六,、胰    腺

胰腺的解剖與胰膽管造影有何關(guān)系？

    胰腺是具有外分泌和內(nèi)分泌功能的器官,，呈灰白略帶紅色的腺體,，呈棱狀的三面體，即前面,、后面和下面,。胰腺在腰椎之前呈水平走行，長14~16cm,，最寬處約5.Ocm．分頭,、體、尾,。胰頭最寬處位于十二指腸曲內(nèi),，頭部的左側(cè)后方呈鉤狀，形成鉤狀隆起,。隆起與胰體之間有切跡,，稱之為胰切跡，其間有腸系膜上動,、靜脈通過,。胰體位于脊柱的前方較狹向左側(cè)走行，漸次變細,，移行于胰尾到脾門,。胰腺位于上腹部第1—2腰椎的高度，胰腺2/3位于正中線的左側(cè),，胰尾位于左肋下部,。胰腺被包于后腹膜腔之前面，在胃壁之后面,，其間有一薄層網(wǎng)膜囊隔開,。胰尾與脾、左腎相接近,。胰腺之前方和下方有胃結(jié)腸系膜和橫結(jié)腸,。

    胰腺有兩支胰管，主胰管（Wirsung管）和副胰管（Santorin管）,，前者是從主乳頭部開始貫通于整個胰腺的導管,，據(jù)Anacker研究主胰管在胰腺頭部之位置，在腹側(cè)中央43. 5%,，腹側(cè)上部36%,，在正中l4%。副胰管是從主胰管分出向右上傾斜,，開口于副乳頭,。據(jù)春日分析（68例），主胰管從乳頭開始直至胰尾部,，走行呈上行型占48.5%,，水平型26. 5%，S狀型16. 2%,，下行型16. 2%,。走行的分型可能與胰管顯影及取石有關(guān)。胰管分主支（1級）,、分支（2級）和微細胰管支（3級）,，對慢性胰腺炎診斷要求對分支胰管要充盈口胰管徑：胰頭部平均最大徑為3.5±0. 9mm，胰體部2.7±0.6mm,，胰尾1.7±0. 5mm,。主胰管長度：16.2±2.5ctri。副胰管：平均長度2.4±0. 4cni,，最大直徑l_4+0_ 6mm(圖6-1),。

胰腺由哪些動脈供血？哪些血管屬胰周圍動脈和胰內(nèi)動脈,？

    (1)胰腺的血管分布較復雜,，變異亦較多。胰腺的血液供應主要來自腹腔動脈和腸系膜上動脈發(fā)出的分支,。

    1)胰頭部的血管分布：肝總動脈（由腹腔動脈發(fā)出）的第一分支胃十二指腸動脈在十二指腸球部后面走行進入到胰頭前方,，首先發(fā)出后上胰十二指腸動脈,，走行于胰頭后方，與腸系膜上動脈發(fā)出的下胰十二指腸動脈的后支形成拱形吻合,；胃十二指腸動脈然后發(fā)出前上胰十二指腸動脈,，走行于胰頭前方，又與由腸系膜上動脈發(fā)出的下胰十二指腸動脈的前支吻合,，這兩個拱形吻合包繞著胰頭,。通過這兩個吻合支可使腹腔動脈與腸系膜上動脈交通，一旦其中一支阻塞,，可從另一支供血,。

    2)胰腺體尾部的血管分布：主要來自脾動脈發(fā)出的分支供血。脾動脈有許多分支供應胰腺,，其中有3個主要分支：①胰背動脈：通常從脾動脈的起始部發(fā)出,，在胰腺后方和胰腺實質(zhì)內(nèi)向下走行，分出左右兩支,，左支為胰橫動脈,，從胰體部到胰尾部走行于胰腺后方，右支與胰頭部血管吻合,，通常與前上和后上胰十二指腸動脈的胰頭吻合支吻合,，是胰頭和體尾部血管的吻合支。胰背動脈尚有不少是從肝總動脈,、腸系膜上動脈及腹腔動脈發(fā)出者,；②胰大動脈：由脾動脈向胰腺體尾部發(fā)出數(shù)支血管中最粗的動脈，與胰橫動脈吻合,；③從胰尾部脾動脈的分支或脾動脈的終末支分布胰尾部形成胰尾動脈,。

