一,、胰島素常用計算方法：

??按空腹血糖/體重計算TDD：

• 指南推薦患者 HbA1c 達(dá) 7% 時可起始胰島素治療,。

1??：[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*體重kg*6?2000,。

2??：1 型糖尿?。?.5-1U/kg/d。

      2 型糖尿?。?em>0.3-0.8U/kg/d。

• 一般從最小劑量開始,；但越胖胰島素抵抗越重,、可從中間值開始。
• 血糖高病情重：0.5--0.8μ/kg,。
• ??病情輕：0.4--0.5μ/kg,。
• 病重+應(yīng)激：不超過1.0μ/kg。
• ??高風(fēng)險急性并發(fā)癥：
• st靜脈泵RI：0.05～0.1U/kg/h,。必要時補(bǔ)液+評估血電解質(zhì)+酮體水平,。
• ??1mmol/L=18mg/dl=0.18g/L。
• 靜脈輸1U約降糖2.7mmol/L,，這是靜脈葡萄糖算法,，一般臨床檢測的是末梢葡萄糖。靜脈比末梢約高0.3mmol/L,。

二,、 胰島素劑量的分配+調(diào)整：

1. 原則是先調(diào)整飲食及運動，待血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素,。
2. 正常成人每日合成RI約48U,。（即1u/h為基礎(chǔ)分泌+每餐后分泌約8u。）
3. 生理上1U 胰島素可降2～4 g 葡萄糖,。

• ??婦科術(shù)后可1U ：4g靜脈輸GS,。
• ??四次/段尿糖：每1個“+”：2U。
• ??24小時尿糖：每2g：1U,。
• 病輕無糖尿病腎病,，腎糖閾正常

三、餐時胰島素計算：短/速效

• 方法1??
• ??常用TDD??50%?3=每餐RI
• 方法2??
• ??0.1U/kg/meal=就餐時起始量,。

????餐時劑量的調(diào)整：

??所有RI加量的前提是無低血糖發(fā)生,。 

1??：常以早>晚>午餐前的用量來分配。

• 因早餐前體內(nèi)升糖激素分泌較多,，故胰島素用量宜大一些,；
• 且一般短效胰島素作用高峰時間2-4h，早午間隔較午晚間隔時間短,，故午餐前用量最??；
• 因多數(shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用,，故晚餐前又比午餐前要用量大.
• 如睡前還用一次,，則晚餐前要減少，且睡前的用量更少,，以防夜間低血糖.
• 初始用量2～3天后根據(jù)餐后血糖水平再調(diào)整用量及用法,。
• 在取得滿意療效后，可每隔數(shù)日減少幾個單位,，一直減至每日最少必須量,，即為今后該病人所需的大致維持量。

2??：根據(jù)進(jìn)食量來調(diào)整：

3??計算TDD,、胰島素系數(shù)：即1U可降糖Xmg/dl,、實際餐前血糖與目標(biāo)的差值mg/dl

• 速效1800/TDD、短效1500/TDD,。
• 差值?系數(shù)即實際增加量,。
• 一般來說從最小劑量開始。

??例：1 個體重85 kg 的人,，每日胰島素用量是 70U,，餐前血糖為 200 mg/dL（11.1 mmol/L），餐前控制目標(biāo)是 150 mg/dL（8.3 mmol/L）,，他這餐應(yīng)該用多少胰島素呢,？

• 餐時胰島素量 = （0.1u/kg）
• 0.1×85 kg= 8.5U 
• 速效胰島素敏感因子=1800/日總量
• 1800/70u=25.7mg/dl
• 實際與目標(biāo)血糖差值：
• 200-150 mg/dL = 50 mg/dL
• 實際達(dá)標(biāo)還差胰島素：
• 50/25.7mg/dl～=2U
• 這餐實際胰島素用量 ：
• 8.5+2 = 10.5U≈11U
• 如果餐后-餐前血糖在（1.6～3.3）mmol/L之間，那么說明 11U 的胰島素對于消化這一餐是足夠的,。
• 如果差值大于3.3 mmol/L,，那么可以考慮增加 2U 的餐時胰島素。
• 如果差值為負(fù),，說明11u對消化這餐量過大,，下一次需要減少 2U 胰島素，??并且需要測量餐后第 3 小時的血糖,，預(yù)防低血糖的出現(xiàn),。

四、基礎(chǔ)胰島素計算：中/長效

• 1????初始量=每日胰島素總量×50%
• 2??聯(lián)合口服藥的中/長效：0.2U/kg起
• 開始治療后,，基礎(chǔ)胰島素可每 2-3 天根據(jù)監(jiān)測空腹,、三餐前及睡前血糖調(diào)整直到達(dá)標(biāo)。

