陳采霞   胡成歡   翻譯   馬新華   校對(duì)

摘要

      自發(fā)性腦內(nèi)出血是一種破壞性疾病,，占所有類型中風(fēng)的10%至15%,；然而,，它與不成比例的高死亡率和殘疾率有關(guān)。盡管目前人們?cè)谶@些患者的急性期管理方面取得了重大進(jìn)展,，但理想的手術(shù)管理仍未確定,。外科血腫引流在理論上有很多好處，如預(yù)防腫塊效應(yīng)和腦疝,，降低顱內(nèi)壓,，減少血性腦脊液的興奮性毒性和神經(jīng)毒性。目前已存在幾種手術(shù)技術(shù),，如開顱手術(shù),、減壓性顱骨切除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)窺鏡,、微創(chuàng)導(dǎo)管疏通術(shù)后溶栓,。對(duì)于自發(fā)性腦出血，開顱手術(shù)是研究最多的方法,，第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可以追溯到20世紀(jì)60年代初,。從那時(shí)起，已有大量的研究發(fā)表,，其中包括兩個(gè)大型的,、設(shè)計(jì)良好的、論證充分的,、多中心的,、多國的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。這些研究,，即國際腦內(nèi)出血外科試驗(yàn)（STICH）和STICH II,，提示在自發(fā)性腦膜上出血患者中，早期手術(shù)去除腦膜內(nèi)血腫與最佳醫(yī)療護(hù)理加必要時(shí)延遲手術(shù)相比,，沒有臨床益處,。然而，STICH試驗(yàn)的結(jié)果可能并不具有普遍性,，因?yàn)榛颊邚尼t(yī)療護(hù)理到手術(shù)組的交叉率很高,。如果沒有這些高的交叉率，保守治療的不利結(jié)果和死亡的比率會(huì)更高,。此外,，昏迷的病人和有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的病人沒有包括在內(nèi),。在這些情況下，手術(shù)可能是救命的,，這使得這些病人無法被納入此類試驗(yàn)中,。本文回顧了手術(shù)去除血腫的臨床證據(jù)，以及其在降低死亡率和改善自發(fā)性腦內(nèi)出血后的長期功能結(jié)局方面的作用,。

關(guān)鍵詞:卒中,，腦出血，高血壓腦出血,，神經(jīng)外科手術(shù),，STICH, MISTIE, Glasgow結(jié)局量表

引文

      自發(fā)性腦出血(ICH)，即非外傷性出血進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)和或腦室是一種死亡率很高的嚴(yán)重卒中類型,。全身性動(dòng)脈高血壓和腦淀粉樣血管病是自發(fā)性腦出血兩種主要的危險(xiǎn)因素,。

      而我們對(duì)這嚴(yán)重的神經(jīng)學(xué)疾病的理解在過去幾年里得到了發(fā)展,，目前暫時(shí)沒有特殊的治療方法顯示可以改善患者的臨床結(jié)局,。針對(duì)血腫擴(kuò)張的治療，比如大幅度降低血壓（目標(biāo)收縮壓(SBP) < 140mmhg）,，氨甲環(huán)酸和重組活化因子VII的使用均未顯示出對(duì)功能性結(jié)局的改善,。

      直觀上，血腫清除術(shù)可能有治療的潛力,，主要是基于預(yù)防或糾正血腫及其血性腦脊液進(jìn)入周圍健康的大腦實(shí)質(zhì)所致的急性效應(yīng)的理論優(yōu)勢(shì),。然而，因?yàn)樽园l(fā)性腦出血的最常見部位是大腦深部組織,，如基底神經(jīng)節(jié)和丘腦等結(jié)構(gòu),，手術(shù)過程中必須穿過較深的腦組織，可能會(huì)對(duì)健康的大腦組織造成醫(yī)源性損害,。此外,，神經(jīng)外科手術(shù)并非絕對(duì)沒有風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)。手術(shù)后的并發(fā)癥(如出血和感染)在這種臨床情況下也非常常見,，并且存在很高的發(fā)病率和死亡率,。

      目前有幾種關(guān)于監(jiān)測(cè)策略、清除血凝塊和解除腫塊占位效應(yīng)的手術(shù)和侵入性療法,。對(duì)于自發(fā)性腦出血,，開顱手術(shù)是研究最多的方法，但其他手術(shù)方法,，如去骨瓣減壓聯(lián)合或不聯(lián)合血腫引流,，

      圖像引導(dǎo)立體定向內(nèi)鏡抽吸，微創(chuàng)導(dǎo)管溶栓后抽吸,，也被嘗試過,。這些手術(shù)技術(shù)與最佳醫(yī)療管理相比，并不能改善臨床結(jié)局。

      然而,，大的腦葉出血或血腫位于中后顱窩可能導(dǎo)致危及生命的大腦或者腦干疝氣形成,，這可能需要挽救生命緊急手術(shù)清除血腫。在這樣的臨床場(chǎng)景中,，最好的醫(yī)療管理可能無法代替手術(shù)治療,，這導(dǎo)致了這些患者未被納入隨機(jī)臨床試驗(yàn)。本綜述對(duì)現(xiàn)有的有關(guān)ICH 外科手術(shù)治療以及其降低死亡率和改善長期功能預(yù)后的可能性的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié),。

檢索策略

      在PubMed上搜索從最初開始使用“自發(fā)性腦出血”這一術(shù)語就發(fā)表的文章“自發(fā)性腦出血”[Mesh] AND“外科手術(shù)“[Mesh],，共檢索到261篇文章。此外,我們?cè)敿?xì)審查了關(guān)于ICH醫(yī)療管理的最新指南的參考文獻(xiàn)清單,。作者的數(shù)據(jù)庫也搜索了其他文章,。

腦損傷的機(jī)制和腦出血后超急性期的處理

      造成顱內(nèi)血腫及其周圍組織損傷的機(jī)制具有多重性和復(fù)雜性，其中包括血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的主效應(yīng)和血紅蛋白分解及其產(chǎn)物的次級(jí)效應(yīng),。最初,，有急性腦出血進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的直接影響造成腦組織內(nèi)紊亂和占位效應(yīng)。這些原發(fā)性腦損傷之后,，大約三分之二的病人的腦出血會(huì)停止,。然而，剩下的三分之一的病人,，其血腫在前24小時(shí)繼續(xù)擴(kuò)張,，這導(dǎo)致占位效應(yīng)的加重，中線偏移,，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損傷,，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。