    (2)胰腺周圍動脈和胰腺內(nèi)動脈

    1)胰腺周圍動脈：腹腔動脈、腸系膜上動脈,、脾動脈,、肝總動脈、肝固有動脈,、胃十二指腸動脈近端,、胃網(wǎng)膜動脈、胃左動脈與胃右動脈,。

    2)胰腺內(nèi)動脈（與胰腺密接的動脈和胰腺內(nèi)分支）：胃十二指腸動脈遠端,、后上胰十二指腸動脈、前上胰十二指腸動脈,、下胰十二指腸動脈,、胰頭部前后吻合支、胰背動脈,、胰橫動脈,、胰大動脈,、胰尾動脈。

胰島的結(jié)構(gòu)有哪些特點,？有哪些內(nèi)分泌細胞及主要生物學功能,？

    (1)胰島的結(jié)構(gòu)特點：胰腺內(nèi)分泌細胞主要集中在胰島（內(nèi)分泌細胞在外分泌腺泡之間的細胞團稱為胰島）中，人的胰島有25萬一175萬個,。多數(shù)胰島位于胰尾部，頭體部胰島少,。胰島沒有真正的包膜,，僅有少許膠原和網(wǎng)狀纖維包繞。胰島細胞中主要為A,、B,、D和PP細胞，B細胞在中央,，外層為A,、D和PP細胞。胰島中的細胞存在縫隙連接,，離子和分子量小于1200的小分子物質(zhì)可進入鄰近細胞,。胰島內(nèi)血管分布特點為動脈穿過胰島外層細胞進入B細胞區(qū)形成毛細血管，再經(jīng)過外層細胞離開胰島,，這一特點使B細胞分泌的胰島素可以彌散到外層,，作用于胰島外層細胞，而外層細胞分泌的激素則不能通過局部血流作用于B細胞,。胰島細胞與胰腺腺泡之間有微血管相通,，稱為胰島一腺泡門脈血管系統(tǒng)，胰腺內(nèi)外分泌之間存在相互影響和調(diào)節(jié)的密切關(guān)系,。胰島有副交感膽堿能神經(jīng)纖維和交感腎上腺素能神經(jīng)纖維分布,，逃走神經(jīng)可刺激胰島這四種細胞分泌激素，主要是刺激胰島素分泌,。進食可興奮迷走膽堿能神經(jīng),，其傳出神經(jīng)直接刺激B細胞分泌胰島素。交感神經(jīng)對D細胞分泌生長抑素有抑制作用,。尚有含豐富血管活性肽神經(jīng)纖維網(wǎng)圍繞胰島分布,，有時穿人到胰島內(nèi)。肽能神經(jīng)興奮釋放血管活性肽可影響胰島素的分泌（刺激或抑制）o

    (2)胰島細胞及其主要生物學功能

    1)A細胞：約占胰島細胞的20%,，分泌胰高糖素,。胰高糖素促進肝糖原分解和糖原異生，使血糖升高,，同時刺激胰島素分泌,，血糖低時刺激A細胞分泌胰高糖素,，胰高糖素與胰島素共同維持血糖的平衡。胰高糖素對胰腺外分泌,、胃液分泌及胃腸運動有抑制作用,，血清中有幾種形式的胰高糖素，僅3. 5kD的胰高糖素有生物活性,。

