自20世紀(jì)80年代后期，共病現(xiàn)象引起人們注意,，相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)逐漸增多,。'共病'源于ICD-10、DSM-ⅢR的多軸診斷,，通過標(biāo)準(zhǔn)化精神現(xiàn)狀檢查(SCAN和CIDI),，發(fā)現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立的精神疾病共存于一名患者，即一名患者符合一種以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),，得出多個(gè)疾病診斷,。

據(jù)90年代我國綜合性醫(yī)院的調(diào)查,在1673例連續(xù)內(nèi)科門診病人中,抑郁和焦慮障礙的發(fā)生率達(dá)9.7%,就診的理由90%以上是軀體癥狀,，識(shí)別率為15.9%,有84.1被診斷為軀體疾病。而美國的識(shí)別率達(dá)到60%(2000年),。抑郁焦慮障礙共病在精神科臨床工作中，尤其在門診或綜合性醫(yī)院最為常見共病形式之一,，是當(dāng)今精神醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一,。抑郁焦慮障礙共病患者的抑郁癥狀、焦慮主觀心理體驗(yàn)或生理癥狀均較單純抑郁癥患者更為復(fù)雜,，往往提示病情更嚴(yán)重,，易慢性化，社會(huì)和職業(yè)功能損害更明顯,，酒精和物質(zhì)濫用的比例更高,，自殺率增加，對(duì)急性期和長(zhǎng)期治療療效較差,。

一,、 抑郁/焦慮障礙共病分類

關(guān)于抑郁/焦慮共病的疾病分類學(xué)問題在近幾年不斷地在爭(zhēng)論中。目前對(duì)抑郁焦慮共病的歸屬存在不同看法,，或認(rèn)為是二個(gè)獨(dú)立疾病的共存;或認(rèn)為是一個(gè)疾病譜的二個(gè)極端,，中間是不同程度的共存，具有同一的致病因素,，共同的生物學(xué)基礎(chǔ),。近年來，已經(jīng)較少在臨床上發(fā)現(xiàn)有典型的抑郁癥,，多數(shù)都有焦慮癥狀合并存在,，而且發(fā)現(xiàn)許多診斷為焦慮癥、恐懼癥,、社交焦慮癥的病人,，經(jīng)過一段時(shí)間之后改變?cè)\斷，診斷為抑郁癥的不乏其人,。

1,、關(guān)于抑郁癥

抑郁癥是一種情緒障礙，一些容易引起抑郁癥的生活事件包括：?jiǎn)逝?、子女死亡,、父母死亡、離婚,、子女出生,、被開除、被刑事處分,。抑郁癥常見的癥狀包括：情緒低落,、心境悲觀,、愉快感喪失、自我感覺不好,、對(duì)日常生活興趣缺乏,、常有自我責(zé)備、自我評(píng)價(jià)降低,、持續(xù)性疲乏;睡眠差,、沒有食欲、記憶減退,、不能集中注意力,、工作、學(xué)習(xí),、家務(wù)能力下降,、心煩意亂、渾身說不出的難受及疼痛等;對(duì)自己沒有信心,、對(duì)自己所做所想的事情抱有懷疑,、悲觀地想象自己的將來、失望乃至絕望的想法,。輕度抑郁癥患者會(huì)感到內(nèi)心痛苦,，生活質(zhì)量下降，社交能力下降,，易患病且加重原有軀體疾病,。嚴(yán)重抑郁癥患者會(huì)自責(zé)、絕望,、難以控制疾病,、出現(xiàn)自殺念頭或有自殺企圖，嚴(yán)重影響甚至喪失生活和工作能力,。