1. 若BG接近目標(biāo)值（5～7）/胰島素敏感性高,，每次調(diào)整+1U,。
2. 若BG在7-10 mmol/L 之間，每次調(diào)整+2U。
3. 若BG持續(xù)大于10 mmol/L ,，每次調(diào)整+4U,。

• 每次的日加減總量不宜過大，一般不超過 8U,。
• I型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感,，應(yīng)更加謹(jǐn)慎。 
• 尿糖陰性,、血糖偏低者應(yīng)及時減量,。 

五、胰島素的常用治療方案：

??磺脲類降糖藥劑量：約每片5u,。

• （總量不超過30U（6片量））

方案1??：（短效+短效+短效）：

• 將TDD的?3,，午餐前減2U加到早餐前。
• 例：每日18U三餐前各8,、4、6U或每日24U：10,、6,、8U。

??方案2??：基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥

• ??若中效+口服治療3天后只是餐后2h不達(dá)標(biāo),，基礎(chǔ)胰島素維持原劑量,，口服降糖藥改為三餐前給予餐時胰島素 4～6U；FBG 也未達(dá)標(biāo)者根據(jù)其測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量,。
• ??若長效+口服治療3天后餐后2h>13.9mmol/L仍不能達(dá)標(biāo)時,，改為餐前注射速效或短效胰島素聯(lián)合長效胰島素方案?；驌Q方案,。

??方案3??：預(yù)混胰島素/類似物

• 例如：
• ??（短效+中效）可任意比例混合（常1：1左右，中效可略多）
• ??（短效+長效）將兩次短效胰島素之和,，按短：長=（2～4）：1比例混合,。長效不宜超過短效的1/2，晚睡前長效量一般不超8U,。 
• 例：短早12U,、短午8U可改為：
• 混合（短效 + 中效）=10U+10U、8U+12U,。早餐前用,。 
• 混合（短效 + 長效）=16U+4U、15U+5U,、14U+6U,。早餐前用。 

??方案4??：三短一長的RI強(qiáng)化治療

• 即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中/長效胰島素,，該方案主要適用于 1 型糖尿病+空腹血糖＞11.1 mmol/L,、Hba1c＞9% 的新診斷的 2 型糖尿病患者。
• 使用該方案,，原則上不再服用胰島素促泌劑,。
• 基礎(chǔ)胰島素占TDD的 40～60%，余下部分按可按 1/3,、1/3,、1/3 或 1/5、2/5,、2/5 的比例分配三餐前注射,。
• ??預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時方案時，可按照目前總劑量的 40%～50% 作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量,，余量作為餐時胰島素,，三餐平均分配。

??胰島素調(diào)整技巧：

• 1??在飲食/運動/情緒基本穩(wěn)定的前提下,，血糖達(dá)不到預(yù)期,，需監(jiān)測患者的全天血糖（空腹+三餐前餐后+睡前+凌晨 3 點）。
• 補(bǔ)充大量胰島素注意補(bǔ)鉀,。
• 2?? 根據(jù)空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素（即晚餐/睡前ih的中/長效RI）劑量,。
• 例如：
• ??FBG＞7.0 mmoI/L，每增高 1.0 mmoI/L,，晚餐/睡前+1 U,。需排除夜間低血糖所引起的「蘇木杰反應(yīng)」。
• FBG在 5.0～7.0 mmol/L 時觀察,。
• ??FBG在3.0～5.0 mmol/L 時,，晚餐/睡前-（2～4）U。
• 注意低血糖并查找原因,，觀察飲食/睡眠/感染/藥物相互作用,，及時祛除病因。
• ??尤其是夜間低血糖原因不明時,，應(yīng)減少基礎(chǔ)胰島素劑量 10%～20%,。
• 有時為避免低血糖的發(fā)生，還要將下一餐的餐前血糖值考慮在內(nèi),。
• 3??根據(jù)餐后 2 h調(diào)整餐時胰島素（即短效胰島素/其類似物）劑量,。
• 例如：
• ??PPG＞10.0 mmol/L，每增高 2.0 mmol/L +1U,。（一次加量不超6u）,。也可聯(lián)合口服降糖藥物（如α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍等）,，并注意餐后適當(dāng)運動和少吃多餐。
• ??PPG較餐前升高＜2 mmol/L ,，僅調(diào)整基礎(chǔ)胰島素,。
• ??PPG較餐前升高＞3 mmol/L，每次調(diào)整劑量 餐時+2～4U 或 10%～15%,，直至監(jiān)測血糖達(dá)標(biāo),。
• 4???? 晚餐前血糖控制不佳可考慮增加早餐前中效胰島素的劑量。
• 5??兩次調(diào)整的間隔時間不宜太短（3 ～5天調(diào)整 1 次）,，每次幅度不宜過大,，以防出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或使血糖大幅波動。
• 6????糖尿病患者用5%GS+RI：一般 4 g 糖加 1 U 胰島素,。
• ??若FBG《11.1mmol/L,，不做處理。
• ??FBG《13.9mmol/L,，4g:1U,。
• ??FBG《16.7時，可2-3g:1U,。
• ??FBG》16.7時,，用NS+RI（初始時0.05U/kg/d）。待血糖穩(wěn)定在12mmol/L2-4h后改用GS+RI慢滴,。
• 酮癥酸中毒的病人待血糖到13.9及以下時改用糖水?RI靜滴并復(fù)查酮體。注意大量補(bǔ)液和補(bǔ)鉀,。
• 原則上是血糖高的病人滴糖水的時候胰島素多放一點,，血糖低的少放一點。
• 如果血糖很高就用 NS +胰島素先把血糖降下來,。
• ??一小時測一次血糖,，若血糖下降緩慢，可追加胰島素,；若下降迅速,，可調(diào)低滴速。
• 頭2-3天血糖監(jiān)測7次/日,，必要時加測夜間血糖,。穩(wěn)定后可改日3。