      腦出血的超急性處理的重點(diǎn)是保護(hù)患者氣道,、維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定,，其次是防止血腫擴(kuò)張。一些試圖減少血腫擴(kuò)張的治療方法已經(jīng)被研究,，如早期激進(jìn)性降壓,，氨甲環(huán)酸和重組活化因子VII的使用。重組活化因子VII的使用可以減少血腫擴(kuò)張,，但并沒有減少死亡率或改善患者功能結(jié)局,。同樣的,氨甲環(huán)酸的早期使用與血腫擴(kuò)張顯著減少具有相關(guān)性，但并不能改善患者90天功能結(jié)局,。急性期激進(jìn)性降壓對(duì)于減少血腫擴(kuò)張的作用不大,。然而,一個(gè)預(yù)先計(jì)劃的從兩個(gè)最大的降血壓試驗(yàn)INTERACT2和ATACH-II試驗(yàn)中進(jìn)行的患者個(gè)體數(shù)據(jù)匯總分析，表明在前24小時(shí)維持收縮期血壓在120-130mmHg左右是安全的,，并且可能與改善功能結(jié)局有相關(guān)性,。

      血腫的體積和位置是影響血腫本身預(yù)后的兩個(gè)主要因素,。血腫大于30ml與不良結(jié)局在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有相關(guān)性。結(jié)合血腫體積大于60ml且GCS低于8對(duì)于30天死亡率的預(yù)測(cè)率大于90%,。急性腦出血體積大于150毫升通常會(huì)導(dǎo)致死亡,，因?yàn)榧眲≡黾拥娘B內(nèi)壓導(dǎo)致了腦灌注壓低于臨界水平。

      發(fā)生在后顱窩(特別是小腦)的腦出血,，無論血腫體積如何,，都有可能危及生命。因?yàn)樾∧X幕下空間比幕上區(qū)更小,。小腦幕下出血可引起急性第四腦室受壓所致腦積水,，也可導(dǎo)致腦干直接疝出。因此,后顱窩血腫清除術(shù)對(duì)于血腫較大,、腦干壓迫,、腦積水或臨床進(jìn)展性患者可視為救生選擇，盡管可靠數(shù)據(jù)仍有限,。

      除了最初的物理性影響和出血加重,，還有血腫及其血性腦脊液導(dǎo)致的復(fù)雜級(jí)聯(lián)事件的持續(xù)性影響（圖1)。

      大多數(shù)腦出血患者可能不需要手術(shù),。然而,，對(duì)于早期外科手術(shù)清除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫有一個(gè)有益的假設(shè),。該獲益是基于移除血塊可恢復(fù)大腦結(jié)構(gòu),，減輕占位效應(yīng)，糾正或避免中線移位,，以及通過降低顱內(nèi)壓改善腦灌注的假設(shè),。此外,血腫引流可以防止或者至少減少由于血紅蛋白及其產(chǎn)物進(jìn)入大腦的瀑布效應(yīng)帶來的有害影響，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷(圖1),。但是,，手術(shù)清除大腦血凝塊也不是沒有風(fēng)險(xiǎn)的。為了到達(dá)位于腦部深層結(jié)構(gòu)的血腫,，通常需要解剖較厚的健康腦組織,，一般在全身麻醉下進(jìn)行。此外,術(shù)后并發(fā)癥,，如出血和感染,，在這種臨床情況下并不少見，它們都增加了死亡率和不良結(jié)局的概率,。

      目前有幾種手術(shù)方法,，包括(a)手術(shù)用于腦室出血(IVH)管理和顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)的腦室外引流（EVD）置入術(shù)，(b)用于血腫引流(圖2,、3和4)的開顱術(shù),，(c)伴或不伴血腫引流的去骨瓣減壓術(shù),，最后是(d)使用微創(chuàng)入路的手術(shù)(圖5)。

用于顱內(nèi)出血的管理的腦室外引流植入術(shù)

      腦室內(nèi)出血大約發(fā)生在45%的腦出血患者,，它是不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。腦室出血會(huì)干擾腦脊液的正常流動(dòng)，這可能導(dǎo)致急性腦積水,，在嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)高壓,。急性腦積水患者因IVH或大量腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫伴腫塊占位效應(yīng)及意識(shí)障礙(即GCS≤8)可能需要緊急放置EVD，這使得腦脊液引流和ICP監(jiān)護(hù)得以實(shí)現(xiàn),。ICP和腦灌注壓（CPP）的目標(biāo)值在不同外傷性腦損傷患者中沒有區(qū)別,，均建議保持ICP<20 mmHg(在最新指南中為 22 mmHg) 和 CPP>60mmHg。

      在重癥患者中,，大量的血液積聚在腦室系統(tǒng)會(huì)導(dǎo)致腦脊液引流受阻和頻繁的導(dǎo)水管阻塞,。因此，有人對(duì)改善血塊清除的方法進(jìn)行了研究,。有一個(gè)III期試驗(yàn),，采用隨機(jī)、多中心,、多維度,、安慰劑對(duì)照CLEAR III試驗(yàn)對(duì)比了對(duì)少量（即出血量小于30ml）自發(fā)性ICH患者及第三、第四腦室阻塞的IVH的患者進(jìn)行小劑量腦室內(nèi)注射(1mg/8H,，至多12劑)重組組織纖溶酶原激活劑(r-tPA)與安慰劑(即生理鹽水),。

      研究人員被要求清除盡可能多的IVH，直至第三及第四腦室恢復(fù)通暢,，或IVH占位效應(yīng)減輕,，或80%的腦室內(nèi)凝塊被移除;最多注射12劑r-tPA。腦室內(nèi)血塊體積采用半自動(dòng)分割和Hounsfield閾值在核心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析,。