2,、關(guān)于焦慮障礙

面臨危險(xiǎn)或威脅時(shí)，焦慮是人們所表現(xiàn)的最普通的情緒反應(yīng),，常表現(xiàn)為緊張,、煩惱、恐懼不安,，以及一些自主神經(jīng)癥狀如出汗,，潮紅，口干等,。它可能由某些原因誘發(fā)：接受陌生的新任務(wù),、即將參加考試或重要約會(huì)、手術(shù),、失業(yè),、人際交往失敗,、嚴(yán)重的軀體疾病、重大變故和親人的死亡等原因,。多數(shù)病態(tài)的焦慮常常沒有明顯誘發(fā)因素,，患者常感到莫名其妙的恐懼緊張，其軀體和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀更嚴(yán)重,，常被誤診為軀體疾病,，如急性的焦慮發(fā)作，即驚恐發(fā)作,，最容易被誤診為心臟病發(fā)作。這些都是臨床上必須鑒別和處理的情況,。在焦慮狀態(tài)時(shí),，人往往易怒、緊張不安,，有恐懼感,、注意力不集中、記憶下降,、難以入睡,、失眠。伴隨身體癥狀包括：頭暈,、胸悶,、心悸、呼吸急促,、疼痛,、出汗、消化不良,、腸胃功能紊亂,。輕度焦慮癥患者：不能面對(duì)各種社交場(chǎng)合、失去朋友和喪失工作升遷機(jī)會(huì),。嚴(yán)重焦慮癥患者：嚴(yán)重影響日常生活和工作,，影響人際關(guān)系和家庭關(guān)系;慢性焦慮障礙可以導(dǎo)致功能殘疾。

抑郁癥常和焦慮障礙共同存在：調(diào)查顯示,，高達(dá)59.2%重性抑郁癥患者終生合并焦慮障礙,。臨床有多種不同的共病表現(xiàn)：

1、作為疾病,，抑郁癥和焦慮障礙共存于同一患者,。

2、作為癥狀共存于某一疾病,，如抑郁癥的焦慮癥狀,，或焦慮癥的抑郁癥狀,。

①抑郁癥狀明顯時(shí)焦慮可能減輕。存在焦慮是抑郁前驅(qū)癥狀之說,。

②二者同時(shí)出現(xiàn),，同時(shí)減輕。

③二者同時(shí)出現(xiàn),，抑郁癥狀緩解后焦慮癥狀持續(xù),。

共病與單一抑郁、焦慮患者之間存在很多共同之處,，亦有明顯差異,，如共病時(shí)往往有以下特點(diǎn)：1、起病較晚,，年齡偏大;2,、起病較急;3、臨床癥狀較重,，社會(huì)職業(yè)功能損害較明顯; 4,、藥物治療顯效較晚。

抑郁/焦慮共病有許多共同之處：①家族史與抑郁組接近,。②較高自殺意念和行為的發(fā)生率與抑郁組無差異,。 ③病程、近期預(yù)后無差異;④負(fù)性生活事件無差異; ⑤EPQ的N因子分顯著高于國內(nèi)常模; ⑥血漿單胺遞質(zhì)異常,，無差異,。

二、流行病學(xué)研究

各國研究報(bào)告不一,，與抑郁合并存在不同焦慮障礙有關(guān),。有報(bào)導(dǎo)約有2/3的抑郁患者存在焦慮癥狀。抑郁癥與廣泛性焦慮共病最常見之一,。據(jù)有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查,，在我國抑郁癥與焦慮障礙共病率為38.8%，國外報(bào)道高達(dá)30%～53%,。美國共病調(diào)查,，診斷為抑郁癥患者在1-2年內(nèi)有發(fā)生廣泛性焦慮的危險(xiǎn);而診斷為廣泛性焦慮并無抑郁癥狀約40%在1-2年內(nèi)伴發(fā)抑郁，其他如驚恐障礙,，社交恐懼癥患者亦有30-50%伴發(fā)抑郁,。

三、抑郁/焦慮共病的臨床表現(xiàn)

抑郁癥的主要癥狀為抑郁心境,，快樂感缺乏,，動(dòng)力不足，興趣減退,，體重變化等,。焦慮癥的主要癥狀為恐懼緊張,，植物神經(jīng)功能亢進(jìn)的軀體癥狀，以及運(yùn)動(dòng)性不安和回避行為,。抑郁/焦慮共病除上述各自特征性癥狀,，其共有的癥狀為睡眠障礙、憂慮,、自殺觀念和行為,，易激惹、注意困難,、以及慢性疼痛,、疲乏、胃腸癥狀,。抑郁/焦慮共病常見人群為： ①不典型抑郁癥患者;②更年期和老年期抑郁患者;③繼發(fā)性抑郁和嚴(yán)重焦慮癥患者;④女性;⑤經(jīng)歷嚴(yán)重應(yīng)激性事件(包括心理,、軀體應(yīng)激源)者;⑥嚴(yán)重精神病早期患者。

