肥胖癥是機(jī)體脂肪聚積過多達(dá)到危害健康程度的一種慢性代謝性疾病,。兒童肥胖癥中有95%為單純性肥胖，其他可能因內(nèi)分泌,、藥物及遺傳等因素引起,，有少數(shù)為繼發(fā)性肥胖。兒童肥胖癥所表現(xiàn)的脂肪組織的過度增生和堆積,，除直接影響兒童的心理行為發(fā)育和健康以外,，其潛在的代謝模式和胰島素抵抗成為后續(xù)生命過程中糖尿病、心血管疾病,、高血壓等慢性非傳染性疾病發(fā)生的土壤,。除不可更改的遺傳因素以外，兒童肥胖癥的發(fā)生與生命早期營(yíng)養(yǎng)不良,、后續(xù)生活方式,、飲食結(jié)構(gòu)和不健康行為息息相關(guān)。其中,，生命早期營(yíng)養(yǎng),，特別是胎兒營(yíng)養(yǎng)不良和出生后非順應(yīng)喂養(yǎng)是后續(xù)肥胖的高危因素。孕期適宜的營(yíng)養(yǎng),、0～6月齡嬰兒的純母乳喂養(yǎng)以及7～24月齡輔食添加所構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境和順應(yīng)喂養(yǎng)方式,、健康膳食結(jié)構(gòu)的建立以及良好的飲食行為的培養(yǎng)，成為防治兒童肥胖癥的根本手段,，也是最重要的手段^[1],。

一、兒童肥胖癥的流行狀況及其危害

全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示,，1980年發(fā)達(dá)國(guó)家男女童的超重肥胖率分別為16.9%和16.2%,，至2013年增長(zhǎng)至23.8%和22.6%^[2]。中國(guó)兒童肥胖報(bào)告指出,，我國(guó)7～18歲兒童青少年超重和肥胖檢出率正以驚人的速度增長(zhǎng),，肥胖檢出率從1985年的0.1%，上升至2014年的7.3%,，增長(zhǎng)72倍,；超重檢出率從1985年的1.1%，持續(xù)上升至2014年的12.1%，增長(zhǎng)10倍^[3],。Meta分析表明,，體質(zhì)量指數(shù)較高的兒童罹患高血壓、脂代謝紊亂和胰島素抵抗等心血管危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加^[4],。肥胖不僅對(duì)兒童近期健康不利,，還可危害其遠(yuǎn)期健康。前瞻性隊(duì)列研究指出,，兒童肥胖可持續(xù)至青春期甚至成年,，且可導(dǎo)致青春期和成年后非傳染性慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加^[5]。肥胖對(duì)兒童的危害不僅表現(xiàn)在身體方面,。許多證據(jù)表明,，肥胖兒童出現(xiàn)心理行為問題的概率遠(yuǎn)高于正常兒童。Meta分析顯示,，肥胖兒童發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比正常體重兒童高32%^[6],。

二、兒童肥胖的病因及高危因素

有研究顯示,，體質(zhì)量指數(shù)的遺傳度為25%～40%^[7],。與遺傳因素相比，近年來兒童肥胖癥發(fā)病率越來越高的長(zhǎng)期趨勢(shì)提示,，環(huán)境因素發(fā)揮了比遺傳更為重要的作用,。隨著人類健康和疾病發(fā)育起源理論的確立和發(fā)展，生命早期（胎兒,、嬰兒,、幼兒早期） 暴露的環(huán)境因素與成年期代謝綜合征、呼吸系統(tǒng)疾病,、心血管疾病、精神行為疾病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),。環(huán)境因素中最主要的是胎兒期營(yíng)養(yǎng)和出生后2年的喂養(yǎng)狀況,。也就是說，孕婦和乳母適宜的營(yíng)養(yǎng)以及嬰幼兒科學(xué)喂養(yǎng)對(duì)兒童肥胖乃至成人期健康和疾病可產(chǎn)生長(zhǎng)期的至關(guān)重要的影響,。

1. 胎兒期營(yíng)養(yǎng)不良

環(huán)境因素對(duì)于兒童肥胖癥的影響可追溯至宮內(nèi)時(shí)期,。前瞻性隊(duì)列研究顯示，宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和其他原因?qū)е碌陌l(fā)育不良,、出生時(shí)小于胎齡兒童以及宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過剩,、出生時(shí)大于胎齡兒或巨大兒均容易發(fā)生兒童期甚至成年期肥胖^[8]。相比出生體重為2500～2999g的兒童,，出生體重為3500～3999g以及＞4000g的兒童,，9～11歲時(shí)發(fā)生肥胖的概率分別增加45%和108%^[9]。另一方面，小于胎齡兒或低出生體重兒在出生后會(huì)出現(xiàn)“追趕生長(zhǎng)”,。盡管“追趕生長(zhǎng)”對(duì)大腦發(fā)育和免疫應(yīng)答的建立以及降低嬰兒死亡率至關(guān)重要,。然而，這種“補(bǔ)償”卻可能增加后續(xù)發(fā)生肥胖及代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)^[10],。