      研究納入了從2009年到2014年,，來自73個(gè)地點(diǎn)的500名常規(guī)接受了EVD的患者。主要的良好結(jié)局被定義為6月改良Rankin量表(mRS)0-3分,，在r-tPA和生理鹽水組之間無顯著差異（r-tPA組48% vs生理鹽水組45%;風(fēng)險(xiǎn)比(RR)1.06(95% CI 0.88-1.28;p=0.554),。r-tPA的治療與病死率下降11%相關(guān)[r-tPA 46例(18%)vs生理鹽水73例(29%)，危險(xiǎn)比 0.60 (95% CI 0.41-0.86),，p=0.006),，這導(dǎo)致處于植物人狀態(tài)(即mRS=5)的患者比例增加了8%;[42例 (17%) vs 21例 (9%);RR 1.99 (95% CI1.22-3.26)， p=0.007],。并發(fā)癥如腦室炎,，有癥狀的出血和嚴(yán)重的不良事件在r-tPA組中并不高。

      治療組82例(33%)及對(duì)照組24例(10%)患者達(dá)到了終點(diǎn),，即80%的腦室內(nèi)血塊清除,。一個(gè)預(yù)先指定的二級(jí)分析顯示了在除去的血塊數(shù)量之間[每個(gè)血塊剩余(mL),，采用標(biāo)準(zhǔn)化AUC法測(cè)量)和mRS≤3[調(diào)整后OR 0.96(95% CI 0.94-0.97);p<0.0001),和病死率[調(diào)整后每mL時(shí)間加權(quán)血塊體積的死亡HR為1.03(95% CI 1.02 -1.04);p<0.0001)具有顯著的相關(guān)性。治療無效的原因之一是干預(yù)組中有三分之一的患者達(dá)到了清除血塊的目的,。

      因此,，盡管血塊清除量與提高mRS≤3(二次分析)機(jī)率之間有關(guān)聯(lián)。第三或第四腦室阻塞的IVH患者腦室內(nèi)r-tPA的使用與安慰劑相比并不能改善患者6個(gè)月功能結(jié)局(主要結(jié)局),，并且可能增加存活患者嚴(yán)重殘疾的機(jī)率,。

      我們對(duì)使用雙EVD置入，采用或不采用溶栓治療,，并聯(lián)合腦室纖溶伴腰大池引流也進(jìn)行了測(cè)試,。前者采用或不采用溶栓治療均提高了大量IVH (> 40 ml)的凝塊溶解率。后者顯著降低了IVH后腦積水對(duì)分流術(shù)的依賴,。

      另一種可能的治療自發(fā)性腦出血后繼發(fā)IVH的方法是采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡切除聯(lián)合EVD植入進(jìn)行血塊清除,。神經(jīng)內(nèi)窺鏡是微創(chuàng)性的具有有較高血塊抽離率和小比例手術(shù)并發(fā)癥的技術(shù)手段。一項(xiàng)對(duì)11項(xiàng)研究（其中只包括5個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)）進(jìn)行的meta分析發(fā)現(xiàn),，神經(jīng)內(nèi)窺鏡+ EVD組在死亡率,、IVH抽吸的有效性、良好的功能結(jié)果,、以及對(duì)腦室-腹腔分流術(shù)的需求,，均低于EVD +r-tPA組。然而,盡管有這些有趣的初步結(jié)果,，但是神經(jīng)內(nèi)窺鏡+ EVD植入治療IVH的有效性仍不清楚,。此外，因?yàn)槟壳肮嫉臄?shù)據(jù)有限,，目前沒有明確的證據(jù)表明,，在IVH治療中，神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查與單純EVD治療之間的偏好存在差異,。

開顱行幕上出血引流

      雖然開放性手術(shù)對(duì)于自發(fā)性腦出血患者的治療作用仍有爭(zhēng)議，但開顱引流幕上血腫是大多數(shù)中心都采用最常見的策略,，也是迄今為止研究最多的方法(圖2,、3、和4),。

      第一項(xiàng)對(duì)照研究可追溯到20世紀(jì)60年代初,，是McKissock和他的同事們報(bào)告的一項(xiàng)對(duì)180例患者進(jìn)行的關(guān)于開顱血腫清除術(shù)與保守治療的隨機(jī)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)。保守組46例(51%),，手術(shù)組58例(65%)患者死亡,。作者“無法論證”手術(shù)對(duì)死亡率或

      發(fā)病率的改善。此外,，血壓偏高的患者,，他們因手術(shù)導(dǎo)致的死亡率與保守治療相比更高,。重要的是，這個(gè)早期的研究中,，保守治療并不意味著停止生命支持,。McKissock及其同事表示:“我們想強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，保守治療不是“什么都不做”,，它包括高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理,，持續(xù)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)，腦水腫和肺水腫等并發(fā)癥的控制,?！?/p>

      幾十年過去了，但開顱術(shù)對(duì)于血腫清除的作用仍然是一個(gè)熱門話題,。盡管有大量的研究被發(fā)表(表2),，其中包括兩項(xiàng)設(shè)計(jì)良好、論證有力(在手術(shù)組中出現(xiàn)良好結(jié)局的10%的絕對(duì)增長)的多中心,，多國的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究,。

      腦出血的手術(shù)治療(STICH)是第一個(gè)論證有力的多中心，多國的隨機(jī)臨床試驗(yàn),，用來比較早期血腫引流和早期保守治療的獲益,。從27個(gè)國家的83個(gè)中心收集了1333 名自發(fā)性幕上性腦葉出血或神經(jīng)節(jié)血腫的患者，進(jìn)行早期血腫清除(72小時(shí)內(nèi)急性發(fā)作,，24內(nèi)小時(shí)隨機(jī)化分組)或保守治療 (即,，最好的醫(yī)療護(hù)理和必要時(shí)延遲手術(shù))。保守治療組如有必要可以進(jìn)行延遲血腫清除術(shù),，以防止延遲性神經(jīng)功能惡化,。

      本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)包括:(a)經(jīng)非增強(qiáng)CT證實(shí)的在最初癥狀出現(xiàn)后72小時(shí)內(nèi)形成的自發(fā)性幕上腦出血;(b)血腫直徑≥2cm;(c) GCS≥5;(d)臨床的不確定性，也就是負(fù)責(zé)的神經(jīng)外科醫(yī)生不確定這兩種治療的臨床獲益,。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:(a)由血管異常引起的出血(例如:腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形);(b)腫瘤或外傷所致出血;(c)后顱窩出血(即小腦出血或幕上出血延伸至腦干);(d)如果手術(shù)不能在24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)完成;(e)如果患者在出血前有心理性或身體殘疾,。