目前的診斷分類中抑郁和焦慮障礙分屬二類精神障礙,，抑郁和焦慮障礙常同時(shí)存在,，許多癥狀重疊,，如睡眠障礙,、食欲降低、心血管,、消化道癥狀,、注意障礙、精力缺乏,，當(dāng)抑郁和焦慮障礙同時(shí)存在,，二者分別符合相應(yīng)的癥狀學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可診斷為抑郁/焦慮共病,。

1,、 抑郁與驚恐障礙共病

人群中驚恐障礙的患病率為1.4%-2.9%。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),，抑郁與驚恐障礙共病的終身患病率為5.1%-8.9%,90%的驚恐障礙患者伴有抑郁癥狀,，25%抑郁癥患者伴有驚恐障礙史。約1/3共病患者先出現(xiàn)驚恐障礙,，約1/3或更多共病患者先出現(xiàn)抑郁,，驚恐障礙通常在沒有任何客觀危險(xiǎn)的環(huán)境下發(fā)作,或者發(fā)作無明顯而固定的誘因,以致發(fā)作不可預(yù)測(cè);發(fā)作間歇期,除了害怕再發(fā)作外,沒有明顯的癥狀;發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼,嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不安,伴有植物神經(jīng)癥狀;突然發(fā)作,十分鐘左右達(dá)高峰,一般不超過一小時(shí)。發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰,事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過,。一個(gè)月內(nèi)有三次發(fā)作,或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個(gè)月,。有效治療驚恐障礙可以減少抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)性。

2,、 抑郁與社交焦慮障礙共病

社交焦慮障礙在人群中患病率為4%-8%,，社交焦慮障礙是與抑郁癥共病的焦慮障礙中最常見的一種,。共病者中27%可診斷有社交焦慮障礙，約2/3的共病患者先出現(xiàn)社交焦慮障礙,。抑郁與社交焦慮障礙存在共同的基因基礎(chǔ),，成年或青年出現(xiàn)的社交焦慮障礙表示患者很可能患有抑郁障礙。

3,、 抑郁癥與GAD共病

廣泛性焦慮障礙患病率為1.9%-6.6%,，廣泛性焦慮障礙伴抑郁癥的患病率1.6%-1.8%，80%的GAD患者伴有抑郁癥狀,。廣泛性焦慮障礙(GAD) 基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮,，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境(即“自由浮動(dòng)”)。如同其它焦慮障礙,，占優(yōu)勢(shì)的癥狀高度變異,，但以下主訴常見：總感到神經(jīng)緊張、發(fā)抖,、肌肉緊張,、出汗、頭重腳輕,、心悸,、頭暈、上腹不適,。病人常訴及自己或親人很快會(huì)有疾病或?yàn)?zāi)禍臨頭,。這一障礙在女性更為多見，并常與應(yīng)激有關(guān),。病程不定,，但趨于波動(dòng)并成為慢性。診斷要點(diǎn) :一次發(fā)作中,，患者病程必須在至少數(shù)周(通常為6月)內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀,，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：

(a) 恐慌(為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”,，難以集中注意力等);

(b) 運(yùn)動(dòng)性緊張(坐臥不寧,、緊張性頭痛、顫抖,、無法放松);

(c) 植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)(頭重腳輕,、出汗、心動(dòng)過速或呼吸急促,、上腹不適,、頭暈、口干等)。 兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴,。 抑郁癥與GAD共病時(shí),，患者的傷殘率及功能損害明顯增加，預(yù)后也更差,。GAD和抑郁癥的癥狀常常相互滲透,。GAD可能發(fā)展為繼發(fā)性抑郁癥;而另一方面，焦慮癥狀可能是心境障礙的一種表現(xiàn),。1/2以上的抑郁癥與GAD共病患者先出現(xiàn)GAD,，GAD患者在遇到應(yīng)激事件后抑郁發(fā)作的可能性明顯增加。