    2)B細胞：約占胰島細胞的70%,，主要分泌胰島素。胰島素主要生物學作用是對糖代謝的調(diào)節(jié),，可促進組織對糖的利用,，使葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃椭荆种铺窃惿?，從而降低血糖,；此外促進脂肪和蛋白質(zhì)合成。B細胞尚分泌胰島淀粉酶樣多肽(is．lit amyloidpolypeptide,，IAPP或amylin),，動物試驗證實IAPP可抑制胰島素誘導的組織對葡萄糖的攝取和利用，可能對維持血糖穩(wěn)定狀態(tài)有一定的意義,。胰抑肽（pancreaatation,，PST）亦存在于B細胞與D細胞內(nèi)，對細胞本身分泌有抑制作用,，PST能強烈的抑制基礎(chǔ)和葡萄糖刺激引起的胰島素分泌,，抑制生長抑素釋放，對CCK的釋放也有抑制作用,。

    3)D細胞：占胰島細胞的5rj/o~lOo/o,，分泌生長抑素。生長抑素抑制胰島素與胰高糖素的分泌,，在維持胰島素與胰高糖索的平衡調(diào)節(jié)中起重要的作用,。抑制胃酸、胰腺外分泌,、多種內(nèi)分泌激素及胃腸激素（促胃液素和促胰液素）的分泌,，尚抑制胃竇收縮。近年來合成的生艮抑索長效類似物octreotide（奧曲肽）,，商品名為Sandostatin（善得定）治療急性胰腺炎和胰瘺取得了良好的療效,。

    4)PP細胞：占胰島細胞的2%以下，尚散在分布于胰腺的腺泡和導管中,。PP細胞分泌胰多肽,，蛋白質(zhì)刺激其分秘作用最強。外源性注射胰多肽抑制胃酸和胰液分泌，引起膽囊舒張,。

    5)其他細胞：胰島中還有少量D1細胞,，比其他胰島細胞略小，分泌血管活性肽( VIP),，能引起糖原分解,，使血糖升高，調(diào)節(jié)胃腸運動和分泌,，可促進小腸和結(jié)腸對水和電解質(zhì)的分泌,。偶見S細胞（分泌促胰液素），EC細胞（分泌5．羥色胺）及P細胞（分泌鈴蟾肽）等,。

胰腺癌糖代謝異常的發(fā)生機制如何,？

    糖尿病患者的胰腺癌發(fā)生率高于非糖尿病者，胰腺癌又多半繼發(fā)糖代謝異常,，兩者關(guān)系密切,。胰腺癌患者70% —80%發(fā)生糖尿病或糖耐量異常,，診斷胰腺癌2年前有糖尿病者考慮為原發(fā)性,；在診斷胰腺癌之前2年內(nèi)或診斷胰腺癌以后檢出糖代謝異常屬繼發(fā)性糖尿病。以前的研究認為胰腺癌組織侵犯胰島細胞使其失去功能（胰島素分泌減少）是糖代謝異常的主要原因,，糖代謝異常程度與腫瘤大小有關(guān),。胰島細胞主要分布在胰尾部，而胰尾部癌糖尿病發(fā)生率并非很高,，胰腺體尾部癌與胰頭癌糖代謝異常亦無明顯差異,，即使小胰癌亦可有明顯的糖代謝異常以及腫瘤切除后多數(shù)糖代謝恢復正常都不支持上述觀點。