      主要結(jié)局是6個(gè)月時(shí)采用擴(kuò)展格拉斯哥結(jié)局量表（eGOS，表2）進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的郵政問卷調(diào)查和盲法對(duì)治療分析進(jìn)行評(píng)估得到的死亡或殘疾,。作者根據(jù)以下方程將患者分為預(yù)估的預(yù)后(好和差)的兩組：預(yù)后評(píng)分=（10x入院格拉斯哥昏迷評(píng)分）-年齡（歲）-「0.64x血腫體積（ml）」

      評(píng)分> 27.672分被用于良好預(yù)后的臨界值,。因此，對(duì)于根據(jù)上述方法評(píng)估的預(yù)后較差的患者若能達(dá)到eGOS=4-8分則認(rèn)為其預(yù)后較好,，而對(duì)于預(yù)測(cè)預(yù)后較好的患者能達(dá)到eGOS=5-8分則認(rèn)為其預(yù)后較好,。

      6個(gè)月時(shí)，有51例患者(5%)失訪,。,，手術(shù)組中122例(26%)患者vs118例（24%）初始保守治療組患者(比值比0.89[95% CI 0.66–1.19] ,P=0.414)被評(píng)定為良好預(yù)后,因此沒有在早期血腫引流組患者中發(fā)現(xiàn)在功能結(jié)局方面的總體益處。此外,，兩組患者的死亡率也相似[36%手術(shù)組vs 37%保守治療組,，OR0.95 (0.73-1.23),， p=0.707]。

我們對(duì)幾個(gè)預(yù)先確定的亞組進(jìn)行了治療意向的分析,，包括(a)年齡(< 65歲vs≥65歲);(b)血腫容積(< 50 ml vs≥50 ml);(c)GCS(≤8 vs 9-12 vs≥13);(d)出血的位置(腦葉vs基底節(jié)區(qū)/丘腦血腫,，或兩者兼有);(e)抗凝或溶栓相關(guān)性出血;(f)神經(jīng)缺陷的嚴(yán)重程度;(g)預(yù)期的類型(開顱手術(shù)vs其他);(h)血腫側(cè)(左和右);(i)距皮層表面的深度(<1cm vs≥1cm);(j)患者國家。早期手術(shù)在所有預(yù)先確定的亞組中未顯示出任何好處,，除了對(duì)于有淺表血腫的患者亞組中有可能獲益的信號(hào)(絕對(duì)獲益8%,，0-15)，血腫深度和手術(shù)之間有顯著的交互作用 (p=0.02),。

      因此,，第二項(xiàng)研究由同一組研究人員來驗(yàn)證早期血腫清除(在自發(fā)性幕上性腦葉出血- STICH II患者中行早期手術(shù)與初始保守治療相比)可使距離皮質(zhì)表面1厘米以內(nèi)的淺表血腫患者獲益的假設(shè)。這項(xiàng)研究也是一項(xiàng)國際性的,、多中心的,、前瞻性的、隨機(jī)試驗(yàn),，但只納入了血腫在距皮層表面1cm內(nèi)的淺表血腫患者,。患IVH ,血腫<10ml或> 100ml,，昏迷的患者(即隨機(jī)分組患者中運(yùn)動(dòng)GCS<5,，眼部GCS<2)，及腦出血發(fā)作后入超過48小時(shí)入院的患者被排除在外,。采用同樣的策略來評(píng)估和選擇上述的主要結(jié)局(即在預(yù)后評(píng)估基礎(chǔ)上采用根據(jù)擴(kuò)展的格拉斯哥評(píng)分進(jìn)行的結(jié)構(gòu)化郵政問卷評(píng)估的6個(gè)月的死亡或殘疾),。

      我們共納入了27個(gè)國家78個(gè)中心的601例患者(307例在早期手術(shù)組，294在保守治療組),，并進(jìn)行了6個(gè)月的良好隨訪（601例患者中有589例(98.0%)的6個(gè)月隨訪資料可用）,。早起手術(shù)并沒有顯示出功能結(jié)局的獲益「手術(shù)治療組中為62%的不良結(jié)果vs初始保守治療組為59%，(絕對(duì)差異3.7% (95% CI?4.3-11.6),，優(yōu)勢(shì)比0.86 (0.62 - 1.20);P=0.367」

      當(dāng)STICH試驗(yàn)結(jié)果與一個(gè)對(duì)其他13項(xiàng)研究進(jìn)行的meta分析相結(jié)合后(樣本量為3366),，對(duì)于預(yù)測(cè)預(yù)后較差，延遲性臨床惡化,，或淺表性腦葉出血且無IVH的患者可能具有潛在的生存獲益[OR 0.74 (95% CI 0.64-0.86;p<0.0001)],。然而，由于這些試驗(yàn),，在研究質(zhì)量中存在較高的異質(zhì)性(p=0.0002)，因?yàn)檫@些研究納入了不同的患者群體和使用的手術(shù)策略多樣化(例如,，開顱手術(shù),，內(nèi)窺鏡手術(shù)，立體定向±纖溶酶原激活劑),，導(dǎo)致這些研究結(jié)果的有效性有限,。

      總之,，兩個(gè)最大的設(shè)計(jì)良好的，論證有力的比較早期開顱血腫清除術(shù)vs.初始保守治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)未顯示早期血腫清除的功能結(jié)局或死亡率受益(表1和2),。早期開顱血腫清除術(shù)不推薦作為幕上性ICH患者的常規(guī)治療,，尤其對(duì)于那些深部腦組織血腫和小的腦葉出血，并且保留意識(shí)水平的患者而言,。然而,在危急情況下,，顱骨切開血腫引流術(shù)是一個(gè)重要的救生措施，如大的血腫伴占位效應(yīng)和中線偏移導(dǎo)致意識(shí)水平的改變時(shí)或由于血腫擴(kuò)張導(dǎo)致延遲性神經(jīng)功能惡化時(shí),。理想的可從早期手術(shù)中獲益的病人仍然是確定的,。

ICH的微創(chuàng)手術(shù)方法

      開顱手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，因?yàn)樗枰コ粋€(gè)很大的骨瓣,，和大腦組織的顯露,，剝離和回納，以及到達(dá)血腫位置的操作(圖4),。在這個(gè)過程中健康腦組織會(huì)受損,。相反，對(duì)于該疾病的替代的方法已有研究,，其中包括微創(chuàng)技術(shù)的使用,，其理論優(yōu)勢(shì)是在整個(gè)血腫引流過程中的操作對(duì)正常腦組織造成的損傷較小(圖5)。

