寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，上接顱骨下連頸椎,，是連接生命中樞的必經(jīng)之路,，不但解剖結構復雜，有許多重要的神經(jīng)、血管穿過,，且常常產(chǎn)生變異,，手術難度和風險高，一度被視為“手術的禁區(qū)”,。因此,，患者一旦罹患寰樞椎脫位，極易因沒有得到及時有效的治療而導致嚴重后果,。今天早讀將全面講解寰樞椎脫位，值得借鑒學習,！

（一）寰樞關節(jié)定義

（1）寰椎：第一頸椎無椎體,，承托頭顱，又名寰椎,；

（2）樞椎：第二頸椎椎體上面有齒突,，寰椎繞齒突作旋轉運動，又稱樞椎,；

（3）寰樞關節(jié)：是第一頸椎寰椎和第二頸椎樞椎之間連結的總稱,，包括3個獨立的關節(jié)，即2個寰樞外側關節(jié)和1個寰樞正中關節(jié)：

1）寰樞外側關節(jié)：由寰樞下關節(jié)凹和樞椎上關節(jié)突構成,。關節(jié)囊的后部及內(nèi)側均有韌帶加強,；

2）寰樞正中關節(jié)：由樞椎齒突與寰椎前弓面的后關節(jié)面和寰椎橫韌帶之間構成；

3）寰樞關節(jié)以齒突為垂直軸進行旋轉運動,，使頭連同寰樞椎繞齒突作旋轉運動,。

（4）寰枕關節(jié)和寰樞關節(jié)構成聯(lián)合關節(jié)，使頭能作多軸運動,，即能使頭作俯仰,、側屈和旋轉運動。

（二）寰樞關節(jié)解剖

（1）寰椎

即第一頸椎,，（A上面觀）,，（B下面觀）。

1,、前弓和前結節(jié),；

2、與樞椎齒突相對的面,；

3,、椎動脈溝；

4,、側塊與下關節(jié)面,；

5、側塊與上關節(jié)面；

6,、后弓,；

7、后結節(jié)

8,、橫突和橫突孔,。

上關節(jié)面（5）凹，腎形,。下關節(jié)面（4）平,，圓形。前弓（1）比后弓（6）直而短,，在其后表面有一與樞椎齒突相對的面（2）,。寰椎是唯一無椎體的椎骨。

（2）樞椎

樞椎（第二頸椎）,，（C上面觀）,，（D前面觀），（E下面觀）,，（F與寰椎連結,，上后面觀）。

1,、寰椎前弓,；

2、分叉的棘突,；

3,、椎體；

4,、齒突,；

5、翼狀韌帶壓跡,；

6,、下關節(jié)突；

7,、椎弓板,；

8、椎弓根,；

9,、上關節(jié)面；

10,、橫突和橫突孔,；

11,、椎弓。

只有樞椎具有齒突,，從椎體向上突出以代替寰椎椎體,。

（3）寰樞椎韌帶

1）橫韌帶：連接左右側塊，經(jīng)過齒狀突后方,，形成齒狀突后關節(jié),，是維持寰樞椎穩(wěn)定性的最重要結構，作用是限制寰樞關節(jié)屈曲時向前的滑動,；

2）翼狀韌帶：寰樞關節(jié)之間軸位旋轉受翼狀韌帶的調(diào)節(jié)和限制,。

（1）定義

是指先天畸形、創(chuàng)傷,、退變,、腫瘤、感染和手術等因素造成的寰椎與樞椎骨關節(jié)面失去正常的對合關系,，發(fā)生關節(jié)功能障礙和/或神經(jīng)壓迫的病理改變,。

（2）病因

寰樞椎脫位是上頸椎最常見的嚴重損傷,。外傷多見,，也有因頸部感染，韌帶松弛,，姿勢不良及先天性畸形或不明原因引起,。若不及時治療，其脫位程度進行性加重,，導致脊髓高位受壓而危及生命,。

（3）癥狀

1）枕部及頸部疼痛；

2）斜頸及頸部運動受限,；

3）上位脊髓損害表現(xiàn)：全身肌肉緊張,，手握物不穩(wěn)或無力，容易打碎水杯和飯碗,；行走無力,，容易跌倒；大小便無力,；四肢肌肉萎縮,；嚴重者可出現(xiàn)全身癱瘓。甚至危及生命,；

