五苓散在臨床上很常用,，組成也不復(fù)雜，但對(duì)五苓散的認(rèn)識(shí)有爭(zhēng)論,，有必要進(jìn)一步探討,。

一問五苓散：用散劑好還是湯劑好？

原文中的“白飲”是有爭(zhēng)議的,，有認(rèn)為是米湯,，也有認(rèn)為是白開水。有認(rèn)為溫?zé)岬?，也有認(rèn)為是常溫的,。從方后注“多飲暖水，汗出愈”,，應(yīng)是用溫?zé)岬陌组_水來送服方寸匕（系古代量取藥末的器具,，一方寸匕相當(dāng)于1-2克）的五苓散。因?yàn)槲遘呱⒆C不虛,，因此不必像桂枝湯那樣,，服藥后還要吃熱稀粥,，益胃生津，補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi),。

五苓散在原書中是散劑,，但現(xiàn)在臨床上多改為湯劑。那么,，究竟是用散劑好還是湯劑好,？“散者散也”，用散劑能使藥性發(fā)散走表,，助五苓散通陽解表以利水消飲,。五苓散作為利水專劑，作散劑服能發(fā)散陽氣,，溫通經(jīng)絡(luò),，通調(diào)水道，下輸膀胱,，水精四布,，五經(jīng)并行，利水飲而不傷津液,。徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》中認(rèn)為應(yīng)用散劑：“此乃散方,，近人用以作湯，往往鮮效,?！币虼耍遘呱⑷绻脺珓┬Ч患?，不妨改用散劑試試,。

二問五苓散：口渴的原因？

一般認(rèn)為,，五苓散證出現(xiàn)口渴，是因?yàn)樗媰?nèi)停,，郁遏陽氣,，氣不化津，津不上承,，故見口渴,，此說于理也通。五苓散證是因?yàn)楸硇安唤?，邪氣循?jīng)入腑,，水蓄陽郁，膀胱氣化不利所致,。是否還有一種可能,，水熱之氣蒸騰,，上沖于心則煩，上沖于口則渴,？桂枝除溫通陽氣,，利水消飲之外，也有降沖的作用,。服五苓散后,，陽氣通，水飲去,，上沖止,，則煩渴除。

值得指出的是,，五苓散并不能治療所有的口渴癥,，只有水飲內(nèi)停所導(dǎo)致的口渴，五苓散才是對(duì)癥,。五苓散證可有口渴,，白虎加人參湯證也有口渴，兩者有何不同,？陽明病口渴,，為熱灼胃津，胃中干燥,，清熱補(bǔ)水則愈,，宜白虎加人參湯。太陽病小便不利而渴飲,，為陽郁水蓄,，氣不化津，化氣利水則愈,，宜五苓散,。

三問五苓散：用桂枝還是肉桂？

肉桂與桂枝同生于桂樹,，肉桂為桂樹下半部分的樹皮,，桂枝為桂樹的嫩枝。二者皆有溫營(yíng)血,，助氣化,，散寒凝的作用。但肉桂專于溫里,，入下焦而補(bǔ)腎陽,；桂枝長(zhǎng)于散表，主上行而通陽氣。用桂枝還是肉桂,，此屬一方二法,。有表證時(shí)應(yīng)用桂枝，一能表解,，二可通陽,。如無表證，或里陽不足,，可用肉桂溫補(bǔ)下焦陽氣,，助膀胱氣化，飲去陽通,，諸癥可解,。有時(shí)也可桂枝、肉桂同用,。

四問五苓散：為何可以治霍亂,？

中醫(yī)所稱的霍亂，泛指突然發(fā)作的劇烈上吐下瀉,，伴心腹絞痛的疾病,，如《靈樞·五亂》：“清氣在陰，濁氣在陽,，營(yíng)氣順脈,，衛(wèi)氣逆行，清濁相干,，亂于胸中,，是謂大悗?！瓉y于腸胃,，則為霍亂?！闭J(rèn)為這是一種胃腸揮霍撩亂的病證,，故名。因此,，中醫(yī)的霍亂既包括烈性傳染病的西醫(yī)“霍亂”,，也包括伴有表證的急性胃腸炎。中醫(yī)的霍亂根據(jù)病因與癥狀的不同,，分為干霍亂、濕霍亂,、寒霍亂,、熱霍亂等。

《傷寒論》第386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱,，身疼痛,，熱多欲飲水者，五苓散主之,。寒多不用水者,，理中丸主之?！北緱l以是否口渴多欲,，將霍亂分為熱霍亂和寒霍亂，熱霍亂用五苓散和太陽之表里,，寒霍亂用理中丸調(diào)中臟之陰陽,。但也要辨證的看待熱霍亂和寒霍亂的劃分，正如王士雄所說：“仲圣于霍亂分列熱多,、寒多之治,。皆為傷寒轉(zhuǎn)為霍亂而設(shè)，故二'多'字,，最宜玩味,。所云熱多者，謂表熱多于里寒也,；寒多者,，里寒多于表熱也?！?/p>

五問五苓散：服藥后為何要多飲暖水,？

多飲暖水意在微汗，取其氣散營(yíng)衛(wèi),，表里雙解,。柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中說：“多服暖水,，使水津四布,，上滋心肺，外達(dá)皮毛,，溱溱汗出,，表里之寒熱兩除也?！薄秱摗?8條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方后注“小便利則愈”,，兩方證可聯(lián)系對(duì)看。五苓散的“多飲暖水,，汗出愈”,，外竅得通,，里竅則利，開太陽之表,，利太陽之水,，表里雙解。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的“小便利則愈”,因其表證不明顯（頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無汗，考慮為水飲停于肌表,，陽氣郁遏所致）,，故去桂枝，以利水為主,，小便利則愈,。

六問五苓散：五苓散證有表證嗎？

第74條有“有表里證”一句,，相關(guān)條文中有發(fā)熱,、汗出、身痛頭痛,、脈浮等表癥,，因此多認(rèn)為五苓散證是表里同病。徐忠可在《傷寒原方發(fā)明》中說“五苓有桂枝解表,，暖水以助汗也,，苓澤以蕩熱，白術(shù)以健中,，而內(nèi)外之邪頓清,，所以五苓為兩解表里首劑，若無表竟去桂矣,，故又有四苓之用也”,，認(rèn)為五苓散證是有表證的，如果無表證,，可去桂用四苓,。張秉成在《成方便讀》中也認(rèn)為五苓散證有表證：“治傷寒太陽證，表不解,，邪入于腑,，熱結(jié)膀胱，小便不通……故用二苓,、澤瀉直入膀胱,，瀉其熱結(jié)之水邪。表既未除,，故用桂枝以解不盡之表,?！?/p>

后世把五苓散的應(yīng)用概括為“有表證可用，無表證亦可用”,，桂枝在方中，有表證可解表,，無表證可通陽,。

七問五苓散：五苓散為何既可治消渴，又可治水逆,？

五苓散證為太陽表邪未解,，邪熱入腑，陽氣郁遏,，氣不化水,，水飲內(nèi)停，致小便不利,，或消渴,，或水逆。水逆,，水入則吐,；消渴，水入則消,。膀胱者,，州都之官，津液之府,，氣化則能出矣,。邪熱入腑，陽氣郁遏,，若水盛則水壅不化,，而水蓄于胃，膀胱之氣化不行,；若熱盛則水為熱耗,，而水消于上，膀胱之津液虧虛,。水入則吐之水逆,，是因水盛于熱；水入則消之消渴,，是因熱盛于水,。以上兩種情況均因水飲內(nèi)停，氣化不利,，故皆可用五苓散通陽化氣,，利水布津來治療,。