      在20世紀(jì)80年代,，人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行了第一個(gè)對(duì)照試驗(yàn)研究,，對(duì)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)和保守治療進(jìn)行了比較。在神經(jīng)內(nèi)窺鏡術(shù)中,，一個(gè)直徑約為5至8毫米的內(nèi)窺鏡,，附帶一個(gè)微型高清攝像機(jī)，通過在顱骨上開的一個(gè)毛刺孔被置入顱內(nèi),。神經(jīng)內(nèi)窺鏡在正常腦組織中可導(dǎo)航到出血灶,。一旦到達(dá)血腫部位，內(nèi)窺鏡可在液體或溶栓沖洗的輔助下將血凝塊抽出,。Auer等人最先報(bào)道了一項(xiàng)納入100名自發(fā)性ICH患者的研究,，這些患者表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能受損伴或不伴意識(shí)水平改變，腦血腫≥10ml,，且在發(fā)病后48 h內(nèi)接受了治療,。作者使用了一根堅(jiān)硬的6毫米內(nèi)窺鏡管，用于持續(xù)沖洗血腫腔,。作者使用一種保持在體溫水平的,，壓力維持在10-15mmHg的，作者稱之為“人工腦脊液”的液體通過一個(gè)通道沖洗血腫腔。然后,在常規(guī)時(shí)間間隔之后,，血液和人工腦脊液混合物通過單獨(dú)的內(nèi)窺鏡通道被抽吸出來,。

      腦出血后6個(gè)月后，采用類似改良Rankin量表對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估,。手術(shù)組實(shí)現(xiàn)了較低死亡率 (42比70%,，p<0.01)和較高良好結(jié)局率(40 vs. 25%， p<0.01),。然而,這些結(jié)果僅限于皮質(zhì)下出血的患者,，這些患者在圍手術(shù)期意識(shí)清楚或表現(xiàn)為嗜睡。對(duì)于昏迷或昏睡的患者,，殼核或丘腦出血的患者,，手術(shù)均不能改善其臨床結(jié)局。盡管這些有前景的結(jié)果是第一代內(nèi)窺鏡在無CT引導(dǎo)的情況下得出的,，它們?nèi)匀恍枰谝粋€(gè)論證有力的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行重復(fù),。

      最近，Vespa博士和他的同事發(fā)表了ICES試驗(yàn)(術(shù)中計(jì)算機(jī)斷層掃描引導(dǎo)下內(nèi)窺鏡腦出血手術(shù)),，這是一項(xiàng)由國家神經(jīng)疾病和卒中研究所資助的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),。該試驗(yàn)對(duì)CT引導(dǎo)下內(nèi)窺鏡下腦出血引流術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行了測(cè)試。該試驗(yàn)納入了發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的幕上性腦出血的成人患者,，其血腫體積> 20 ml,，GCS評(píng)分 >5且NIHSS評(píng)分 > 5。14例患者接受了計(jì)算機(jī)斷層成像引導(dǎo)的內(nèi)窺鏡手術(shù),，使得患者在發(fā)病29小時(shí)內(nèi)血腫體積即刻減少了達(dá)到68±21.6%(四分位數(shù)范圍59-84.5),。手術(shù)時(shí)程非常短[1.9小時(shí)(四分位數(shù)范圍1.5-2.2小時(shí))]，僅記錄到了一例手術(shù)并發(fā)癥(即圍術(shù)期出血),。與MISTIE試驗(yàn)的保守治療組相比,，手術(shù)組在12個(gè)月時(shí)，采用mRS法,，表現(xiàn)出了無顯著性的良好結(jié)局(42.9% vs 23.7%,，p=0.19)。然而,，這項(xiàng)研究沒有在評(píng)估功能結(jié)果和死亡率上論證較弱,。

      除了神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，第二種ICH的微創(chuàng)手術(shù)方法是立體定向的或者在圖像引導(dǎo)下在血腫內(nèi)置入導(dǎo)管,，隨后是進(jìn)行血腫內(nèi)溶栓,，最終目的是促進(jìn)血腫溶解和引流。通常,，導(dǎo)管將被留置在血腫內(nèi)部,，以便定期注射小劑量的重組組織型纖溶酶原激活劑(rTPa)進(jìn)行血腫引流,。

      溶栓(MISTIE)后進(jìn)行微創(chuàng)導(dǎo)管引流在技術(shù)上對(duì)于不同經(jīng)驗(yàn)水平的外科醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn),。第二階段的研究已經(jīng)證明了理想的導(dǎo)管放置位置對(duì)于實(shí)現(xiàn)最佳血腫引流效果的重要性,。為了保證導(dǎo)管置入位置的準(zhǔn)確性和血腫引流的有效性，應(yīng)用MISTIE技術(shù)進(jìn)行研究需要統(tǒng)一的神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)方案,，以便醫(yī)師在面對(duì)不同位置的血腫的多手術(shù)軌跡時(shí)可以選取最佳的導(dǎo)管置入位置(圖5),。

      這種微創(chuàng)技術(shù)似乎是安全的，可行的,，有效的,，可再生性的，它也與血腫體積和血腫周圍水腫的減少有關(guān),。然而,最近隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)則顯示,，與保守治療相比較時(shí)，該技術(shù)并沒有顯示出顯著獲益,。