4）眩暈,、耳鳴、視物模糊,、胸悶,、心悸和血壓升高等,；

5）合并Arnold-Chiari畸形有小腦扁桃體疝者，可有全身肌力低下和易跌倒等癥狀,。

（4）分類

1）病因分類——根據(jù)脫位原因

①外傷性脫位：齒突骨折,、橫韌帶斷裂；

②先天性畸形脫位：顱底凹陷,、齒突畸形,、短頸畸形；

③自發(fā)性脫位：頸部深在感染,、類風濕關節(jié)炎,；

④病理性脫位：腫瘤、結核,、骨髓炎,。

2）按照X線片齒狀突移位情況將其分為三型

①側偏型：X線張口位示齒狀突側方偏移，寰椎旋轉,；側位片C2,、3后成角；

②前傾型：X線片張口示齒狀突前傾,，寰椎后傾,，出現(xiàn)雙邊征；側位頸曲加大,，C2,、3呈階梯狀改變，頸部活動屈伸受限,；

③混合型：指前傾與側偏同時存在,。

3）臨床分型——臨床動態(tài)分型

①可復型；

②難復型,；

③不可復型,。

4）根據(jù)寰樞椎脫位方向的不同可分為

①前脫位；

②后脫位,；

③旋轉脫位,；

④垂直脫位；

⑤側方脫位,。

旋轉脫位根據(jù)脫位程度,、脫位方向、 是否合并側塊關節(jié)交鎖固定等可進一步細分為不同亞型（即 Fielding等分型）,。

Fielding分型

5）2013 年,，Wang S 等根據(jù)動態(tài)側位片、CT 重建,、全麻下骨性牽引后復位情況,，將寰樞椎脫位分為 4 型

①Ⅰ型為過伸過屈位上可復位者,；

②Ⅱ型為過伸過屈位上無法復位， 但在全麻骨性牽引下可復位者,；

③Ⅲ型為全麻牽引下不能復位者,；

④Ⅳ型為存在骨性融合者。

6）寰樞椎脫位 TOI 分型

①牽引復位型（traction reduction type,，簡稱 T 型）,；

②手術復位型（operation reduction type，簡稱 O 型）,；

③不可復位型（irreducible type,，簡稱 I 型）。

（5）診斷

1）X線：主要征象,；寰齒前間隙（ADI）增寬,，大于3mm，兒童大于4mm,，可診斷,。

①正位片：可觀察雙側椎板寬度是否對稱，棘突位置是否有移動,；

②側位片：可觀察椎體排列,，關節(jié)突關節(jié)位置的微細改變及棘突的位移，以及頸椎的生理曲度的改變,；

③斜位片：主要觀察椎間孔的形態(tài)Luschka關節(jié)部骨質增生的程度,。

④爭議點,；齒突與側塊左右距離不等,？

有研究表明在正常的寰樞椎中，齒狀突不一定位于中心,。

3）CT：對寰樞椎脫位的患者行連續(xù)薄層CT掃描及椎動脈融合成像,，并行矢狀位、冠狀位及三維重建,，除可清晰顯示寰樞椎的結構,、位置關系，還可分析,，椎動脈的走形和變異情況,，為合理的螺釘置入方式提供依據(jù)；

4）MRI對脊髓受壓位置,、形態(tài),。程度顯示較好。

5）寰樞椎關節(jié)間隙

①通常二側關節(jié)間隙平行對稱,，寬約3mm,，但約16%是不對稱的,，如果輕度旋轉，左右寬窄不對稱可高達73%,；

②但一般不會出現(xiàn)關節(jié)間隙消失重疊,，此現(xiàn)象見于寰樞椎前脫位。

寰樞椎騎疊

6）寰樞椎側脫位

①避免把正常的齒突偏移和寰樞椎關節(jié)左右欠對稱視為脫位,；

②側脫位：根據(jù)寰樞椎側緣序列關系,，寰樞向一側移位超過3mm才有診斷意義；

③同時必須注意：寰齒間距大小及齒突的完整性,；

④單純的側脫位可能性很小,，一般伴有齒狀突骨折或寰椎前脫位。

7）旋轉脫位

①寰齒間距增大,，同時伴有旋轉（齒狀突與側塊,、寰樞椎關節(jié)間隙不等）；

②在正位開口片還可見因寰椎向前脫位而出現(xiàn)寰椎側塊與樞椎關節(jié)間隙消失甚至騎疊,，由于有旋轉所以左右重疊程度有不同,。

（一）保守治療：包括各種顱骨牽引技術、枕頸外固定技術以及積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥,。對于兒童寰樞椎半脫位,、沒有明顯骨折塊分離的 Jefferson 骨折、可復性齒狀突骨折,、Ⅰ型 Hangman 骨折等,，應首先考慮保守治療。通過規(guī)范的牽引復位及外固定的方法,，對頭頸部正?；顒佑绊懶。色@得滿意效果,。