2. 配方喂養(yǎng)所致體重過多增長(zhǎng)

出生后的喂養(yǎng)方式,、飲食習(xí)慣和身體活動(dòng)等，都是導(dǎo)致兒童超重和肥胖的重要危險(xiǎn)因素^[11],。近期的Meta分析顯示,，母乳喂養(yǎng)可使兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低22%，并且存在時(shí)間依賴性,，即母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng),，肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低^[12]。眾所周知,，由于配方中蛋白質(zhì)質(zhì)量與母乳存在差異,，嬰兒配方中的蛋白質(zhì)含量是母乳的1.5～2.0倍。歐洲5國(guó)的多中心研究顯示,，嬰幼兒期配方喂養(yǎng)所致蛋白質(zhì)攝入過多會(huì)增加后續(xù)肥胖的風(fēng)險(xiǎn)^[13],。此外，與母乳喂養(yǎng)的嬰兒按需吸吮和乳母乳汁按需分泌不同,，配方喂養(yǎng)存在的一個(gè)問題是看護(hù)人行為所致的過度喂養(yǎng),，可導(dǎo)致嬰兒食量增加，持續(xù)影響后續(xù)進(jìn)食量,。有研究發(fā)現(xiàn),，0～2歲的增長(zhǎng)速度可維持至7歲，其中生長(zhǎng)速度快的孩子仍維持較快的生長(zhǎng)^[14],。前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析顯示,，出生后至2歲增長(zhǎng)速度過快的孩子，其在青少年時(shí)期發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加2.66倍^[15],。

3. 非順應(yīng)性輔食添加

7～24月齡應(yīng)順應(yīng)嬰幼兒消化器官和功能發(fā)育以及感知覺和心理行為發(fā)育,，適時(shí)添加不同質(zhì)地、不同種類的輔食,，通過接觸,、感受和嘗試食物，體驗(yàn)和學(xué)習(xí)食物,，讓嬰兒從心理和消化能力上接受和適應(yīng)多樣化食物,。其中，7～8月齡是對(duì)奶以外的食物,，特別是蔬菜感知的敏感期,，也是避免食物過敏風(fēng)險(xiǎn)的最佳時(shí)期,。喂養(yǎng)人需認(rèn)知引入食物的時(shí)機(jī)，以健康食物為主導(dǎo),，引入不同種類的食物,，以適應(yīng)嬰幼兒消化道發(fā)育和機(jī)體需要為前提處理或烹煮食物，在嬰兒心理（對(duì)食物有興趣）和生理（饑餓）有需求時(shí)進(jìn)行喂食,。錯(cuò)過添加不同食物的敏感期或強(qiáng)迫喂食的后果是后續(xù)的挑食,、偏食或不規(guī)律進(jìn)餐，甚至導(dǎo)致暴飲暴食等不良的飲食習(xí)慣,。

三,、兒童肥胖的預(yù)防

生命早期營(yíng)養(yǎng)和科學(xué)喂養(yǎng)是預(yù)防兒童肥胖的根本。應(yīng)將飲食調(diào)整和適度身體活動(dòng)的健康教育作為長(zhǎng)期的持續(xù)性的系統(tǒng)工程,，貫穿于生長(zhǎng)發(fā)育的各個(gè)階段,。

1. 胎兒期營(yíng)養(yǎng)

母親的孕前體重及孕期增重是決定胎兒體重的重要因素^[16]，即使是孕前體重正常的孕母,，也應(yīng)保證平衡膳食和均衡營(yíng)養(yǎng)以及適宜的身體活動(dòng),，并維持孕期的適宜增重。孕前體重不在正常范圍者,，更應(yīng)調(diào)整體重至適宜范圍后,，再進(jìn)行妊娠，并維持孕期增重在適宜范圍內(nèi),，以孕育一個(gè)健康體重的新生兒為目標(biāo),。由于出生體重在群體中的百分位可能對(duì)整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育期產(chǎn)生持續(xù)影響，出生時(shí)身長(zhǎng)別體重百分位數(shù)越高者,，后續(xù)超重或肥胖的發(fā)生概率也越高^[17],。

2. 母乳喂養(yǎng)

0～6月齡嬰兒的母乳喂養(yǎng)是出生后預(yù)防肥胖的第一個(gè)關(guān)鍵期。每一位母親都應(yīng)堅(jiān)持哺喂自己的嬰兒,，每一位醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)鼓勵(lì)新媽媽樹立母乳喂養(yǎng)的信心,，向新媽媽傳授母乳喂養(yǎng)的益處和技巧。母乳是母親專門為嬰兒定制的食物,，其中高質(zhì)量低含量的蛋白質(zhì)與嬰兒未成熟的腸道及腎臟相適應(yīng),，嬰兒按需吸吮母乳，母親按嬰兒需要分泌乳汁,，兩者所形成的默契使嬰兒獲得適宜的營(yíng)養(yǎng)和最佳的生長(zhǎng)模式。與母乳喂養(yǎng)不同,，配方喂養(yǎng)最大的問題是過度喂養(yǎng),，其中高蛋白質(zhì)含量是不可避免的過度喂養(yǎng)的潛在因素。因此,，配方喂養(yǎng)是非不得已的選擇,，喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)特別注意避免奶瓶所致的過度喂養(yǎng)，包括不要沖調(diào)過濃的奶，不強(qiáng)迫嬰兒進(jìn)食剩余奶,，從最初的按需喂養(yǎng)逐漸過渡至規(guī)律進(jìn)食,。

