一,、贛榆區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)政策

問1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和參保對(duì)象包括哪些,？

答：1、贛榆區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織,、民辦非企業(yè)單位等所有用人單位（以下簡(jiǎn)稱參保單位）及其職工,，應(yīng)當(dāng)依法參加本區(qū)職工醫(yī)保。

2,、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員,、到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員），按規(guī)定參加本區(qū)職工醫(yī)保,。

3,、贛榆區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）,，可以參加職工醫(yī)保,。

問2. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何籌集的？

答：1,、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方按規(guī)定及時(shí)足額繳納,，參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從其工資收入中代扣代繳。

2,、用人單位按職工上年度工資總額的8%繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含職工生育保險(xiǎn)費(fèi)）,，在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳,。

靈活就業(yè)人員參保的,，可以選擇9%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇,，參照在職職工劃入個(gè)人賬戶資金,；也可以選擇5.5%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，只享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇,，不劃入個(gè)人賬戶資金,。

問3 . 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受需要滿足哪些條件？

答：1,、首次參加職工醫(yī)保的人員,，自繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之日起3個(gè)月內(nèi)為待遇享受等待期，3個(gè)月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇,。待遇享受等待期內(nèi)個(gè) 人賬戶可以正常使用,。

2、職工醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的,，自繳費(fèi)次日起享受職工醫(yī)保待遇,；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的， 自繳費(fèi)次日起3個(gè)月后享受統(tǒng)籌基金支付待遇,。

問4.如何才能享受到退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,？

 答：到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保 險(xiǎn)待遇,，退休前處于連續(xù)參保繳費(fèi)狀態(tài)，最低繳費(fèi)年限 男滿25年,、女滿20年,，且實(shí)際繳費(fèi)年限10年以上的，退 休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，享受退休人員醫(yī)療 保險(xiǎn)待遇,。到達(dá)法定退休年齡的參保人員繳費(fèi)年限未達(dá)到前款 規(guī)定的，可以按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù),、繳費(fèi)比例一次性補(bǔ) 繳或者繼續(xù)繳費(fèi)到規(guī)定年限后,，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇一次性補(bǔ)繳的,，只計(jì)算繳費(fèi)年限,，補(bǔ)繳費(fèi)用 全部計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶資金,。

問5.享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇在繳費(fèi)上要滿足的條件,？ 

答：職工所在用人單位按時(shí)足額為其繳納生育保險(xiǎn) 費(fèi)的，自用人單位繳費(fèi)次日起參保職工按照規(guī)定享受生 育保險(xiǎn)待遇,，參保職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育的 醫(yī)療費(fèi)用待遇,。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。 參保職工或者參保職工未就業(yè)配偶分娩,、流產(chǎn),、引 產(chǎn)或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)不足10個(gè)月的,，參保職工生育醫(yī)療費(fèi)用或者參保職工未就 業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇由生育保險(xiǎn)基金支付,；參保 職工的生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助在用人單位連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月后，由生育保險(xiǎn)基金支付,。

 二,、贛榆區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策

問1 . 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了哪些人員？

答： 我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，且符合以下條件之一的人員：

1,、具有本區(qū)戶籍，年齡超過(guò)18周歲（截止當(dāng)年12月 31日）的成年居民,；

2,、具有本區(qū)學(xué)籍的在校學(xué)生和本區(qū)戶籍的未成年居民,；

3,、在本區(qū)取得居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常住人口。

問:2. 2021年度我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少,？

答：1,、2021年我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于610元。

2,、最低生活保障對(duì)象,、特困供養(yǎng)人員、具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的重大病患者,、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工,、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、困境兒童,、市和縣（區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工等7類重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象以及農(nóng)村建檔立卡低收入

人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政予以全額資助。資助困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金,，按現(xiàn)行財(cái)政體制區(qū),、鎮(zhèn)共擔(dān)。其他困難群體的參保資助辦法按上級(jí)文件規(guī)定執(zhí)行,。

問3. 新生兒參保繳費(fèi)時(shí)間限制是多少,？

答：新生兒出生后3個(gè)月（含）內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自出生之日起享受出生年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,；出生后3個(gè)月以上至6個(gè)月（含）內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，自繳費(fèi)30天后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；出生6個(gè)月以上參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，待遇等待期按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通參保人員有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

問4 .城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要有哪些繳費(fèi)方式？

答：稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)工作,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用主要采用網(wǎng)上繳費(fèi)（微信,、支付寶搜索“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序）、銀聯(lián)POS機(jī)繳費(fèi),、委托各有關(guān)農(nóng)商銀行代繳等方式繳納,。

問:5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保什么時(shí)候繳費(fèi)？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi),，每年集中參保繳費(fèi)時(shí)間為9月1日至12月31日,，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