      2期MISTIE研究是在26個(gè)橫跨北美和歐洲的中心進(jìn)行的隨機(jī)的,、對(duì)照性的、非盲法的2期試驗(yàn),。ICH且血腫體積≥20ml的成人患者被隨機(jī)分配到保守治療組和MISTIE +阿替普酶方案組(0.3 mg或1.0 mg每8 h,，最多九劑)。根據(jù)研究方案,，神經(jīng)外科醫(yī)生必須遵循一個(gè)10步的程序,，最終的目標(biāo)是將血塊縮小到小于15ml。通過鉆孔插入堅(jiān)硬的套管,，然后用10毫升注射器進(jìn)行血塊抽吸,。當(dāng)感受到阻力時(shí)，停止操作,。此后,，在圖像引導(dǎo)下使用將硬導(dǎo)管替換為軟導(dǎo)管，隨后采用CT掃描確認(rèn)定位,。在導(dǎo)管置入后的至少6小時(shí)后,，注射1毫升生理鹽水稀釋的0.3mg或1.0mg的阿替普酶，隨后注射3 ml沖洗液,，每8 h進(jìn)行1次,。注射阿替普酶后將導(dǎo)管夾閉1小時(shí)。當(dāng)殘留血腫≤15ml時(shí),，或已經(jīng)注射完9次劑量的阿替普酶,，或出現(xiàn)出血并發(fā)癥時(shí)停用溶栓劑，出血并發(fā)癥的定義為GCS評(píng)分的運(yùn)動(dòng)部分持續(xù)下降≥2分并伴有CT掃描證實(shí)的血腫體積增加,。共納入了96例患者(54例為干預(yù)組,，42例為保守組),。30天死亡率[9.5% (95%CI 2.7-22.6) vs 14.8%，(6.6-27.1),， p=0.542],，有癥狀性出血率[2.4%，(0.1 -12.6)vs 9.3% (3.1-20.3),p=0.226),和顱內(nèi)感染率[2.4%(0.1-12.6)vs 0% (0-6.6),p =0.438)在干預(yù)組和保守治療組中沒有區(qū)別,。只有無癥狀的出血在干預(yù)組的發(fā)生率提高了[22.2%,，(95% CI 12.0-35.6) vs 7.1%，(1.5 - -19.5),，p=0.051)],。

      綜上所述，根據(jù)一個(gè)大型隨機(jī)性的,、對(duì)照性的,、非盲法的3期試驗(yàn)結(jié)合一項(xiàng)對(duì)微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合溶栓治療與保守治療進(jìn)行比較的meta分析來看，盡管比較安全,，但微創(chuàng)手術(shù)并沒有帶來患者遠(yuǎn)期功能的獲益(表2),。因此, MISTIE不能被推薦作為幕上性ICH的患者的常規(guī)治療。

正在進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)試驗(yàn)

      微創(chuàng)手術(shù)是一個(gè)備受矚目的不斷發(fā)展的領(lǐng)域,。不同的技術(shù),，新型的設(shè)備和各種可供選擇的方法都正在發(fā)展和測(cè)試中。水下立體定向顱內(nèi)血腫抽吸(SCUBA)技術(shù)已經(jīng)在一項(xiàng)納入47例患者的隊(duì)列研究中進(jìn)行測(cè)試,。因?yàn)镾CUBA技術(shù)分兩個(gè)階段進(jìn)行,，第一個(gè)階段是在干燥條件中進(jìn)行，第二個(gè)階段是潮濕條件下進(jìn)行,，它能讓外科醫(yī)生在血腫引流過程中觀察殘留的血塊,，也可以對(duì)可能出血的血管進(jìn)行直接觀察和電凝止血。這種技術(shù)與其他現(xiàn)有技術(shù)的比較研究尚未進(jìn)行,。

    目前有幾個(gè)正在進(jìn)行的測(cè)試其他微創(chuàng)手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)的隨機(jī)臨床試驗(yàn),，如ENRICH試驗(yàn)(早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù))，INVEST（微創(chuàng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療聯(lián)合Apollo/Artemis治療腦出血患者)和MIND（一項(xiàng)前瞻性,，多中心性的Artemis - 一種微創(chuàng)的神經(jīng) 組織抽吸裝置,，在顱內(nèi)血腫清除術(shù)的作用的研究)。這些試驗(yàn)均使用了不同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),。

什么是保守治療

      自早期研究以來,，保守治療表示的都是根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)提供最好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。Mckissoch博士及其同事表示,，“我們必須強(qiáng)調(diào)保守治療絕不是“什么都不做”,，它包括高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理，持續(xù)的醫(yī)療監(jiān)護(hù),，腦組織水腫和肺部并發(fā)癥的控制,?！痹谶^去的五十年里，我們對(duì)這種復(fù)雜疾病的認(rèn)識(shí)得到了發(fā)展,。目前可獲得的最好的證據(jù)均已被總結(jié)在文件中,，如《美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)關(guān)于自發(fā)性腦出血的管理指南》，《歐洲卒中協(xié)會(huì)(ESO)關(guān)于自發(fā)性腦出血的管理指南》,，以及《緊急神經(jīng)生命支持:顱內(nèi)出血》,。

      盡管確實(shí)沒有藥物或治療方法可以改善自發(fā)性腦出血患者的預(yù)后，但仍有強(qiáng)有力的證據(jù)表明腦出血患者應(yīng)在專門的神經(jīng)/神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療,。入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室與住院時(shí)間縮短和死亡率降低具有相關(guān)性，也可能與神經(jīng)功能結(jié)局改善相關(guān),。此外,將ICH患者轉(zhuǎn)移到專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中心似乎是經(jīng)濟(jì)合算的,。

      強(qiáng)調(diào)早期護(hù)理的局限性和早期撤除生命支持也很重要，因?yàn)椴涣碱A(yù)后的認(rèn)知可導(dǎo)致較高的死亡率(即自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言),。因此,保守治療應(yīng)該意味著最初的積極的救治和ICU護(hù)理,，如有需要，還可進(jìn)行延遲進(jìn)行手術(shù)血腫抽吸,。

為什么ICH手術(shù)試驗(yàn)研究可能會(huì)失敗?

