超,，直徑>1.0cm卵泡多枚，Gn減量到每天75U,，促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）0.25mg/d,，至>4枚卵泡直徑達(dá)1.6cm以上時(shí)，GnRH-a 0.2mg皮下注射,，36h后取卵38枚,，獲20余枚優(yōu)質(zhì)胚胎?；颊邿o(wú)OHSS癥狀,，受精后第3天移植1枚I級(jí)胚胎，獲單胎妊娠,，足月分娩一男嬰,。

1. 患者為較長(zhǎng)期的PCOS,，反復(fù)避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期但未獲得自排卵。按照PCOS的治療原則,，行多個(gè)周期誘導(dǎo)排卵,，繼而又配合夫精宮腔內(nèi)人工授精4個(gè)周期，但仍未懷孕,。第1個(gè)常規(guī)刺激周期的IVF,，獲卵多枚，但未獲得可移植胚胎,，原因不明,。

第2周期試行低劑量Gn遞增方案誘導(dǎo)排卵，在遞增劑量的過(guò)程中,，卵泡沒(méi)有被募集,，發(fā)生子宮內(nèi)膜突破性出血，淋漓不凈持續(xù)十幾天,，被迫取消周期,。分析原因，考慮因患者身材高大,，體重達(dá)80kg,，BMI也提示達(dá)到肥胖指標(biāo)，卵巢的反應(yīng)有所下降,，啟動(dòng)劑量37.5U,，顯然不足，以致于子宮內(nèi)膜無(wú)法得到卵泡生長(zhǎng)分泌的雌激素支持而發(fā)生出血,。

體重減輕后,，患者的胰島素抵抗和高游離雄激素環(huán)境得到改善，卵巢的反應(yīng)性增加,，在Gn112.5U/d的啟動(dòng)劑量下,，獲得多枚卵泡生長(zhǎng)。最終,，獲得38枚卵母細(xì)胞和20余枚優(yōu)質(zhì)胚胎,。

從該案例可以得到提示，體重減輕導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝環(huán)境的改善,，可能明顯提高卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量,。因此，應(yīng)提倡在改善生活方式和糾治內(nèi)分泌代謝異常以后,，再進(jìn)行ART治療,，可以明顯改善結(jié)局。推測(cè)患者在之前的多次誘導(dǎo)排卵和IUI治療失敗，也可能因?yàn)闆](méi)有優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞來(lái)獲得體內(nèi)妊娠,。

2. 關(guān)于誘導(dǎo)排卵中Gn啟動(dòng)劑量的設(shè)計(jì)是非常關(guān)鍵的,，它決定了體內(nèi)卵泡募集窗的寬度，即獲得的卵泡數(shù)目,。一般來(lái)說(shuō),，醫(yī)生較重視以BMI的依據(jù)來(lái)決定啟動(dòng)劑量,，特別是在沒(méi)有見(jiàn)到患者本人的時(shí)候,。但是對(duì)于體重的正確估算，也是非常重要的,。有的患者并沒(méi)有肥胖,，BMI正常范圍，但是身材高大,，體重較常人重,，因此常常啟動(dòng)劑量不足，造成卵泡直徑參差不齊,，或無(wú)法到體內(nèi)Gn閾值水平,，造成卵巢的低反應(yīng)，因募集卵泡失敗而取消周期,。

3. 該患者的Gn啟動(dòng)劑量雖然有所控制,，但仍然有多個(gè)卵泡發(fā)育，獲得多個(gè)卵母細(xì)胞,。理論上該患者應(yīng)在本周期全部胚胎冷凍,，而放棄移植 。但是在患者的堅(jiān)持下,，仍然移植了1枚胚胎,。雖然可能由于拮抗劑的作用本例未發(fā)現(xiàn)重度OHSS，但是應(yīng)重視其風(fēng)險(xiǎn),。