問:6. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)有哪些特殊規(guī)定,？

答：1,、外出務(wù)工人員未能在集中參保繳費(fèi)時(shí)間內(nèi) 繳費(fèi)的，可延長(zhǎng)至次年2月底,，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變,，繳費(fèi)次月 起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

2,、當(dāng)年退役士兵自參保繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,。3,、原享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員中斷繳費(fèi)2個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年 度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,。除上述特殊情形外,，在次年1月至6月繳費(fèi)的，自繳費(fèi)6個(gè)月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,，次年7月以后不再受 理當(dāng)年登記繳費(fèi),。

問:7. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保如何進(jìn)行參保登記,？

答13. 按照屬地管理的原則,，新增的城鄉(xiāng)居民攜帶居民戶口簿（或居住證）、身份證到戶籍所在鎮(zhèn)人力資源和 社會(huì)保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù),；續(xù)保的城鄉(xiāng)居民不 需要辦理登記手續(xù),。

三、贛榆區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策

問1. 醫(yī)療救助范圍包括哪些,？

答：醫(yī)療救助對(duì)象包括重點(diǎn)救助對(duì)象和拓展救助對(duì)象,。重點(diǎn)救助對(duì)象。包括最低生活保障對(duì)家庭成員,，特困供養(yǎng)人員,，具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的重大病患者，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工,，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象,，困境兒童，市和縣 （區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工等7類對(duì)象,。拓展救助對(duì)象,。包括重點(diǎn)救助對(duì)象以外的建檔立卡低收入人口，各縣（區(qū)）視情拓展的低收入家庭的老年人,、未成年人,、重度殘疾人,、重病患者等困難群眾,。

問2.醫(yī)療救助對(duì)象由哪些部門來(lái)認(rèn)定的,？ 

答： 重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象由退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定,，建檔 立卡中的低收入人口認(rèn)定由扶貧辦負(fù)責(zé)，特困職工認(rèn)定由總工會(huì)負(fù)責(zé),，其他醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定由民政部門負(fù)責(zé)。

問:3. 特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)辦法有哪些明確規(guī)定,？

 答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期內(nèi)或待遇期滿不超過(guò)3個(gè)月的應(yīng)屆大中專學(xué)生（含全日制研究生）,，首次就業(yè)參加職工基本醫(yī)保的,，自繳費(fèi)次日起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建檔立卡低收入人口不受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間限制,，在參保繳費(fèi)后，即可享受相應(yīng)待遇,；在職工本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間切換參保,、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí),，不設(shè)待遇享受等待期，新參加職工基本醫(yī)保的次日起享受相應(yīng)待遇,，新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的次日起享受相應(yīng)待遇,。 

四、待遇及報(bào)銷

問1 . 職工醫(yī)保普通門診能報(bào)銷么,？普通門診待遇是多少,？

答： 對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付線，起付線以下的由個(gè)人自付,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按比例報(bào)銷,，設(shè)置統(tǒng)籌基金最高支付限額,，超最高支付限額部分由個(gè)人自付,。具體規(guī)定如下：

對(duì)有門診特殊待遇參保人員，門診發(fā)票只能按醫(yī)療 待遇就高的原則報(bào)銷一次,。

問2 . 職工醫(yī)保門診慢性病怎么申請(qǐng),？有哪幾類?報(bào)銷比例和封頂線是多少,？

答：符合申報(bào)條件的參保職工可根據(jù)慢性病病種申報(bào)標(biāo)準(zhǔn),，準(zhǔn)備相關(guān)病史資料至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)的資料按照門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核備案。經(jīng)備案符合享受條件的職工即可在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就診,，享受對(duì)應(yīng)的慢性病待遇,。職工醫(yī)保門診慢性病病種分為甲、乙兩類,。甲類門診慢性病：慢性活動(dòng)性肝炎,；肝硬化,；慢性腎功能衰竭（非透析治療）；腎病綜合癥,；再生障礙性貧血,；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入術(shù)（術(shù)后一年內(nèi)）,。乙類門診慢性?。禾悄虿?；慢性心功能不全,；冠心病,；高血壓?。环卧葱孕呐K?。蛔枞苑螝饽[,；支氣管哮喘,；慢性腎小球腎炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,；腦血管意外（腦梗塞,、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥,；重癥肌無(wú)力,；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼)；帕金森??；癲癇,；系統(tǒng)硬化?。磺傲邢僭錾?；強(qiáng)直性脊柱炎,；干燥綜合征,；皮肌炎（DM)/多發(fā)性肌炎（PM),。門診慢性病患者所發(fā)生的對(duì)應(yīng)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,，一個(gè)統(tǒng)籌年度（自然年度）實(shí)行個(gè)人年度累計(jì)支付，按病種類別分別確定醫(yī)療費(fèi)最高支付限額并按人員類別確定起付線,。甲類門診慢性病醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為6000元,，乙類門診慢性病醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元,。同時(shí)患有規(guī)定病種范圍內(nèi)兩種及兩種以上門診慢性病的患者,，在以上單病種醫(yī)療費(fèi)最高支付限額的基礎(chǔ)上，每增一個(gè)病種最高支付限額增加1000元,，最多增加2000元,。具體報(bào)銷比例如下： 

