中醫(yī)書友會 

2016-04-08

作者/曹慧、李劍君

編輯/瓦力 ⊙ 二校/雨桐,、張靜

I導讀：西醫(yī)治充血性心力衰竭有“強心,、利尿、擴管”的方法,，而趙錫武老則提出用“開鬼門,、潔凈府、去宛陳莝”配合真武湯治療該病,，似有異曲同工之妙,。而且，趙老的治療方法可與今天的二圖文《仲景說：治病勿令竅閉》互參,，加深理解,。

趙錫武 (1902年—1980年)，河南省人，當代著名中醫(yī)學家,。自學成才,，對《傷寒論》《金匱要略》等古籍的研究，達到了很高的水平,。在長期的醫(yī)療實踐中,，形成了善用仲景方術(shù)防治疾病的特點和風格；在運用中醫(yī)藥方法系統(tǒng)觀察和治療冠心病,、心力衰竭,、中風等心腦血管疾病方面，獨有專擅,。

創(chuàng)新法治心衰

心力衰竭是心血管疾病導致死亡的主要原因,，充血性心力衰竭是各種心臟病所引起的嚴重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。根據(jù)多年的經(jīng)驗,，趙錫武逐漸摸索出治療這種疾病的方法,，即以真武湯為主方，適當配用“治水三法”,。這是趙錫武治療心腦血管疾病的一項創(chuàng)新,。

為什么要以真武湯為主方配用“治水三法”治療心力衰竭呢？

“治水三法”在中醫(yī)典籍中早有記載,。《素問·湯液醪醴論》有“治水三法”,，乃指開鬼門（宣肺發(fā)汗，以開上竅）,、潔凈府（泄膀胱排尿,，以利下竅）、去宛陳莝（疏通血脈中之陳腐淤積,，使血流暢通）,，對控制心衰有一定的意義。

且《金匱要略·水氣病脈證并治》有先病血后病水名曰“血分”,、先病水后病血名曰“水分”之說,。故水去其經(jīng)自下，血去其水自清,，可以證明水與血之關(guān)系,。

但以上述原則為指導，臨床中常有“治水三法”齊下,，水去腫消后卻消而復腫,，其故何在？

趙錫武認為,，此因水腫為病雖然在水,，但根本矛盾是由于心功能不全所造成,。“開鬼門”,、“潔凈府”,、“去宛陳莝”只是治水之標，故水消而復腫,，所以必須以強心溫腎利水之真武湯為主,，輔以上述“治水三法”，心腎同治,，方能水消而不復腫,，以符合治病必求其本之意。

真武湯在《傷寒論》中提到兩處,。一條是在太陽病篇中：“太陽病發(fā)汗,，汗出不解，其人仍發(fā)熱,，心下悸,，頭眩，身瞤動,，振振欲擗地者,，真武湯主之?！绷硪粭l是在少陰病篇中：“少陰病,，二三日不已，至四五日,，腹痛,，小便不利，四肢沉重疼痛,，自下利者,，此為有水氣。其人或咳,，或小便利，或下利,，或嘔者,，真武湯主之?！?/p>

他提出：心藏神而舍脈,，脈為血之府而諸血皆屬于心，心欲動而神欲靜,，一動一靜,，則心臟一張一縮,，不疾不遲，有一定之節(jié)律,，一息四至謂之無過,。血液之流行有恒一之方向，逆流則為病,，故曰“神轉(zhuǎn)不回,，回而不轉(zhuǎn)乃失其機”。其所以能如此者,，由于心陽旺盛,，心血充盈，否則血運失?；亓髡系K,，血流瘀積，造成腫脹及腹水,。

且心力衰竭在臨床上表現(xiàn)的脈和癥,，多見心腎兩虛，宜選用強心扶陽,、宣痹利水之真武湯為主方,，主要取其壯火制水之意。根據(jù)臨床實踐,，趙錫武認為,，本方主要在于溫陽強心之功效。此方雖屬強心扶陽,、利水導濕之劑,，但單用本方治療心衰，不如佐以“治水三法”更好,。