嬰幼兒的順應(yīng)喂養(yǎng)始于母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)應(yīng)從按需喂養(yǎng)向規(guī)律喂養(yǎng)模式遞進(jìn),。0～3月齡以下的嬰兒因饑餓引起哭鬧時(shí),，應(yīng)及時(shí)喂哺，一般每天可喂奶6 ～ 8次或更多,，不要強(qiáng)求喂奶次數(shù),、數(shù)量和時(shí)間。至3月齡后,，隨著嬰兒的月齡增加,，哺乳次數(shù)應(yīng)逐漸減少，特別是夜間哺喂次數(shù),，形成規(guī)律哺喂的良好的飲食習(xí)慣,。此外，在手推童車,、嬰兒車,、高腳椅或縛在看護(hù)者背上的受限時(shí)間，每次不超過1小時(shí),，可通過地板上的互動(dòng)式游戲等進(jìn)行身體活動(dòng)的訓(xùn)練和興趣的培養(yǎng)^[18],。

3. 順應(yīng)性輔食添加

對(duì)滿6月齡后的嬰兒在輔食添加過程中除了順應(yīng)嬰幼兒腸道發(fā)育和心理需求添加不同種類、不同質(zhì)地的輔食以外,，父母應(yīng)與嬰幼兒建立合理喂養(yǎng)框架,，認(rèn)知嬰幼兒發(fā)出的饑餓和飽足信號(hào)，對(duì)其需求做出及時(shí)而有情感的回應(yīng),。通過順應(yīng)喂養(yǎng),，有助于完成生命早期從依賴單一乳類營(yíng)養(yǎng)到多樣化食物營(yíng)養(yǎng)的過渡，以及多樣化膳食結(jié)構(gòu)的建立和健康飲食習(xí)慣的形成,。隨著輔食的增加,，應(yīng)適當(dāng)減少奶量，以水果,、蔬菜或相對(duì)低能量輔食取代部分奶制品,，特別是體重位于第75百分位以上的嬰兒。通過不同食物,，特別是富含膳食纖維的食物的添加,，對(duì)嬰兒腸道微生態(tài)所定植的菌群進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化；完成從單一乳類營(yíng)養(yǎng)到多樣化食物營(yíng)養(yǎng)的膳食結(jié)構(gòu)的過渡,；完成從被動(dòng)喂養(yǎng)到自主進(jìn)食的過渡,；其中,，通過順應(yīng)形成良好的膳食結(jié)構(gòu)和健康的飲食習(xí)慣，為后續(xù)的健康以及各種慢性非傳染性疾病的預(yù)防奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),。

7～24月齡嬰幼兒的順應(yīng)喂養(yǎng)常常被醫(yī)護(hù)人員和媽媽們所忽視,。切記7～8月齡是對(duì)奶以外的食物，特別是蔬菜感知的敏感期,，錯(cuò)過這一最佳時(shí)機(jī)的后果可能是后續(xù)的挑食和偏食等不良的飲食習(xí)慣,。在引入輔食的過程中，耐心很重要,，對(duì)新食物的引入可能需要進(jìn)行多次嘗試（10～15次）,。有研究發(fā)現(xiàn)，在嬰兒已經(jīng)吃過的食物中加上新食物,，可以增加?jì)雰簩?duì)新食物的接受度,。需要明確的是，對(duì)添加的食物,，吃不吃由嬰幼兒自己決定,，不可強(qiáng)迫進(jìn)食^[19]，強(qiáng)迫喂養(yǎng)只會(huì)獲得相反的結(jié)果,。至24月齡,，幼兒應(yīng)認(rèn)知多樣化的食物，并初步建立起多樣化的健康膳食結(jié)構(gòu),。對(duì)于1～2歲的嬰幼兒,，不應(yīng)有久坐不動(dòng)的屏幕時(shí)間（如看電視或視頻，玩電腦游戲）,，全天分布的各種強(qiáng)度的身體活動(dòng)至少應(yīng)有180分鐘,，多則更好^[18]。

四,、小結(jié)

伴隨成人生活方式以及膳食模式的變遷,，兒童營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)環(huán)境也發(fā)生了改變。兒童肥胖癥的發(fā)病率越來越高,，成為危害我國(guó)國(guó)民健康的公共衛(wèi)生問題,。兒童肥胖的預(yù)防重在生命早期。