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在覓健 App 中,，經(jīng)常會(huì)看到覓友提問(wèn)：有胸水怎么辦？ 
圖源：覓健 App 胸腔積液,，簡(jiǎn)稱(chēng)胸水,。 惡性胸腔積液是肺癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中以原發(fā)性肺腺癌,、轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌尤為常見(jiàn),。 據(jù)文獻(xiàn)顯示 [1]，15% 的患者會(huì)因原發(fā)癌癥的胸膜轉(zhuǎn)移,，進(jìn)而發(fā)生惡性胸腔積液,。 判斷疾病的進(jìn)展，除了觀察胸水的積液量,，還可以根據(jù)胸水的顏色差異來(lái)判斷,。 一般良性胸水大多為淡黃色清亮胸水。但如果肺癌沒(méi)有侵襲破壞到胸膜上的血管,，也可能為淡黃色胸水,。稱(chēng)血性胸水。肺癌患者最常見(jiàn)的胸水顏色,，腫瘤的侵襲導(dǎo)致血管破裂或出現(xiàn)異常,。起初可能對(duì)生活質(zhì)量影響還不大,，但隨著病程進(jìn)展引起呼吸困難，危害甚至超過(guò)了肺癌本身,。稱(chēng)乳糜樣胸水,。惡性腫瘤是造成非創(chuàng)傷性乳糜胸的主要原因，因腫瘤破壞胸導(dǎo)管引起的,，此時(shí)的胸水富含的甘油三酯（油脂）,，呈現(xiàn)白色牛奶狀。說(shuō)明胸腔內(nèi)已經(jīng)有感染,，通常會(huì)帶有異味,，需要進(jìn)行消炎抗菌處理。正常情況下,，少量的水是不足以引起不適的癥狀,。如果出現(xiàn)大量的胸腔積液，說(shuō)明病情可能加重,。而胸水的增多會(huì)壓迫肺部,，導(dǎo)致氣短、胸痛甚至呼吸困難,，生活質(zhì)量也會(huì)隨之下降,。據(jù)研究顯示[2]，腫瘤患者合并血性胸水的中位生存期為 9.0 個(gè)月,，黃色胸腔積液患者的中位生存期 18.2 個(gè)月。肺癌患者一旦出現(xiàn)胸水,，生存期將會(huì)顯著減低,。每個(gè)人的胸腔間隙中多少會(huì)存在 3-30 ml 的少量液體 [3],，這是因?yàn)?span style="text-shadow: rgb(71, 102, 86) 2px 2px 10px;">胸膜組織間需要這些液體起到潤(rùn)滑液的作用,。這些液體的存在能夠減少呼吸時(shí)兩層胸膜的彼此摩擦，同時(shí)也給肺部吸氣呼氣,、擴(kuò)張收縮,，提供足夠的空間。
圖源：網(wǎng)絡(luò) 此外,，這些液體是處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡中,，從壁層胸膜（外層）產(chǎn)生，然后由臟層胸膜（內(nèi)層）吸收,，不斷循環(huán),，保持流動(dòng)的狀態(tài)。但由于肺癌患者胸膜受到腫瘤的侵襲,、術(shù)后并發(fā)癥,，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)平衡被破壞,，造成胸水的出現(xiàn)。早在 1997 年 UICC 制定的肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)就提到：凡是胸膜受侵,，出現(xiàn)惡性胸水,，為 ⅢB 期。可見(jiàn)胸水的出現(xiàn),，也是確診肺癌的方法之一,。胸水的檢查一般使用胸片,、超聲檢查,，有時(shí)會(huì)使用 CT 血管造影，不僅能夠準(zhǔn)確看到胸水的量,，甚至能以此判斷積液的穿刺定位,。可顯示胸腔內(nèi)的液體，常常是診斷的第一步,，但少量的液體可能無(wú)法被胸部 X 線所發(fā)現(xiàn),。利用超聲的特性，準(zhǔn)確的判斷出胸水與組織的位置,、胸腔積液量,、穿刺點(diǎn)以及進(jìn)針深度。可更加清晰地顯示肺部和積液,，并顯示可能導(dǎo)致積液的肺炎,、肺栓塞、縱隔腫塊,、肺膿腫或腫瘤的證據(jù),。胸導(dǎo)管引流，是非臥床病人的首選方法,。因?yàn)闊o(wú)需住院,，在門(mén)診便可進(jìn)行置管。當(dāng)需要抽取大量胸水時(shí),，需要進(jìn)行局部麻醉并使用胸腔引流管,。將管子連接到能阻止空氣進(jìn)入胸腔的水封引流系統(tǒng)，胸腔積液則可以間斷引流到真空瓶中,。
一般應(yīng)用于中,、大量胸水的患者，可以有效的緩解胸腔的壓迫,，減輕呼吸困難的癥狀,，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的胸水，則可重復(fù)胸穿,。肺癌晚期的患者,，以緩解胸水的呼吸困難癥狀,、改善生存質(zhì)量為主。如果胸水經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn),，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生,，可以實(shí)行胸膜固定術(shù)。利用硬化劑注入胸膜腔,，使臟層胸膜（內(nèi)層）和壁層胸膜（外層）粘連固定,，消除空腔、避免胸腔積液的增長(zhǎng),。最常用的硬化劑是滑石粉,、多西環(huán)素、博萊霉素,，通過(guò)胸管或胸腔鏡注入,。如果胸膜固定術(shù)失敗的惡性胸腔積液肺癌患者，可以選擇分流至腹腔,，讓腹腔吸收胸水,，減少胸腔積液再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。肺癌引起的胸水容易迅速重新聚集,。引流胸水配合化療藥物,，能進(jìn)一步阻止胸水的積聚。在胸膜腔內(nèi)灌注化療,，是臨床上較常用的治療惡性胸腔積液的方法,。通過(guò)將化療藥物如卡帕、順鉑,、洛鉑等直接灌注進(jìn)胸腔,，起到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。在病灶周?chē)纬奢^高的局部藥物濃度,，從而達(dá)到治療效果，且不會(huì)造成全身高血藥濃度水平而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,。以此達(dá)到減輕肺受壓癥狀,、減輕胸部不適的問(wèn)題。胸水的出現(xiàn),，很大程度上取決于患者病情的進(jìn)程,。 但治療胸水時(shí)具有個(gè)體差異和難以預(yù)測(cè)，且風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥方面存在明顯差異,，再加上副作用也都是偏向主觀,，所以治療的本質(zhì)一直是偏姑息性的。 但胸水的治療重點(diǎn)是胸膜腔引流,，治療旨在防止復(fù)發(fā)或提供間歇引流,。 最后目的是減輕肺部受胸水壓迫的問(wèn)題,、減輕不適，提高患者的生活質(zhì)量,。 [1] Clive AO, Jones HE, Bhatnagar R, et al. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5(5):CD010529. doi: 10.1002/14651858.CD010529.pub2. [2] 惡性胸水的臨床特征分析及胸水CTC檢測(cè)的臨床意義研究 [3]胸腔積液Richard W. Light , MD, Vanderbilt University Medical Center/ 2019.07
[4] 悪性胸水貯留癥例における局所麻酔下胸腔鏡所見(jiàn)の検討 / 2020年42巻6號(hào) [5] 洛鉑與順鉑胸腔灌注化療治療惡性胸腔積液的療效及不良反應(yīng)的Meta分析 / 2019 Feb 20; 22(2): 90–98. [6] Management of malignant pleural effusion: challenges and solutions 2017 Jun 23. doi: 10.2147/CMAR.S95663 [7] 胸水生化分析及常見(jiàn)病因的比較
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