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中國醫(yī)學(xué)論壇報社在國家衛(wèi)生健康委多個司局的指導(dǎo)下開展“星火計劃——提升基層醫(yī)師規(guī)范化診療能力”大型公益類培訓(xùn)項目，于2020年12月舉辦了第二屆“星火計劃·最佳臨床實(shí)踐”活動,，覆蓋心內(nèi),、腫瘤,、呼吸、消化,、神內(nèi),、內(nèi)分泌、感染,、外科,、婦產(chǎn)、兒科,、急診,、ICU、口腔等諸多臨床科室,。其中口腔學(xué)科覆蓋牙體牙髓科,、牙周科、牙槽外科,、修復(fù)科,、正畸科、種植科,、黏膜科和兒童口腔科等重點(diǎn)學(xué)科,，由來自全國頂級口腔院校26個專家團(tuán)隊帶來最實(shí)用和有借鑒價值的精彩病例在線分享，受到了全國口腔醫(yī)師的廣泛好評,，病例視頻觀看人次最高逾40萬,。在本期中，今日口腔將與大家共同學(xué)習(xí)來自北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科王雪東副教授的精彩病例,；同時李巍然教授進(jìn)行了精彩點(diǎn)評,。下面讓我們一起來了解該病例的詳細(xì)內(nèi)容。患者女,，26歲,，主訴：嘴突、牙齒不整齊,，希望改善咬合,、改善面相美觀，尋求正畸治療,。 面相檢查 正面觀：下頜頦部輕微右偏,；側(cè)面觀：上頜前突、下頜后縮,、開唇露齒,、露齦微笑。見圖1。 
圖1 治療前患者面相 口內(nèi)檢查 上頜雙側(cè)磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系,，雙側(cè)尖牙為遠(yuǎn)中關(guān)系,，前牙Ⅲ度深覆??、深覆蓋,，中線不對稱,，上頜前牙直立、輕度舌傾,，下頜牙列中度擁擠,，左側(cè)上下第二磨牙正鎖、27頰傾,；11,、21不良修復(fù)體，牙冠形態(tài)欠佳,，且齦緣高度不一致；45牙冠可見根管治療暫封材料,。見圖2,。
圖2 治療前的口內(nèi)相 模型檢查 從舌側(cè)面觀，下頜前牙基本能咬到上頜舌側(cè)牙齦,，下頜Spee曲線過深,。見圖3~圖4。
圖3 治療前的牙齒模型 
圖4 Spee曲線模型圖示 曲面體層片 牙周健康狀況尚可,，牙槽嵴頂輕度吸收,；雙側(cè)髁突表面骨質(zhì)光滑連續(xù)，但不對稱,，右側(cè)升支略短,；11、21樁核冠,；45根管治療,；48水平阻生，18輕微過長,。比較前牙區(qū)牙根長度,，雙側(cè)中切牙的牙根長度均短于側(cè)切牙，判斷樁核冠修復(fù)前即存在牙根吸收,。見圖5,。追問患者病史，患者既往存在前牙前突,，外傷折斷,，聽從醫(yī)師建議采用了前牙略內(nèi)收的冠修復(fù)方式以掩飾性改善前牙唇傾狀況。 頭顱側(cè)位片 SNA角正常，SNB角偏小,，ANB角11°,，下頜平面角53°，下頜平面高陡,，前后面高不協(xié)調(diào),、前下面高過長，下頜頦部后縮,；上頜前牙直立,，11、21樁核冠根存在明顯成角,，見圖5,。頭影測量結(jié)果見表1。
圖5 治療前的X線片 表1 治療前的頭影測量結(jié)果 
雙側(cè)關(guān)節(jié)錐形束CT 左側(cè)髁突骨質(zhì)及形態(tài)良好,，右側(cè)髁突骨質(zhì)光滑連續(xù),，形態(tài)與左側(cè)相比明顯不對稱，關(guān)節(jié)面存在磨耗痕跡,。見圖6,。
圖6 治療前的雙側(cè)關(guān)節(jié)錐形束CT ①矢狀向：上牙前突、下頜后縮,、骨性Ⅱ類,，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系；②垂直向：高角,、面下1/3過長,、開唇露齒、露齦微笑,、Ⅲ度深覆??,；③橫向：左側(cè)第二磨牙正鎖??。安氏Ⅱ類1分類,；毛氏Ⅱ2＋Ⅳ1＋Ⅰ1,；骨性Ⅱ類高角。 ①正畸-正頜聯(lián)合治療,；②正畸掩飾性治療：直絲弓矯治器,，減數(shù)拔牙14、24,、35,、45、18,、48,，種植體支抗上頜前后牙垂直向控制，配合矢狀向強(qiáng)支抗，實(shí)現(xiàn)下頜逆時針旋轉(zhuǎn)改善側(cè)貌,，改善高角,、露齦笑；11,、21擇期修復(fù),。患者選擇后者,。 矯治3個月 口內(nèi)照見圖7,。上頜雙側(cè)磨牙腭側(cè)植入種植釘，糾正27頰傾,，糾正正鎖??,。由于交互牽引不可避免會導(dǎo)致上頜磨牙伸長，不適于本病例中的骨性Ⅱ類高角,，且下頜舌側(cè)扣會使患者舒適度欠佳,，所以利用垂直向控制設(shè)計中的上頜種植釘進(jìn)行磨牙腭向牽引、改善正鎖??,。同時需注意,，在糾正27頰傾時可能會消耗后牙支抗，因此對26進(jìn)行被動結(jié)扎,，避免前移占據(jù)拔牙間隙。
圖7 矯治3個月的口內(nèi)照 矯治5個月 正鎖??已糾正,，見圖8,。粘接第二磨牙頰管，排齊牙列,，上頜磨牙頰側(cè)植入種植釘,，進(jìn)一步完成內(nèi)收和垂直向控制。