    腫瘤阻塞主胰管繼發(fā)阻塞性胰腺炎引起胰腺纖維化,，后者導致血管受壓和神經(jīng)功能障礙,，使胰島成為被隔離的狀態(tài)，呈現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能異常,。腫瘤破壞胰島細胞與阻塞主胰管繼發(fā)阻塞性胰腺炎均使胰島素分泌減少,，但近年來國外許多研究表明胰腺癌有糖代謝異常者胰島素分泌增高而不是減少（與慢性胰腺炎不同），主要為胰島素敏感性降低,，與以前的研究結(jié)果相反,，提示存在與腫瘤相關(guān)的胰島素抵抗，胰腺癌可能產(chǎn)生一種特異性物質(zhì)對發(fā)生糖尿病超重要的作用,。在胰腺癌組織中常發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌細胞,，血清胰島淀粉酶樣多肽( IAPP)、胰高糖素及生長抑素增高,。胰腺癌切除,，消除腫瘤的影響因素后，這些肽類激素分泌恢復正常，糖耐量改善c胰腺癌患者有糖代謝異常與正常糖耐量者比較,，顯示明顯的周圍胰島素抵抗,，胰島素敏感性降低與體重、膽紅索以及腫瘤大小無關(guān),。胰腺癌周圍胰島素抵抗是發(fā)生糖尿病的主要因素,，胰腺癌切除后盡管胰島素分泌減少，但胰島素敏感性增加,，糖代謝改善,。

    胰腺疾病中急性或慢性胰腺炎可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常，胰島素分秘多數(shù)減少,，與胰腺癌胰島素分泌增高不同,。此外，胰腺癌包括小胰癌多數(shù)有糖耐量異常,。胰腺癌繼發(fā)臨床型糖尿病診斷不難,，對有糖代謝異常之判定需做糖耐量試驗和胰島素釋放試驗檢查。對疑診胰腺癌者進行這兩項檢查有輔助診斷的價值,，并且與慢性胰腺炎鑒別亦可能有一定的意義,。

小胰癌的病變部位與影像學檢查的關(guān)系如何？

    小胰癌是指腫瘤的直徑< 2cm的胰腺癌,，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，與早期胰腺癌概念并非同義語。小胰癌不一定是早期,，但其切除率相對較高,，預后相對較好。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位不同,，影像學檢查與臨床癥狀亦有所差異,。掌握腫瘤占據(jù)的解剖部位，對于正確診斷有重要的價值,。影像學對<2cm的小胰癌檢出率據(jù)日本文獻報告：B超為59%,，超聲內(nèi)鏡為loo%，ERCP為85%,，CT為53%,，血管造影為63%。超聲內(nèi)鏡對胰癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率為72c/c—80%,，敏感性高,，特異性差。

    (1)胰頭部小胰癌

    1)胰頭上部：此部位鄰近胰腺段膽管,，早期即可壓迫膽管出現(xiàn)梗阻性黃疸,，因此胰頭癌出現(xiàn)膽管梗阻時并不一定完全與腫瘤大小相關(guān),，尚取決于腫瘤的位置。超聲和CT檢出2cm以下的腫瘤很困難,，對胰頭上部小胰癌多半僅有膽管擴張的間接所見,。ERCP檢查胰管像可以無異常所見，僅有胰腺段膽管狹窄或中斷,，PTC檢查梗阻部位的膽管呈U字狀中斷像診斷價值大,。

    2)胰頭中部：①腫瘤位于主胰管與副胰管匯合尾側(cè)端的主胰管時，可出現(xiàn)胰管狹窄,、中斷,，尾側(cè)胰管擴張，臨床表現(xiàn)為阻塞性胰腺炎癥狀,，進食后上腹痛伴腰背痛,，血淀粉酶可升高，超聲和CT多半能檢出胰管擴張,，ERCP診斷價值最大,；②腫瘤位于主胰管與副胰管匯合后乳頭側(cè)的主胰管，胰液從副胰管流出通暢時,，不引起胰管擴張,，ERCP可見胰管狹窄或中斷，超聲和CT因無胰管擴張的間接所見,，診斷率低,。