臨床中的三法運用

一是配合“開鬼門”法的運用,。鬼門，即汗孔,，“開鬼門”即宣肺透表,。此法可使肺氣得宣，營衛(wèi)因和,，以求“上焦得通,，濈然汗出”。其作用部位在肺,，故以真武湯為主,，配合越婢湯，肺熱者配麻杏石甘湯等方,。

鄧某,，女,，48 歲，1963 年6 月15 日入院,。

患者入院時咳嗽吐白痰,，心下痞滿，氣短心悸,，顏面浮腫,，尿少，唇輕度發(fā)紺,，頸靜脈怒張,，心界向左稍擴大，心率每分鐘100次,，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音,。胸部叩診高度回響，兩肺滿布細濕啰音,。診為慢性氣管炎,，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病,，心衰Ⅲ度,。

中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻滯,，肺氣壅塞,。宜溫陽宣肺，豁痰利濕,，用真武湯加“開鬼門”法治之,。

處方：附子6克，杭芍9克,，白術(shù)9克,，茯苓12克，甘草9克,，麻黃8克,，生石膏12克，生姜9克,，杏仁9克,，白茅根30克，車前子15克（包）,，大棗5 枚（擘）,。

上方服3劑后,，患者尿量顯著增加,，下肢浮腫明顯減退,。5劑后，腫退,、咳嗽減輕,，故上方加入寬胸理氣之品，厚樸6克,，陳皮6克,。

6劑后，心率減慢,，考慮還有胸悶,、咳嗽、氣短等癥,，上方去白茅根,、厚樸、車前子,，加入止咳降氣之蘇子9克,。

再服5劑后咳嗽已止，僅微有氣喘,，心下稍有痞滿,，又予厚樸麻黃湯清肺瀉熱、豁痰平喘之劑,。服藥1周后,，心率每分鐘89次，諸癥均除,，出院返家,。

二是配合“潔凈府”法的運用。凈府,，指膀胱,。意在行水利尿，使水行腫消,，作用在膀胱,。若右心衰竭，腹水,，嚴重小便不利,，五苓散加車前子15克（包），沉香（后下）,、肉桂（后下）各9克,。此為真武湯加“潔凈府”法。此法的變通方是消水圣愈湯（藥味：桂枝湯去芍藥加麻黃,，附子細辛湯加知母,，亦可酌情加用防己等）,。

張某，男,，54歲,，1961年11月入院?；颊呖却?年,，近因感冒咳喘氣短不能平臥。入院時,，患者息促不能平臥,，痰多黏稠，肢腫尿少,，心下痞滿,，腹脹不適，唇紫紺,，兩肺中下聞及濕性啰音,，心率每分鐘100次，律齊,，心界略向左擴大,。診斷為慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫,，慢性肺源性心臟病,，心力衰竭Ⅲ度。

中醫(yī)辨證：心腎陽虛,，痰濕阻滯,。用溫陽利水、蠲飲化濕之法,，方以消水圣愈湯治之,。

處方：桂枝9克，甘草9克,，麻黃4.5克,，黑附片9克，知母9克,，防己12克,，生姜9克，杏仁9克,，大棗6枚（擘）,。

患者服后尿量增多，水腫漸消。住院第13 天,，水腫明顯消退,，腹水征轉(zhuǎn)陰性，僅小腿微腫,，體重由入院時的71千克減至59千克。遂改用益氣養(yǎng)心,、清肺化痰之劑,。

處方：黨參15克，麥冬12克,，五味子6克,，杏仁9克，甘草9克,，生石膏9克,，麻黃15克，小麥30克,，遠志6克,，茯苓12克。

3劑后,，咳喘雖減,，但尿量明顯減少，浮腫又顯,。因此繼用消水圣愈湯加入茯苓30克,，車前子30克（包）。服后尿量明顯增多而浮腫消退,，咳喘亦減,，精神食欲均好，心率每分鐘84次,，臨床表現(xiàn)心衰已得以控制,。此后病情穩(wěn)定出院。

三是配合“去宛陳莝”法的運用,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“去宛陳莝”法,，其意大致是日久為陳，淤積為宛,，腐濁為莝,。“去宛陳莝”應為散瘕通絡(luò),、活血化瘀之意,。作用部位在脈。心力衰竭的發(fā)紺、肝腫大,、靜脈壓增高等皆可提示有瘀血情形,。心衰、瘀血多伴有水腫,，正是“血不利則為水”的現(xiàn)象,。