牽引復位外固定

1）可復型寰樞椎脫位——經(jīng)牽引治療能復位者

①易復型寰椎脫位：行單純顱骨牽引或單純頜枕帶牽引后能復位者,；

②緩復型寰椎脫位：經(jīng)上述牽引方法處理后不能復位，而經(jīng)頭顱雙向牽引1~2W能復位者,。

2）難復型寰樞椎脫位

難復型寰樞椎脫位：經(jīng)頭頸雙向牽引1~2W不能復位,，而經(jīng)口前路松解后再經(jīng)雙向牽引能復位者。

3）不可復型寰樞椎脫位

經(jīng)口前路松解后,，再行雙向牽引不能復位者,；或經(jīng)頭頸雙向牽引，未經(jīng)口前路松解,，但螺旋CT三維重建顯示C1-2之間有骨性連接者,。

（二）手術治療

（1）手術指征

1）采用規(guī)范的顱骨牽引或頭頸胸石膏支具固定仍不能較好復位；

2）由先天性畸形,、橫韌帶斷裂,、陳舊性損傷,、感染性因素、腫瘤等原因引起的寰樞椎脫位,，不能在顱骨牽引或頭頸胸石膏支具固定下修復重建脊柱穩(wěn)定性患者,；

3）寰樞椎脫位有嚴重的頸部疼痛和交感神經(jīng)癥狀，伴或不伴脊髓神經(jīng)功能障礙,；

4）ADl 大于5mm 或非手術治療中發(fā)現(xiàn)ADI仍呈增大趨勢,、SAC小于 13mm；

5）II 大于 40%者為手術適應證,，II 為 25%-40% 的 年輕,、運動劇烈者為相對手術適應證。

（2）治療策略——根據(jù)臨床分型和MRI采取治療策略和方法

1）可復型不合并壓迫者：復位和固定,；

2）可復型合并壓迫者：復位減壓和固定,；

3）難復型寰樞椎脫位：行經(jīng)口前松解，術后雙向牽引,，復位后再行后路減壓內(nèi)固定,；

4）不可復型寰樞椎脫位：前后路分期或一期減壓枕頸內(nèi)固定融合。

（3）手術方式

1）后路寰樞椎固定融合術

①早期后路寰樞關節(jié)融合術都是對寰樞椎后弓做固定,。包括 Gallie 的寰椎后弓與樞椎棘突鋼絲固定法,、Brooks 鋼絲固定、Halifax 椎板夾固定等術式,，但這些方法要求患者后結構完整,，且重建寰樞椎關節(jié)穩(wěn)定性的效果均不甚理想。

Gallie 鋼絲固定

Brooks 鋼絲固定

②1987 年,，Magerl 將椎弓根釘技術首先應用到上頸椎,， 他從后路用2枚螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽（根）穿入寰椎側塊。這種固定方式的在穩(wěn)定性上超越了以往的技術,， 一度成為寰樞關節(jié)穩(wěn)定術的經(jīng)典術式,。Magerl 技術雖然固定效果很好,，但此項技術依然存在需要術前復位,、 術中容易損傷椎動脈等弊端而限制其應用和推廣。

③21世紀初,，Goel 等和 Harms 等報道了寰樞椎側塊釘板（棒）固定的方法,，該方法不以1枚螺釘經(jīng)寰樞側塊關節(jié)穿過， 而是以2枚螺釘分別安置在寰椎和樞椎,，然后再用固定板（連接棒）連接,，完成寰樞關節(jié)的固定， 這樣的固定方法幾乎不受下頸椎曲度的影響,，適用于絕大部分的病例,。

④2003 年,，黨耕町等報道了后路寰樞關節(jié)釘板固定術， 用椎弓根釘分別固定寰椎側塊和樞椎椎弓根,， 用螺母將固定板與椎弓根釘鎖定的同時,，利用固定板的預彎曲度，使寰樞關節(jié)充分復位并穩(wěn)定,。目前由于樞椎椎弓根螺釘技術較側塊螺釘釘?shù)栏L,、把持力更大，且對 C2 神經(jīng)根,、寰樞靜脈叢的刺激較少而得到廣泛認可及應用,。這種釘板固定裝置結構簡單、 固定板易于彎成合適的曲度,、鎖定裝置可靠,，是一種較理想的固定技術。

2）后路枕頸固定融合術：枕頸固定融合術的手術指征是 AAD 合并寰枕關節(jié)破壞或先天性畸形等導致高位脊髓受壓,， 而不是單純的 AAD,。

①Abumi 等于 1999 年報道了使用樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i固定術。他將特制的螺釘置入樞椎椎弓根,，將連接棒的一端固定于枕骨,，在與椎弓根螺釘連接時，通過壓棒使枕骨（連同寰椎）后仰,， 再利用撐開器將枕骨與樞椎縱向撐開,， 最后將寰樞關節(jié)復位固定，取得了較好的療效,。

