慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺,，COPD）是最常見的慢性氣道疾病 [1]，COPD 是可防可治,，急性加重期需要及時(shí)合理的治療,，同時(shí)穩(wěn)定期也需要長期規(guī)范化的慢病管理，包括長期維持性藥物治療與非藥學(xué)干預(yù)（如戒煙,、減少污染空氣暴露,、疫苗注射、肺康復(fù)等）,。COPD 穩(wěn)定期用藥包括初始診斷后初始用藥與隨訪調(diào)整用藥兩部分 [2],。初次診斷的 COPD 應(yīng)首先進(jìn)行 GOLD 分組并個(gè)體化用藥，根據(jù)癥狀水平（mMRC 或 CAT 評(píng)分）和過去 1 年的中/重度急性加重史將患者分為 A,、B,、C、D 四組,。相應(yīng)的起始藥物推薦可參見圖 1,。初始治療后應(yīng)注意觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，重點(diǎn)評(píng)估呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改善,。若初始治療有效,，且沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，可在同一水平維持長期規(guī)律治療,；若最初治療后仍有持續(xù)存在的癥狀,，或某些癥狀改善不大，可能需要改變治療策略,，給予調(diào)整治療方案（圖 2）,。在調(diào)整藥物治療前,，需要評(píng)估患者的吸入技術(shù)、用藥依從性和其他非藥物治療方法（包括肺康復(fù)和自我管理教育）,，識(shí)別任何可能影響治療效果的因素并加以調(diào)整,，考慮或升級(jí)、降級(jí)或更換吸入裝置及藥物,。圖 2 隨訪藥物治療（在以改善呼吸困難為治療目標(biāo)的隨訪路徑）COPD 穩(wěn)定期的治療用藥還是有章法的,，需要合理用藥，本文主要分析 COPD 穩(wěn)定期的一些常見臨床不合理用藥,。β2 受體激動(dòng)劑分為短效和長效兩種類型,。短效 β2 受體激動(dòng)劑（SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇等,，主要用于按需緩解癥狀,，長期規(guī)律應(yīng)用維持治療的效果不如長效支氣管舒張。長期規(guī)律性頻繁使用 SABA 可使 β2 受體功能下降,，氣道高反應(yīng)反彈,，支擴(kuò)劑效果減弱 [3]。GOLD 2021：不推薦長期規(guī)律使用 SABA 等短效支擴(kuò)劑,；每日兩次使用的 LABA -- 福美特羅與沙美特羅明顯改善 FEV1 與肺活量,，改善呼吸困難、健康狀態(tài),，減少急性加重與住院率,。口服用藥簡單方便，病人接受度較高,，但心悸,、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比較吸入給藥更明顯，所以穩(wěn)定期多選用吸入治療,。GOLD 2021：吸入性支氣管舒張劑是 COPD 癥狀管理的核心,，一般應(yīng)長期規(guī)律用藥，以預(yù)防或減輕癥狀（A 級(jí)證據(jù)）,，推薦吸入支擴(kuò)劑而非口服支擴(kuò)劑,。茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，曾在我國慢阻肺治療中廣泛使用,。GOLD 2021：茶堿在穩(wěn)定期 COPD 有輕微的支氣管擴(kuò)張作用（A 級(jí)證據(jù)），癥狀改善獲益中等（B 級(jí)證據(jù)）,。支氣管舒張劑（擴(kuò)張劑）是慢阻肺的基礎(chǔ)一線治療藥物,，與口服藥物相比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu),，因此多首選吸入治療,。無論是 COPD 急性加重期還是穩(wěn)定期,，氨茶堿在 COPD 治療中的地位目前已經(jīng)低，β2 受體激動(dòng)劑,、抗膽堿能藥物是穩(wěn)定期的一線推薦用藥,，而氨茶堿則屬于備選用藥 [4]，所以常規(guī)長期單一口服氨茶堿不合理,，除非資源不可及或不接受吸入治療的患者,。長期口服激素副作用很多，包括類固醇肌?。╯teroid myopathy） [5],，對(duì)非常嚴(yán)重的 COPD 患者可引起肌肉無力、功能下降及呼吸衰竭,。全身性使用激素（包括口服與靜脈用激素）多用于急性加重期,，穩(wěn)定期長期 OCS 獲益不明顯且副作用較多，所以穩(wěn)定期 COPD 不推薦長期 OCS 治療,。慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應(yīng)用 ICS 治療并不能阻止 FEV1 的降低趨勢(shì),，對(duì)病死率亦無明顯改善，且 ICS 有增加肺炎發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn),，因此不推薦對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一 ICS 治療 [1],。穩(wěn)定期患者在使用規(guī)范使用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否加用 ICS，要根據(jù)癥狀和臨床特征,、急性加重風(fēng)險(xiǎn),、外周血嗜酸粒細(xì)胞（eos）數(shù)值和合并癥及并發(fā)癥等綜合考慮，詳見表 2,。表 1 穩(wěn)定期 COPD 患者吸入激素（ICS）的建議所以 ICS 不可單一使用與濫用,，有指征就聯(lián)合使用，無指征則不用,。穩(wěn)定期管理目標(biāo)主要基于癥狀和未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)：減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況,；降低未來風(fēng)險(xiǎn)：包括防止進(jìn)展,、防治急性加重及降低病死率 [2]。藥物治療可以緩解慢阻肺癥狀,，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度,，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量。支氣管舒張劑（β2 受體激動(dòng)劑,、抗膽堿能藥物等）是慢阻肺的基礎(chǔ)一線治療藥物,，通過松弛氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限,，從而減輕慢阻肺的癥狀,，包括緩解氣促,、增加運(yùn)動(dòng)耐力、改善肺功能和降低急性加重及住院風(fēng)險(xiǎn),。所以 COPD 穩(wěn)定期患者通常仍需要長期規(guī)律用藥,。[需要說明的是，初始診斷的 COPD 穩(wěn)定期 A 組患者,，可使用短效或長效支擴(kuò)劑 [2],，就是說部分 A 組（低癥狀、低急性加重風(fēng)險(xiǎn)）患者可考慮按需（呼吸困難）使用 SABA 或 SAMA,。若呼吸困難有改善可繼續(xù)按需用藥,，無效則可升級(jí)到長期規(guī)律 LAMA 或/和 LAMA 治療。]COPD 穩(wěn)定期治療目標(biāo)主要為減輕癥狀和降低未來風(fēng)險(xiǎn),； 吸入性支氣管舒張劑是 COPD 癥狀管理的核心,，一般應(yīng)長期規(guī)律用藥，以預(yù)防或減輕癥狀,； 初診的 COPD 根據(jù)癥狀及急性加重進(jìn)行 GOLD 分組（ABCD）,，根據(jù)分組選擇初始治療方案（圖 1）； 隨后應(yīng)根據(jù)呼吸困難及急性加重情況調(diào)整治療方案（圖 2）,； 強(qiáng)調(diào)規(guī)范化個(gè)體化的合理用藥,，以減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量,。
參考文獻(xiàn)： 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組; 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì); 慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2021 年修訂版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2021:170–205. 2. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https:///2021-gold-reports/. 3. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767–71. doi: 10.1053/rmed.2000.0820. 4. 張幸國, 趙杰, 闞全程,，等. 慢性阻塞性肺疾病基層合理用藥指南. 中華全科醫(yī)師雜志 2020;19:676–88. 5. Manson SC, Brown RE, Cerulli A, Vidaurre CF. The cumulative burden of oral corticosteroid side effects and the economic implications of steroid use. Respir Med 2009;103:975–94. doi: 10.1016/j.rmed.2009.01.003.
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