司陽 商洪濤

胃食管反流?。?/span>Gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種世界性的常見病和慢性病,，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,。其以反酸、燒心為主要臨床表現(xiàn),，并可伴有咳嗽,、胸痛、口腔異味,、大便不調(diào)等眾多食管外表現(xiàn),，西醫(yī)治療多以PPI抑酸為主，輔以抗反流手術(shù)及內(nèi)鏡下治療,，療效欠滿意,，且復(fù)發(fā)率較高，長期應(yīng)用有諸多不良反應(yīng),。中醫(yī)藥在治療GERD上有一定的優(yōu)勢,，商洪濤老師臨證多年，運(yùn)用圓運(yùn)動來辨治GERD起到了獨(dú)特的效果,，筆者有幸侍診,，所獲頗豐，特將經(jīng)驗(yàn)記錄,，以供參考,。

1從圓運(yùn)動看GERD生理病理表現(xiàn)

圓運(yùn)動理論為清代名醫(yī)彭子益所提出，指正常人體氣機(jī)的升,、浮,、降,、沉，如環(huán)無端的運(yùn)動形式,。腎火溫動腎水上承,，得肝木之助而升泄，肝木升發(fā)以養(yǎng)心火,，心火下行溫煦腎水,，肺金之氣肅降以生腎水，中焦脾胃為軸,，脾升胃降,，樞轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)，使升降協(xié)調(diào),，陰陽平衡,。共同構(gòu)成一個(gè)整體的圓運(yùn)動。

《素問·六微旨大論》云：“出入廢,，則神機(jī)化滅,；升降息，則氣立孤?！?。升降之權(quán)，則在陰陽之交,，是謂中氣,。中氣旺，則胃之受納,，脾之運(yùn)化功能有司,，水谷得化，精氣滋生,，諸臟得養(yǎng),，清氣左升，濁氣右降,，則臟實(shí)而腑通,，氣機(jī)升降出入有序。脾氣升,，肝腎之氣亦升,；胃氣降，肺心之氣亦降,。如此,，脾胃中氣之軸運(yùn)轉(zhuǎn)流利，心肺肝腎四維既圓，氣機(jī)升降出入無礙,。則無反酸,、噯氣諸癥。

病理情況下,，由于先天不足,，或是后天調(diào)護(hù)失當(dāng)，致中氣受損,，脾升胃降失常,，則濁氣不能下降，在上而致瞋脹,，發(fā)為發(fā)酸,、噯氣、痞滿,、口臭等癥,；中軸轉(zhuǎn)動無力，則木氣升發(fā)不暢,，而有吐酸，口苦,，脅痛等癥,；金氣沉降滯澀，可有咽喉不利,、咳嗽等表現(xiàn),；心火不能下暖腎水，腎水不能上滋心火,，可出現(xiàn)咽干口燥,、心煩心悸、腰酸乏力等上熱下寒表現(xiàn),。GERD并不是單純的反酸,，而是氣的圓運(yùn)動失常所致全身性的功能障礙。故GERD難治在于難以治本,，僅予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,、煅瓦楞子等抑酸，往往揚(yáng)湯止沸,，難奏久效,。氣機(jī)升降之圓運(yùn)動未恢復(fù)，GERD則反復(fù)發(fā)作,。

2GERD治療

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“故四時(shí)陰陽者,，萬物之終始也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生,，從之則病疾不起,，是謂得道”。人生于天地間,，人之疾病,，乃因逆天地陰陽變化之道而致體內(nèi)氣機(jī)升降出入紊亂起病。治療則需順從體內(nèi)氣機(jī)升降秩序,，使其與天地之氣運(yùn)行大道相符,，則疾病自愈。GERD亦是如此,，治療當(dāng)以健脾降胃為先,，升肝肅肺、交通心腎為輔,，使得五臟六腑之氣環(huán)行無端,，與自然之圓運(yùn)動相應(yīng)。則清氣升,，濁氣降,，瞋脹除，反酸,、燒心,、脅痛、咳嗽,、胸痛等諸證自消,。臨床具體運(yùn)用如下：

2.1健脾降胃

GERD的治療當(dāng)以健脾降胃，升清降濁為先,。藥選黨參類健脾益氣,，黃芪益氣健脾亦可升提中氣，甘草調(diào)脾和中,，然黃芪與甘草有壅滯中焦之嫌,，臨床上，患者如腹脹明顯,，則當(dāng)斟酌,。此外，茯苓,、白術(shù)不可或缺,，因足太陰脾以濕土為令，喜燥而惡濕,，GERD之為病,，多因濕氣盛而致胃陽衰而脾陰旺,，繼而中氣不運(yùn)，升降反作,，濁陰上逆,。健脾當(dāng)重視滲濕，濕盛痞滿,，蒼術(shù)易白術(shù)以燥濕除滿,。脾氣不為濕困，則運(yùn)化有司,，清氣得升,。胃氣主降，治以半夏,、陳皮降逆和胃,，再予杏仁通腑，助胃降濁,；氣逆明顯者,，加旋覆花、代赭石加強(qiáng)降逆,。