4,、 抑郁與強(qiáng)迫障礙共病

強(qiáng)迫障礙的患病率約為2%,，31.7%的強(qiáng)迫障礙患者同時(shí)伴有抑郁，66%的患者曾有抑郁發(fā)作史,，共病存在不僅增加了患者抑郁與焦慮的水平,，而且增加了強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的嚴(yán)重程度。

5,、 抑郁與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患病率為8%-9%,女性患病率10%-14%,，為男性的二倍。20%的抑郁癥與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病,，37%-48%創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者有抑郁癥病史,，1/2-3/4的共病患者先出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。有研究表明,，在遇到應(yīng)激事件的人群中,，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者與非創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者相比,，前者患抑郁癥的可能性大大增加,。

四、治療

處理原則：①詳細(xì)了解病史②排除強(qiáng)迫癥,，心境惡劣,，人格障礙等疾患③詳細(xì)了解治療史，掌握治療成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)④建立良好的醫(yī)患關(guān)系 ⑤加強(qiáng)心理治療 ⑥定期隨訪,。應(yīng)以治療為目標(biāo),，療程3-12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，藥物治療,，首選具有抗焦慮作用的抗抑郁藥治療,，酌情亦可選用抗抑郁藥物加抗焦慮藥物聯(lián)合治療，如SSRIs+BZDS或抗抑郁藥加丁螺環(huán)酮,。

1,、選擇有抗抑郁作用，又有抗焦慮作用的抗抑郁藥：

這種選擇的優(yōu)勢(shì)有：用藥種類少，服用方法簡(jiǎn)便,，容易接受,，慢性軀體疾病患者避免藥物之間的相互作用。

(1)三環(huán)類抗抑郁藥,，其抗抑郁和抗焦慮作用均較強(qiáng),，療效明顯，須注意藥物引發(fā)的不良反應(yīng)及藥物相互作用,。有效劑量需滴定,，往往因?yàn)榛颊吣褪苄杂绊戇_(dá)到有效劑量，致療效不理想,。 三環(huán)類藥物對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的病人來說,，從治療效果上看，也是一個(gè)較好的選擇,。其中多慮平,、氯丙咪嗪和阿米替林，都可以選擇,。用法都應(yīng)從小劑量開始,，逐漸加至每天100～150mg。

(2)SSRIs：治療抑郁有效,，焦慮癥狀難以在早期獲得改善,，且某些SSRI可引發(fā)激越，加重焦慮及睡眠紊亂,，建議早期,，短時(shí)間合并BZDS以補(bǔ)不足，如患者屬強(qiáng)迫癥,，恐懼癥或驚恐發(fā)作與抑郁共病,，則首選SSRIS可能效果更好。SSRI類的藥物的不良反應(yīng)中焦慮,、失眠,、體重下降等較多。起效也較慢,，老年人有多種軀體疾病,，同時(shí)服用其他藥物的病人，應(yīng)特別注意藥物的相互作用,，可以選擇西酞普蘭或者舍曲林,，這兩種藥與其他藥物相互作用較少，比較安全,，不良反應(yīng)也較少,，應(yīng)用西酞普蘭，劑量可達(dá)到20～40mg/d，老人可20～30mg/d,，舍曲林,，劑量可達(dá)到100～150mg/d，老人可用50～100mg/d,。

(3)SNRI,，文拉法辛是一種雙受體作用強(qiáng)效抗抑郁藥，臨床研究亦顯示該藥可在早期改善焦慮,。每日75-225mg的文拉法辛緩釋劑治療,，其有效率為65%。 文拉法辛緩釋劑型,，服法方便,，具有抗抑郁癥狀和抗焦慮癥狀的優(yōu)勢(shì)，它是第一個(gè)獲得美國FDA批準(zhǔn)治療廣泛性焦慮癥的抗抑郁藥,，據(jù)研究,，連續(xù)使用6個(gè)月治療廣泛性焦慮癥的療效已被證實(shí)，能夠達(dá)到臨床痊愈,，治療劑量常常比治療抑郁癥時(shí)略大一些,，可逐漸加量，可達(dá)到150～225mg/d,。老人常用量為75～150mg/d,，應(yīng)觀察血壓的變化。