      1.腦出血的原發(fā)性損傷是不可能通過手術(shù)來治療的,。

      2.需要緊急手術(shù)的神經(jīng)外科病人很難招募。

      3.理想的納入試驗(yàn)的患者和手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是必須解決的問題,，然而目前無定論,。

      4.在某些情況下，許多臨床醫(yī)生認(rèn)為血腫引流是挽救生命的措施;因此,那些被認(rèn)為能從外科手術(shù)中獲益的患者未被納入這些研究,。

      5.保守治療組與手術(shù)組患者存在大量交叉,，若沒有患者從保守治療組交叉到手術(shù)組，那么保守治療組的不良結(jié)局率和死亡率將會(huì)更高,。

      6.研究設(shè)計(jì)的問題,，樣本量和被排除患者的數(shù)量的問題。

      7.由于非常嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn),，患者的招募比較緩慢,。一項(xiàng)基于人群的研究表明了這一點(diǎn)，只有很小比例的ICH患者符合STICH II試驗(yàn)的條件,，即僅9.5%的腦葉ICH患者和僅3.7%的ICH患者僅無IVH,。

特殊情況

抗凝劑相關(guān)性的顱內(nèi)出血

      抗凝藥物的使用增加了抗凝相關(guān)性顱內(nèi)出血的發(fā)病率，這也增加了血腫擴(kuò)大,，不良結(jié)局和死亡的風(fēng)險(xiǎn),。在這種臨床場(chǎng)景中，逆轉(zhuǎn)藥物作用是至關(guān)重要的,，特別是在手術(shù)前,。

      維生素K拮抗劑相關(guān)性顱內(nèi)出血的治療方法包括使用凝血酶原復(fù)合物加維生素K來快速逆轉(zhuǎn)藥效,，其最終目標(biāo)是在4小時(shí)內(nèi)糾正國際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平(保持INR < 1.3)。盡管口服抗凝劑與降低ICH風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),，但直接口服抗凝血?jiǎng)┧碌腎CH患者的治療具有較大挑戰(zhàn)性,，因?yàn)樗枰褂玫奶囟ń舛緞┎⒉皇撬械貐^(qū)都可獲得。對(duì)于抗血小板藥物相關(guān)性的ICH,，并沒有輸注血小板的指征,，除非準(zhǔn)備行手術(shù)治療。

    神經(jīng)危重癥協(xié)會(huì)和危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)已經(jīng)發(fā)布了一份逆轉(zhuǎn)抗血栓藥物在顱內(nèi)出血中的作用的指南,。此外,，關(guān)于這一話題，Marek Mirski教授和Kuramatsu博士在《急性卒中的治療》這些專題系列中,，已經(jīng)進(jìn)行了全面的綜述,。

      應(yīng)該使用氣動(dòng)壓縮裝置進(jìn)行靜脈血栓的預(yù)防。一旦血腫在放射學(xué)上是穩(wěn)定的且維持超過24小時(shí),，均推薦使用未分餾的肝素或低分子肝素進(jìn)行藥物性血栓預(yù)防,。

      一些患者長期口服抗凝劑的患者需要重新啟動(dòng)抗凝治療，特別是那些有機(jī)械心臟的患者或者高危心房顫動(dòng)的患者,?；謴?fù)抗凝治療的理想時(shí)機(jī)尚未確定。然而,，當(dāng)患者不恢復(fù)口服抗凝治療時(shí),，其缺血性并發(fā)癥明顯增多。

      昏迷(GCS評(píng)分<8),，中線移位,，較大顱內(nèi)血腫或頑固性顱內(nèi)高壓患者

伴或不伴血腫抽吸的去骨瓣減壓術(shù)對(duì)昏迷且顯著中線移位的，較大血腫的,，頑固性顱內(nèi)高壓的患者可能有一定作用,。然而,可獲得的去骨瓣減壓術(shù)的證據(jù)是基于III期研究的。

      Fung等人在12例自發(fā)性ICH患者中評(píng)價(jià)了單獨(dú)去骨瓣(150mm+硬膜成形術(shù))不聯(lián)合血腫抽吸術(shù)減壓的效果,。這些患者的中位血腫體積為61.3 ml(四分位數(shù)范圍37-83.5 ml),，術(shù)前中位GCS評(píng)分=8(四分位數(shù)范圍4.3-10)。這些患者均匹配了保守治療對(duì)照組,。去骨瓣減壓術(shù)組有3例患者死亡,，保守治療組8例患者死亡。9例骨瓣切除術(shù)組患者6個(gè)月時(shí)仍有良好的預(yù)后,，mRS為(0-4),。在頑固性高顱壓患者中，無血腫引流的顱骨切除術(shù)也可帶來獲益,。

      也有學(xué)者對(duì)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫引流與顱骨切開血腫引流術(shù)進(jìn)行了對(duì)比,。Hayes等人在一項(xiàng)回顧性研究中比較了血腫清除聯(lián)合或不聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù),。在殼核出血的亞組患者中，10例患者采用去骨瓣減壓術(shù)行血腫引流,，與16例接受顱骨切開術(shù)行血腫引流的患者進(jìn)行了比較,。去骨瓣減壓術(shù)組患者傾向于有更低的術(shù)前GCS (GCS < 8, p=0.019)。殼核出血的患者采用去骨瓣減壓術(shù)顯著預(yù)防了中線偏移的發(fā)生,，并傾向于獲得更好的結(jié)局,。在腦葉ICH患者亞組中，有8例患者接受了血腫引流+去骨瓣減壓術(shù)治療,，17例患者接受了顱骨切開術(shù)血腫引流,。去骨瓣減壓術(shù)組患者發(fā)生中線移位的可能性更大(p=0.022)，也更可能出現(xiàn)右側(cè)出血(p=0.011),。在腦葉出血的亞組患者中并沒有發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)帶來的獲益,。

后顱窩腦出血的外科治療

      后顱窩腦出血，即出血發(fā)生于小腦或腦干,，是一種嚴(yán)重威脅生命的ICH亞型，占ICH病例的5%-13%,。幕下腦室非常窄而緊,，極大地增加了由于梗阻性腦積水(由于第四腦室壓迫)或局部占位效應(yīng)壓迫腦干導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。無論血腫體積的大小,，幕下性腦出血是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。沒有關(guān)于后顱窩腦出血的早期手術(shù)血腫清除聯(lián)合或不聯(lián)合枕骨下去骨瓣減壓術(shù)與保守治療的比較的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。這樣的研究不大可能施行,?？捎玫闹委煵呗裕缯砉窍氯ス前隃p壓術(shù),，EVD植入治療腦積水,，或保守治療，均是基于三期研究,。這些研究表明,，小腦出血直徑大于3cm,，或者小腦出血壓迫腦干可引起急性腦積水的患者,，早期行手術(shù)治療效果更好?！霸纭边@個(gè)詞在這個(gè)患者群體中很難解釋,，因?yàn)槭中g(shù)的時(shí)機(jī)目前尚無定論,。

      保留意識(shí)水平的患者(即，GCS為15或14分)伴小腦血腫直徑< 3cm最初可以進(jìn)行保守治療,。但是,，在急性神經(jīng)系統(tǒng)病情惡化的情況下(GCS≤13),，應(yīng)施行緊急枕骨下顱骨切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫引流術(shù)。