問3 . 職工得了大病，聽說(shuō)有的大病可以申請(qǐng)職工門診特定項(xiàng)目,，請(qǐng)問門診特定項(xiàng)目包括哪幾種疾病,？有哪些報(bào)銷政策,？

答：職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目包括:血液透析、腹膜透析,、惡性腫瘤（包括白血?。┓呕煛⑵鞴僖浦残g(shù)后抗排 斥藥物治療,、血友病,、活動(dòng)性肺結(jié)核,。報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo) 準(zhǔn)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行腹膜透析治療的,， 統(tǒng)籌基金支付比例為95%,，個(gè)人自付5%,；其他職工醫(yī)保門 診特定項(xiàng)目,，統(tǒng)籌基金支付比例為90%,，個(gè)人自付10%,。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi),，輕度和中（重）度血友病患者醫(yī) 療費(fèi)用最高支付限額分別為20000元和80000元；其他職 工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目醫(yī)?；鸩辉O(shè)最高支付限額,。  

問4 . 老秦得了精神分裂病,，聽說(shuō)在職工醫(yī)保上屬于特殊病，有特殊的報(bào)銷政策,？

問5 . 老張得了癌癥,，醫(yī)生說(shuō)需要服用靶向藥，聽說(shuō)有的靶向藥屬于特藥管理,，請(qǐng)問怎么報(bào)銷,？

答：特藥按基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥品進(jìn)行管 理,，特藥待遇設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,。職工醫(yī)保 參保人員因患重特大疾病使特藥而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 統(tǒng)籌基金支付比例為75%,。 

問6.趙大爺去社區(qū)醫(yī)院看感冒,，藥費(fèi)一共花了100元,。開的藥都醫(yī)保目錄內(nèi)的藥,，但是都沒有報(bào)銷,，趙大爺很不解,，這是為什么,？

答：參保人通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，經(jīng)常會(huì) 接觸到“起付線”“封頂線”這兩個(gè)概念,。 起付線指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，參保人員在定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 機(jī) 構(gòu) 實(shí) 際 發(fā) 生 的 “ 三 個(gè) 目 錄 ” 內(nèi) 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用,，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上 的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報(bào)銷,。根據(jù)地區(qū),、 醫(yī)療機(jī)構(gòu),、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準(zhǔn)也各 不相同,，從幾百元到一千多元不等,。

封頂線指的是醫(yī)保基金的最高支付限額,，也就是參 保人一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)?；皤@得的最高報(bào)銷金 額。封頂線以外的醫(yī)療費(fèi)用,，參保人可以通過(guò)參加補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn),、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。 由于本次趙大爺?shù)乃庂M(fèi)沒有達(dá)到起付線,，所以醫(yī)保 未予報(bào)銷,。同理,，如果趙大爺本年度已經(jīng)從醫(yī)保報(bào)銷了 封頂線對(duì)應(yīng)的金額,，則其余的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保也是不 能報(bào)銷的,。

問7 . 聽說(shuō)住院有起付線，起付線以內(nèi)不報(bào)銷,，請(qǐng)問贛榆區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)是多少,？

答：職工醫(yī)保區(qū)內(nèi)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及 以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)1000元,。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi),，職工醫(yī)保參保人員多次在 一,、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減 100元,，但一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)最低不低于300元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于500元,。  

問8 .贛榆區(qū)區(qū)內(nèi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例？

答：

同一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi),，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金醫(yī)療費(fèi)用最 高支付限額為110000元（含門診醫(yī)療待遇）,。職工醫(yī)保 統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按規(guī)定支付,。

問9.小張臨時(shí)到上海出差,，并未辦理到上海的異地就醫(yī)備案。在出差途中,，他突發(fā)急性腹痛,，就近在某醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)，經(jīng)治療確診為急性胃腸炎,。小張屬于參保職工,，本次急診醫(yī)療費(fèi)用可以回到參保地區(qū)手工報(bào)銷嗎？  