(4) NaSSA米氮平：由于其對(duì)抗焦慮,、增進(jìn)睡眠以及抗抑郁療效快的優(yōu)勢(shì),，用來治療共病也是較好的選擇，劑量從15mg/晚起用,，可加至30～45mg/晚,，如有發(fā)熱、感染等身體不適癥狀應(yīng)查血常規(guī),。防止白細(xì)胞減少的不良反應(yīng),。

2,、抗抑郁藥+抗焦慮藥：

這種選擇的優(yōu)勢(shì)有：起效快,，在多數(shù)的情況下，比單一選擇抗抑郁藥治療,，見效明顯加快,，特別是有少數(shù)病人會(huì)有立竿見影的戲劇性效果。見效快,，對(duì)于焦慮病人起了極大的作用,，使病人安心治療，建立了自信，增加病人的依從性,。對(duì)于焦慮癥病人來說,，擔(dān)心好不了，反復(fù)換藥,，不相信醫(yī)生的治療等等情況都會(huì)減少是最顯著的特點(diǎn),。對(duì)附加的失眠、煩躁等癥狀有效,，減輕了病人對(duì)疾病的痛苦,，對(duì)預(yù)防病人在極度痛苦中產(chǎn)生自殺企圖的危險(xiǎn)性有很大的益處。 在選擇抗抑郁藥時(shí),，常常選擇SNRI,、SSRI和 NaSSA。

苯二氮卓類藥物,，根據(jù)焦慮程度的輕重,，是否伴有失眠，入睡難;易醒,、多夢(mèng),、早醒，醒后不能再睡的特點(diǎn),，來選擇用藥,。患者焦慮不安,，心神不定,，坐立不安以及煩躁等癥狀較重，選擇羅拉,，或阿普唑侖,，均應(yīng)該從小劑量開始，每天阿普唑侖(0.2～0.4mg),，可加至0.4～0.8mg,。常有頭昏，乏力,，嗜睡,，口干等不良反應(yīng)。

苯二氮卓類作為當(dāng)前應(yīng)用最廣泛,、療效肯定,、起效較快的抗焦慮藥，其不良反應(yīng)較少，較輕?？墒够颊呓箲]癥狀早期改善,?？捎诳挂钟羲幹委熢缙诤喜?yīng)用,，等抗抑郁藥物發(fā)揮療效,，焦慮得以改善后減量停服,。

3,、抗抑郁藥+抗焦慮藥+其他藥

這是在以上兩種用藥的基礎(chǔ)上,，又加了其他藥物。其他抗抑郁藥如曲唑酮,，米安舍林,，瑞美隆等亦具有良好的抗焦慮作用，可從抑郁/焦慮共病者選用,。

盡管抑郁/焦慮共病現(xiàn)象復(fù)雜,，病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理現(xiàn)尚未探明，其分類歸屬問題存在爭(zhēng)議,，但是臨床常見則是不爭(zhēng)的事實(shí),，抑郁/焦慮共病較之單一的抑郁癥和焦慮障礙存在更明顯的社會(huì)功能受損，需要社會(huì)幫助,?；颊叱０橛性S多難以解釋的軀體癥狀，促使患者到處就醫(yī)反復(fù)檢查,，消耗和浪費(fèi)大量的衛(wèi)生資源,，對(duì)于患者來講，共病現(xiàn)象多為慢性病程,，反復(fù)發(fā)作,，增加疾病的嚴(yán)重性，而且對(duì)治療反應(yīng)不佳,，預(yù)后不良,，自殺危險(xiǎn)性升高，均嚴(yán)重危害患者,，值得醫(yī)生們予以重視,，加強(qiáng)防治。