      也有學(xué)者提出了其他的策略,。Da Pian等人是第一批研究后顱窩腦出血手術(shù)治療的學(xué)者,。他們對(duì)22家意大利醫(yī)院的205例（155例小腦血腫和50例腦干血腫) 患者進(jìn)行了多中心回顧性研究。小腦血腫患者的死亡率為38%,，而腦干血腫的患者死亡率為57%,。對(duì)于小腦出血，除了由于第四腦室梗阻或IVH導(dǎo)致腦積水患者外,，內(nèi)科保守治療優(yōu)于外科治療,。腦出血后最初3小時(shí)的意識(shí)水平(即清醒患者)和血腫大小(<3cm)與更好的臨床結(jié)局顯著相關(guān)。對(duì)于腦干出血患者,，最初意識(shí)水平的喪失和血腫大小為影響臨床結(jié)局的主要因素,，無論是否存在腦積水。93%最初失去意識(shí)的患者,，和100%在發(fā)病3 h后昏迷的患者均出現(xiàn)了不良結(jié)局,。據(jù)作者說: 對(duì)于腦干出血且血腫較小的患者，內(nèi)科保守治療似乎是最好的策略,。對(duì)于更大的損傷(即> 1.8cm),，結(jié)果似乎是一致的，無論采用何種治療方法,，都是致命的”,。

      Kirollos等人開發(fā)了一個(gè)基于CT掃描結(jié)果中第四腦室的大小，結(jié)構(gòu)和位置的評(píng)分系統(tǒng),。GCS≥13和第四腦室I級(jí)(正常)和II級(jí)(受壓或扭曲)患者可以采用保守治療,。在存在神經(jīng)功能惡化的情況下，即GCS < 13,，有腦積水表現(xiàn)的患者,，作者建議植入EVD，如果臨床情況沒有改善,，隨后進(jìn)行血腫清除,。第四腦室III級(jí)(完全消失)的患者，不管GCS評(píng)分如何,，作者均建議行血腫清除聯(lián)合CFS引流,。

      最近，Kuramatsu等人評(píng)估了小腦出血后外科血腫清除術(shù)對(duì)神經(jīng)功能結(jié)局的影響,。作者們根據(jù)在USA和德國64家醫(yī)院進(jìn)行的4項(xiàng)ICH的觀察性研究,，形成了一項(xiàng)患者數(shù)據(jù)的mate分析。主要結(jié)果是在3個(gè)月時(shí)獲得良好結(jié)局(mRS=0-3)的患者比例。次要結(jié)果包括3個(gè)月時(shí)存活率,，12個(gè)月時(shí)二分類法的功能結(jié)果(mRS 0-3 vs 4-6),。數(shù)據(jù)庫中共有578例小腦出血患者，接受了手術(shù)血腫清除的152例患者根據(jù)傾向性評(píng)分與152例接受保守治療患者進(jìn)行了匹配,。血腫清除與3個(gè)月時(shí)的功能結(jié)局改善不具有相關(guān)性(30.9% vs 35.5%,， p=0.39)。然而,，血腫清除與3個(gè)月和12個(gè)月生存率改善顯著相關(guān)(78.3%vs 61.2%,， p=0.001;71.7% vs 57.2%， p=0.008),。對(duì)于≤12ml的血腫進(jìn)行外科血腫清除術(shù)被發(fā)現(xiàn)是有害的(良好功能結(jié)局下降30.6% vs 62.3%,， p=0.003)。對(duì)于≥15m的血腫進(jìn)行血腫清除術(shù)與生存率提高顯著相關(guān)(生存率提高74.5% vs 45.1%,， p < 0.001),，但并不能改善功能結(jié)局。

指南建議

      根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)自發(fā)性腦出血治療指南和歐洲卒中組織(ESO) 自發(fā)性腦出血的治療指南,，對(duì)于大多數(shù)自發(fā)性幕上性腦出血患者,，血腫清除手術(shù)的獲益尚未確定(IIb，證據(jù)級(jí)別A),，沒有證據(jù)支持常規(guī)性手術(shù)(中等質(zhì)量,，弱推薦)。然而,，對(duì)于GCS評(píng)分9-12分的患者(IIb類，證據(jù)級(jí)別C),，或遲發(fā)性神經(jīng)功能減退患者,，手術(shù)可能挽救患者的生命(中等質(zhì)量，弱推薦),。

      去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)可以降低殼核腦出血患者的死亡率,，尤其是那些昏迷的，較大血腫導(dǎo)致中線明顯移位,，或者也適用于難治性顱內(nèi)高壓的患者(IIb類,，證據(jù)級(jí)別C)。

      關(guān)于微創(chuàng)入路手術(shù)的應(yīng)用,，即立體定向或內(nèi)窺鏡抽吸聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓,，其有效性仍不確定(IIb類，證據(jù)級(jí)別B),。

      后顱窩出血伴急性腦積水,，腦干壓迫，或神經(jīng)系統(tǒng)狀況惡化的患者,，應(yīng)該盡快進(jìn)行手術(shù)(I類,，證據(jù)級(jí)別B),。

結(jié)論

      早期開放性顱骨切開血腫引流術(shù)對(duì)腦出血患者的作用仍是人們研究和討論的熱點(diǎn)。以預(yù)防腦疝,、控制顱內(nèi)高壓,，避免或減輕血液及產(chǎn)物對(duì)周圍健康腦組織的影響為基礎(chǔ)，手術(shù)治療似乎有其生物學(xué)上的合理性,。然而,，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未能在死亡率或功能結(jié)局方面證明這一益處。在解讀這些結(jié)果時(shí),，我們需要注意到,，那些被認(rèn)為可能從手術(shù)中獲益的患者被排除在研究之外。在危急情況下,，顱骨切開血腫引流仍是一種救生措施,。此外,微創(chuàng)技術(shù)，如神經(jīng)內(nèi)窺鏡或微創(chuàng)手術(shù)溶栓,，盡管安全,，但與遠(yuǎn)期功能結(jié)局改善并沒有相關(guān)性。這些微創(chuàng)技術(shù)不推薦作為幕上性腦出血患者的常規(guī)治療,。