答：可以憑醫(yī)院開具的急診證明材料和其他醫(yī)療費(fèi)用 相關(guān)票據(jù)回參保地手工報(bào)銷,。 按照國(guó)家政策,，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合基本 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急 診,、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基 金中支付,。需要注意的是,，此類異地急診就醫(yī),除當(dāng)次的醫(yī) 療收費(fèi)票據(jù)外,，就醫(yī)者一定記得及時(shí)向就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取急診證明,、藥品處方和費(fèi)用明細(xì)等報(bào)銷所需的材 料。當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為異地參保人員提供詳實(shí) 的相關(guān)材料,，不得以任何理由拒絕為異地參保人員提供 如藥品處方等正當(dāng)醫(yī)療文書材料,，影響參保人員的醫(yī)療 費(fèi)用報(bào)銷工作。如果就醫(yī)機(jī)構(gòu)拒不提供,，就醫(yī)者可向當(dāng) 地醫(yī)保部門進(jìn)行投訴舉報(bào),。

問10.退休的老王在市場(chǎng)買菜時(shí)與賣菜青年小劉發(fā)生口 角，最終兩人扭打在一起,，導(dǎo)致老王右手脫臼,，小劉頭 部血腫,。經(jīng)眾人調(diào)解后，兩人同赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科治 療,。接診醫(yī)生看了兩人傷情并了解事由后,，卻說(shuō)他倆治 療的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。老王參加的是職工醫(yī)療保險(xiǎn),目 前應(yīng)享受退休職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇,，賣菜青年小劉參 加的是城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)也能享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,，為 什么醫(yī)生說(shuō)他倆治療的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷？

 答：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范 圍：我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定（一）應(yīng)當(dāng)從工 傷保險(xiǎn)基金中支付的,；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的,。 老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群,，但兩人因打 架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基 金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能 予以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷,。如果醫(yī)院在他倆的治療費(fèi) 用結(jié)算時(shí)使用了醫(yī)保報(bào)銷,，則醫(yī)院的行為是違法的。

問11. 趙大爺走在路上被撞倒了,，對(duì)方表示要帶趙大爺去就醫(yī)檢查,，趙大爺說(shuō)沒關(guān)系自己有醫(yī)保，讓對(duì)方趕緊去上班,。趙大爺這種做法對(duì)嗎,？

答：趙大爺?shù)淖龇ㄊ清e(cuò)誤的。根據(jù)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn) 法》第三十條的規(guī)定,，交通事故等存在第三方責(zé)任人的 情況,，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能予以 報(bào)銷,。也就是說(shuō),， 此外，如果趙大爺自行到醫(yī)院就醫(yī)時(shí),，不對(duì)醫(yī)生說(shuō) 明受傷的真實(shí)原因,，而是讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原 因來(lái)給自己治療 這種情況應(yīng)該由肇事者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能報(bào)銷,。 就涉及到了欺詐騙保,，是違法行為。 

問12.如果撞倒趙大爺?shù)恼厥抡咛右萘?，目前找不到,，那么趙大爺看病治療只能自己掏錢嗎？

 答：在上述情況中,，如果肇事者逃逸無(wú)法找到,，醫(yī) ?；?nbsp;可以先行支付趙大爺?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《社會(huì)保 險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第 三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,，由基 本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付 后,，有權(quán)向第三人追償?！壁w大爺這種情況應(yīng)當(dāng)由肇事 者這個(gè)第三人負(fù)擔(dān),，肇事者逃逸不支付的，可由基本醫(yī) 療保險(xiǎn)基金先行支付,。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向肇 事者追償,。

問13. 家住縣城的楊光需要切除膽囊,，縣醫(yī)院是二級(jí)醫(yī) 院，市中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院,，這兩家醫(yī)院都可以進(jìn)行 該手術(shù),。他覺得市醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量比縣醫(yī)院好一些，但是 家人來(lái)回照顧不方便,，且市醫(yī)院掛號(hào)及住院也更不容易,。他現(xiàn)在很糾結(jié)，該怎樣選擇醫(yī)院,？

答：楊光不僅要考慮上述因素,，還可以考慮醫(yī)保報(bào) 銷的經(jīng)濟(jì)因素。國(guó)家鼓勵(lì)患者小病在基層醫(yī)院看,，大病再去大醫(yī)院看,。到區(qū)外就醫(yī)需要轉(zhuǎn)診證明。醫(yī)保部門為了對(duì)患者起到引導(dǎo)作用,， 在基層醫(yī)院報(bào)銷比例比在大醫(yī)院高,，有些地方基層醫(yī)院的起付線也設(shè)置得比在大醫(yī)院 更低,所以楊光如果在二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷的錢要比在三級(jí)醫(yī)院的多,。楊光可以根據(jù)自身病情等情況,，綜合考慮，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。