②枕頸融合理想的術式要求融合穩(wěn)定可靠,、 固定節(jié)段短并且能夠提供充分的植骨區(qū)域。 

③原則上,， 絕大多數(shù)枕頸融合的患者固定范圍應該終止于樞椎,，這已基本達成了共識。Oda 等對5種不同的枕頸融合技術進行了生物力學測試,，結果表明枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘固定最堅強,。只有當嚴重骨質疏松或者腫瘤破壞了樞椎， 固定范圍才應延伸至樞椎以下椎體,。

3）前路齒突螺釘固定術：主要用于齒突 II 型骨折引起的寰樞椎脫位,。由于該手術不僅操作簡單，提供即時的穩(wěn)定性,，無需植骨,，還可以保留寰樞椎的旋轉功能，因而已被廣泛應用于單純的齒突骨折合并寰樞椎脫位。

4）經(jīng)口咽寰樞椎松解,、削磨術：可用于單純的齒突切除,、增生骨痂的磨削和處理，達到松解的效果,。經(jīng)過松解,，可進一步行前路或后路固定融合術。

5）前路經(jīng)口咽寰樞椎復位內(nèi)固定術 ：

①經(jīng)口咽寰樞椎復位內(nèi)固定術適用于脫位方向為難復性前脫位,，延髓和脊髓的致壓物來自前方,，后入路無法復位和減壓。

②經(jīng)口咽寰樞椎復位內(nèi)固定最早的應用是 Harms 鋼板,，Harms 鋼板固定的前提條件是寰樞椎必須完全復位,，因此，當復位困難達不到完全復位時就會限制其應用,。

③尹慶水等發(fā)明的經(jīng)口寰樞椎復位鋼板( transoral atlantoaxial reduction plate, TARP),，可將松解、復位,、減壓及固定一期完成,，取得了良好的臨床療效。但是 TARP 潛在手術風險較大,，對術者技術要求高,，要嚴格掌握手術適應癥、規(guī)范手術操作,、做好圍手術期管理,，這對降低手術并發(fā)癥、提高手術效果極為重要,。

經(jīng)口前路手術

6）前后路手術

①采用經(jīng)口咽前路減壓,，二期后路枕頸減壓內(nèi)固定；或后路減壓枕頸內(nèi)固定,，二期前路減壓,；

②采用前后路一期減壓內(nèi)固定。

采用了 Symon和Lavender臨床標準,，JOA17分法脊髓功能評定標準及自擬的脊髓受壓和減壓情況影像學評定標準. 后者測量手術前后受壓段脊髓 MR矢狀徑,，按下列公式計算出脊髓受壓指數(shù)（0為正常,1為極端異常）和脊髓減壓改善率。

①輕型：僅有輕度異常,，尚能從事正常學習和工作,；

②中型：功能障礙較明顯，僅能參加部分工作,；

③重型：不能工作，尚可在室內(nèi)走動；

④特重型：不能自行起床,，站立或行走,。

（1）寰樞椎脫位手術的并發(fā)癥主要是神經(jīng)損傷、血管損傷及感染,。

1）血管損傷：1.7%~2.4%,；咽動脈，椎動脈損傷,；

2）感染：尤其是經(jīng)口咽入路手術,，感染率高達31.6%；

3）神經(jīng)損傷：脊髓不完全損傷,；

4）腦脊液漏,。

（2）并發(fā)癥原因

1）神經(jīng)損傷：全麻過伸位插管；

2）血管損傷：血管畸形,，解剖復雜,，操作欠規(guī)范，定位欠準確,；

3）感染：經(jīng)口咽入路感染由于口腔部常駐細菌污染切口或操作粗魯,；

4）腦脊液漏：操作欠規(guī)范。

（3）并發(fā)癥的預防

1）神經(jīng)損傷：若插管困難,，應氣管切開,；

2）血管損傷：術前復習熟悉解剖，仔細分析畸形特征,，術中仔細操作,，常規(guī)作DSA血管栓塞準備；

3）腦脊液漏：定位準確,，規(guī)范操作,；

4)感染：

①術前口咽凈化；

②建立口咽外氣道（氣管切開）,；

③術野嚴密消毒,；

④術中細致規(guī)范操作；

⑤術后呼吸道護理,，24H專人吸痰,；

⑥鼻飼5~7天，全身營養(yǎng)支持,；

⑦適當應用抗菌素,。

聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，僅用于學習交流,！