尤其《金匱要略·水氣病脈證治》中的血分、水分概念,，對趙錫武頗有啟發(fā),。《金匱要略》所述血分一證,，可以有兩種情況,。其一為血氣虛少，其二為陰濁壅塞,。臨床觀察到充血性心力衰竭表現(xiàn)的癥狀,，可用陰濁壅塞去理解，如胸悶氣憋,、喘咳有余之象,，以及肝脾大、心下痞滿,。

充血性心力衰竭的治療需在真武湯強心扶陽的基礎(chǔ)上佐以“去宛陳莝”,，治以桃紅四物湯去生地加藕節(jié)、蘇木等藥,。水,、氣、血三者關(guān)系密切,，血可病水,，水可病血。氣得溫而化,，血得溫而活,，水得溫而利。故在主方中加肉桂,、沉香一類溫陽化水藥,。此法只有在強心扶陽佐“潔凈府”法時加入溫陽化水藥，方能證,、法,、方藥三者絲絲相扣，取得療效,。其中值得特別提出的是兼有心肺陰虛征象,，即肺虛少氣,、咳嗽自汗、心血虧耗,、虛煩而悸者,，當于上法中考慮配用生脈散。

游某,，男,，24歲，1964年4月29日入院,?；颊唛L期心悸氣短，久治不愈,。入院時，該病人唇紫紺,，鞏膜黃染,，咽紅，頸靜脈怒張,，兩肺底可聞及干濕性啰音,。心界向左右明顯擴大，心尖搏動彌散,，可觸及震顫,，心尖區(qū)聞及Ⅲ級吹風樣收縮期雜音及Ⅳ級隆隆樣舒張期雜音，心律不齊,，有早搏,，心率每分鐘69次。診斷：風濕性心臟病,、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,、心房顫動、心源性肝硬化,、心力衰竭Ⅱ度,。

患者系心腎陽虛，而癥見心悸,，脈結(jié)代,；因夾血瘀，可見舌唇紫暗,；因胸陽不宣,，肺失肅降，故胸悶氣短胸痛,。心脾陽虛,，腎陽不足而現(xiàn)尿短，下肢浮腫，曾選用炙甘草湯,、五苓散,、真武湯、聯(lián)珠飲,、消水圣愈湯等配伍應用,，病情未見好轉(zhuǎn)。

考慮到該病人心下痞硬,，舌質(zhì)暗紅,，面色黧黑少華，脈結(jié)代,，小便少,，認為本病實為心腎陽衰，兼有瘀血,，故選用真武湯合“去宛陳莝”法施治,。

處方：附子9克，杭芍30克,，茯苓18克,，白術(shù)15克，生姜9克,，肉桂6克（后下）,，沉香6克（后下），當歸12克,，紅花12克,，白茅根30克，藕節(jié)10 枚,。

服5 劑后,，患者尿量增加，心衰明顯好轉(zhuǎn),。其后因附子暫時缺藥,，病情出現(xiàn)波動，經(jīng)繼用原方,，病情又日趨好轉(zhuǎn),。出院時一般情況尚佳，活動后未見明顯心悸,，無咳喘,，浮腫消失，能平臥,，心衰已得到控制,。

上述3例是趙錫武單純用中藥控制心衰的驗案,。3例均表現(xiàn)為心腎陽虛，故皆取真武湯為主方,。例1肺氣壅塞明顯,，故兼用“開鬼門”法，加用麻杏甘石湯,。例2由于肢腫尿少較重,，故直接用消水圣愈湯溫陽利水，潔其凈府,。例3瘀血指征明顯,，故兼用“去宛陳莝”法，加用當歸,、紅花,、藕節(jié)等。

心力衰竭病情復雜,，其正氣虛極難以維系生命,，而水瘀互結(jié)又難以利之散之。趙錫武權(quán)衡虛實,，大膽選用真武湯維護真陽,，“治水三法”消水散結(jié),，故能挽救生命于危急之中,。像心力衰竭這樣危重的病癥，趙錫武治療起來,，亦能得心應手,，可見經(jīng)義不可丟，經(jīng)方不可棄,，仍然是治療大病危癥的有力武器,。