2.2升肝平膽

肝主疏泄全身氣機(jī),，一則助脾胃升降，二則助膽汁排泄,。又肝木克土,，肝氣失調(diào)，勢必嚴(yán)重影響脾胃及膽的升降功能,，額外出現(xiàn)膽汁反流。故治脾胃不離肝膽,。而治肝有疏肝,、柔肝、泄肝等法,，商師則主張?jiān)诖酥忭槕?yīng)肝氣升發(fā)之性,，以升肝為重要治法。肝應(yīng)木氣,，得暖則升,，予桂枝、烏梅暖肝條達(dá),；另予丹皮,、枳實(shí)、柴胡等疏肝理氣,，兼以升肝,；亦可加細(xì)辛等輕清上浮之品,，火郁發(fā)之；肝氣虛所致肝氣不升,，則當(dāng)予參芪,、甘草等培補(bǔ)肝氣。升肝不忘平膽,，合并膽氣上逆者,，可予雞內(nèi)金平膽消食，龍骨,、牡蠣平膽降濁,；膽胃郁熱者，加黃芩,、梔子清熱利膽,；胸脅脹悶者，加枳實(shí),、枳殼,、木香通利三焦。

2.3降肺通腑

GERD之咳嗽多表現(xiàn)為嗆咳,，或伴有咽部不適,、大便不暢，此為肺氣不降所致,。肺氣逆,，則胃氣逆。肺為金,，以收斂清涼下降為常,。故降肺，法用收斂,、清涼,、下降。藥選微寒味苦之枇杷葉清肺止咳,、和胃降逆,，微寒、味甘之貝母潤肺降逆,，且貝母又可中和胃酸,，保護(hù)胃黏膜，兩藥均可治療咽部不適,，用于GERD可謂一舉三得,。肺與大腸相表里，可予杏仁降肺兼以通腑,，加強(qiáng)降氣治療,，老年患者,，可予郁李仁，肉蓯蓉,，通腑降氣,，而不傷正，兼以補(bǔ)腎益精,。

2.4調(diào)節(jié)心火

造化之氣,，木氣主升，木升生火,，火隨金降而入水,，金氣主降，金降生水,，水隨木升而入火,；脾升則肝腎亦升，故木水不壅遏,；胃降則心肺亦降,，故火金不滯塞。肝木不升,，易致心火不足,，表現(xiàn)為胸悶心痛、畏寒肢冷,、神疲乏力等,，治以桂枝補(bǔ)心火，結(jié)合柴胡,、烏梅,、香附等助肝木升發(fā)以生君火，細(xì)辛之屬火郁發(fā)之,，薤白,、瓜蔞寬胸散結(jié)。中氣不運(yùn),，金氣不降,，加之肝疏泄太過,，則心火不降,，火郁于上，發(fā)為口腔潰瘍,、口臭,、喉嚨疼痛、心煩等癥,。心與小腸相表里,，自成一圓,，故清心火，予蓮子心,、梔子等清心瀉火之屬外,，另加六一散等引火下行小腸，推動心與小腸之圓運(yùn)動,。

2.5滋腎暖腎

金生水,，金氣不降，則腎水生成乏源,，腎水不足,，一則出現(xiàn)津液不足的表現(xiàn)，如口渴咽干等,，二則腎水不足,，致肝木失養(yǎng)，而出現(xiàn)肝疏泄失常,，或太過,，或不及，表現(xiàn)為小便量時(shí)多時(shí)少,，大便干稀不調(diào)等,。治療當(dāng)降金氣，滋腎陰,，柔肝疏肝,，藥用枇杷葉、烏梅,、佛手,、鱉甲等。心火不降,，則腎水不溫,，腎水寒則克火，火衰則土虛,，則出現(xiàn)脊背,、腰骶惡寒，大便稀溏等癥,。治以附子,、肉桂溫腎暖水，參術(shù)茯苓健脾培土,。

3 典型病案：

患者張某,，女，66歲,，因燒心,、反酸反復(fù)發(fā)作就診,，伴胃脘痞脹，口干,，噯氣,，大便不暢，舌淡,，苔白,，脈細(xì)。查胃鏡示慢性萎縮性胃炎,。商師診斷其為“中醫(yī)：反酸（中虛氣滯證）,；西醫(yī)：胃食管反流病，慢性萎縮性胃炎”,。脾胃升降失常,，胃失和降，故反酸,、噯氣,；脾失健運(yùn)則胃脘痞脹；心氣不降則胸痛,；脾不升清,，肺不布津，則口干,；金氣不降,，腑氣不通，則大便難解,；舌脈亦提示脾氣虛弱,，水液失運(yùn)?？偠灾?，責(zé)其氣之圓運(yùn)動失常，治以健脾降胃,、疏肝平膽,、肅降心肺、通腑泄?jié)嶂?，以期健旺中氣,，圓其四維，恢復(fù)氣的圓運(yùn)動,。兼以益氣化瘀,，治療慢性萎縮性胃炎,。具體方藥如下：半夏10g,，茯苓15g,，桂枝10g，烏梅15g,，吳茱萸5g,，佛手10g，枇杷葉20g,，郁李仁15g,，徐長卿15g，片姜黃10g,，石見穿15g,，蛇舌草15g，莪術(shù)10g,。方中半夏降逆和胃,，茯苓健脾升氣，兼以滲濕,；桂枝,、烏梅、吳茱萸,、佛手左升肝氣,；枇杷葉、郁李仁右降肺氣,，兼以通腑,；徐長卿、片姜黃,、石見穿,、蛇舌草及莪術(shù)為商師治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)方?；颊叻?/span>7劑后,，反酸、燒心明顯改善,，口干,、胃脘痞脹減輕，大便較前通暢,，生活質(zhì)量大大改善,，后繼續(xù)服藥半月鞏固，諸癥不顯,，囑其定期復(fù)查胃鏡,，監(jiān)測慢性萎縮性胃炎。