圖8 矯治5個月的口內(nèi)照 矯治9個月 面相和口內(nèi)照見圖9,。進(jìn)入關(guān)閉間隙階段,，在上頜前牙唇側(cè)植入種植釘，持續(xù)輕力壓低實(shí)現(xiàn)垂直向控制（30g~50g）避免牙根吸收,，滑動直絲弓矯治關(guān)閉間隙,。種植釘及牙齒加力細(xì)節(jié)見圖10，可見露齦笑前后明顯改善,。
圖9 矯治9個月的面相和口內(nèi)照
圖10 矯治9個月時種植釘及牙齒加力細(xì)節(jié)展示 正畸治療后,、修復(fù)治療前 口內(nèi)照見圖11。磨牙,、尖牙中性關(guān)系,，上頜前牙預(yù)留適量修復(fù)間隙。
圖11 正畸后、修復(fù)治療前的口內(nèi)照 上頜前牙修復(fù)治療后 患者面相和口內(nèi)照見圖12,?；颊咝?1、21全冠修復(fù),，12,、22貼面修復(fù)。治療后面型明顯改善,、微笑協(xié)調(diào)自然,；磨牙中性關(guān)系，上下頜牙列整齊,，覆??覆蓋正常,，中線對齊，咬合正常,。上頜前牙區(qū)牙齦紅腫正在恢復(fù)中,。曲面體層片和頭顱側(cè)位片見圖13，治療前后頭影測量對比見表2,，可見下頜平面角減小,，骨性Ⅱ類高角得到改善。模型檢查見圖14,。治療前后的頭影測量重疊見圖15,，可見面下1/3長度減小、磨牙壓低,、上頜前牙內(nèi)收并壓低,，下頜前牙壓低，下頜磨牙近中移動,。
圖12 上頜前牙修復(fù)治療后的面相和口內(nèi)照
圖13 治療后的X線片 表2 治療前后頭影測量對比
圖14 治療后的模型檢查
圖15 治療前后頭影測量重疊（藍(lán)線為治療前,；紅線為治療后） 治療后保持階段 治療后3.5年患者的面相和口內(nèi)照見圖16。正畸治療的長期穩(wěn)定效果保持良好,。
圖16 治療后保持3.5年的面相和口內(nèi)照 李巍然教授： 骨性Ⅱ類高角錯畸形是口腔正畸中比較疑難的一類病例,，采用掩飾性正畸治療和垂直向控制是其中的重要問題；女性患者常見顳下頜關(guān)節(jié)問題,，同時還需關(guān)注關(guān)節(jié)狀況,；這些在本病例中都進(jìn)行了細(xì)致的展示，通過治療后長期隨訪可以觀察到穩(wěn)定矯治效果,，提醒臨床正畸醫(yī)師們從中學(xué)習(xí)和借鑒,。針對骨性Ⅱ類錯??畸形的矯治，做好垂直向控制是正畸設(shè)計的關(guān)鍵之一,，以避免下頜平面的順時針旋轉(zhuǎn)會加重骨性Ⅱ類錯??面型,、增加下頜面高度,；本病例中通過種植體的使用可以實(shí)現(xiàn)下頜平面的有效控制和露齦笑的糾正；在治療過程當(dāng)中,，醫(yī)師也盡到了關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)健康的義務(wù),，患者在整個治療過程中的關(guān)節(jié)狀況都是穩(wěn)定的，獲得了良好的綜合治療結(jié)果,。
王雪東,，北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科副教授、副主任醫(yī)師,、碩士生導(dǎo)師,。畢業(yè)于北京大學(xué)，國內(nèi)首位口腔醫(yī)學(xué)雙博士,。中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔正畸專業(yè)委員會青年委員,，中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及學(xué)專業(yè)委員會委員。以第一作者及通訊作者身份共發(fā)表SCI論文14篇,，影響因子總計43,；主持國家自然科學(xué)基金2項，北京市科委首都特色基金1項,。
李巍然,，主任醫(yī)師、教授,、博士生導(dǎo)師,，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科主任。中華口腔醫(yī)學(xué)會正畸專業(yè)委員會副主任委員,，中國醫(yī)藥教育協(xié)會口腔委員會副主任委員,，中華口腔醫(yī)學(xué)會唇腭裂專委會常委，中國醫(yī)學(xué)促進(jìn)與對外交流會睡眠專委會常委,，中國睡眠研究會兒童睡眠分會常委,，北京口腔醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事,，北京口腔醫(yī)學(xué)會正畸專委會副主任委員,、美學(xué)專委會常委，國際牙醫(yī)師學(xué)院院士,，英國愛丁堡皇家外科學(xué)院口腔正畸?？圃簡T及考試委員會委員?！吨腥A口腔正畸學(xué)雜志》副主編,，《正畸及顱面研究》（Orthod Craniofac Res）雜志副主編。以第一作者及通訊作者身份在國內(nèi)核心期刊及國際SCI雜志發(fā)表論文110余篇,，主編及參編口腔正畸學(xué)教材及專著20部,。///請觀看病例匯報完整視頻///
本文由CMT佳境根據(jù)王雪東副教授和李巍然教授視頻講課整理,，王雪東副教授審閱并供圖來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報·今日口腔》 第348期05~07版
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