2.注射次數(shù)的調(diào)整：控制血糖

• 開始時應(yīng)先用短效胰島素多次注射,。
• 控制滿意后,，再改用或加用中/長效胰島素。單獨使用長效胰島素則療效不佳,。 

3. 品種的調(diào)整：

• 關(guān)鍵在于使用技巧,。
• 從普通胰島素改為高純品、從豬胰島素改為人胰島素、從國產(chǎn)胰島素改為進(jìn)口胰島素時,，可能需要適當(dāng)減少劑量,。 

4. 調(diào)整注射方式及部位：

• 應(yīng)輪流使用不同部位。對于多數(shù)人來說,，??前臂及腹壁比臀部及股前吸收快,。
• 有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸取胰島素，應(yīng)避免使用,。 
• 普通胰島素,，皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時間短,，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素,。臨床主要應(yīng)用其補(bǔ)充餐時胰島素以及救治糖尿病急性并發(fā)癥。

5.注射時間的調(diào)整：

??黎明現(xiàn)象（夜間血糖正常）：

• 因為黎明階段,，體內(nèi)的升糖激素會明顯升高,，而體內(nèi)拮抗升糖激素的胰島素此時作用相對脆弱。故夜間血糖多正常,，但晨起空腹血糖高,。
• 一、推遲晚餐時間,，使晚餐前藥物作用時間后移,，夜間休息好，利于清晨空腹血糖的控制,。
• 二,、如果沒有禁忌證，可以在睡前加服二甲雙胍緩釋片以有效地控制黎明現(xiàn)象,。
• 三,、調(diào)整胰島素治療方案，使用基礎(chǔ)胰島素：可改用沒有明顯峰值的中長效胰島素類似物,，可以有效的降低清晨空腹血糖,。
• 
  

??蘇木杰現(xiàn)象（凌晨0-3點血糖低）：頭夜間胰島素減量。

• 因凌晨低血糖,，患者處于睡眠狀態(tài)而未被察覺,，機(jī)體為了自身保護(hù)，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)使胰高糖素,、生長激素,、皮質(zhì)醇等具有升高血糖作用的激素分泌增加，血糖出現(xiàn)反跳性的增高,，也就是“低后高”現(xiàn)象,。
• 治療：減少晚餐前中效/混合胰島素的用量,，監(jiān)測睡前+凌晨血糖變化，必要時適當(dāng)加餐或延遲晚餐時間或調(diào)整治療方案,。

6. 注射器具的調(diào)整：

• 器具包括籃芯玻璃注射器,、一次性塑料注射器、胰島素筆和胰島素泵,，前三種用得較多,。

?（作為一枚婦科新人，對于圍手術(shù)期糖尿病人的管理及治療常常覺得無從下手,，加上醫(yī)院沒有專業(yè)上級指導(dǎo),，故根據(jù)收集的一些資料做了筆記，希望不足之處能有大神指點,，若此筆記對各位同道有用亦善之）