    3)鉤突部：鉤突部小胰癌診斷最困難,，超聲,、CT以及ER-CP均難以診斷，因為腫瘤不是來源于主胰管,，又無膽管梗阻,。

    (2)胰體部小胰癌：①胰體上部：腫瘤非起源于主胰管，ERCP不能診斷,，超聲和CT同樣診斷困難,，脾動靜脈走行于胰體上部后方，腫瘤有時侵犯脾動,、靜脈,，少數(shù)在上腹部可聞及血管雜音，脾臟增大,、血管造影脾動脈正常,，而脾靜脈狹窄，又有食管胃靜脈曲張者,，有助于診斷,；②胰體中部：腫瘤起源于主胰管，有阻塞性胰腺炎癥狀，血尿淀粉酶可升高,，超聲和CT可顯示胰管擴張,，ERCP見胰體部主胰管狹窄或中斷，尾側(cè)胰管擴張,。

    (3)胰尾部小胰癌：腫瘤位于胰尾部,，超聲、CT和ERCP均難以診斷,。

對小胰癌超聲和CT多數(shù)難以直接發(fā)現(xiàn)腫瘤,，即直接所見陽性率低，主要是通過檢出膽管或胰管擴張等間接所見為臨床提供進一步檢查的依據(jù),。胰腺癌90tYo以上起源于主胰管上皮細胞,，因此絕大多數(shù)主胰管有異常，即使小胰癌ERCP亦同樣有異常所見,，遠離主胰管發(fā)生的小胰癌如位于胰頭上部,、鉤突部和胰體上部的腫瘤較少見，ERCP胰管像可以正常,。

ERCP胰管像有哪些異常所見以及見于哪些原因,？

    胰腺疾病中最常見的為胰腺癌與慢性胰腺炎，絕大多數(shù)有胰管像異常,，盡管目前診斷性ERCP明顯減少,，但在進行治療ER-CP時，掌握膽管影像形態(tài)等的變化特征對鑒別良惡性疾病有重要的意義,，正確讀片能提高其診斷率,。正常的主胰管頭體尾部從光滑逐漸變細，頭體部主胰管交界處大致相當于脊柱右緣,，體尾部主胰管平均分為兩等分,。由主胰管發(fā)出的分支為l級分支，繼續(xù)分支為2級,、3級分支,。頭部與尾部分支容易顯影，體部分支少,，主胰管直徑正常上限值頭體尾部分別為Smm,、4mm、2mm,；副胰管直徑< 2mm,，分支胰管<lmm。應注意尾側(cè)胰管直徑超過頭側(cè)胰管,，即使在正常范圍內(nèi)亦屬異常,。

    胰管造影異常見于以下幾種情況：

    (I)主胰管中斷：主胰管呈中斷像（即阻塞）是胰管造影異常中最重要的所見,，首先考慮胰腺癌（圖6-2）。但必須與引起胰管中斷的其他原因或疾病進行鑒別,，至少要有2級以上分支胰管顯影方能判定胰管中斷,。中斷像有以下幾種所見：①中斷尾側(cè)端不清楚：胰管顯影處的分支未顯影或顯影不良見于以下3種情況，a．注人造影劑的量不足,；b．主胰管和副胰管成鈍角,，造影劑從副胰管流出（逆Z型）；c．胰膽管合流異常造影劑向膽管逆流,；②杯口狀F}T斷見于混入空氣,，空氣所致中斷像很少見，因為隨著注入造影劑空氣可移動,，容易鑒別,；③胰管末端呈樹枝狀或馬尾狀見于胰腺分裂癥（副胰管不顯影）、胰腺體尾部缺損或發(fā)育不全（副胰管顯影）,；③器質(zhì)性中斷中有主胰管斷裂,、筆尖狀中斷、n狀及杯狀中斷（蛋白栓與胰石,、伴胰管不規(guī)整擴張）,，常見于胰腺癌、慢性胰腺炎與胰腺囊腫,。

    (2)主胰管狹窄：分真性狹窄和相對性狹窄,，前者由器質(zhì)性病變使胰管腔變細，狹窄尾側(cè)多伴有胰管擴張,，后者見于慢性胰腺炎胰管高度擴張的非擴張部,。狹窄主要為胰腺癌和慢性胰腺炎引起。惡性狹窄多數(shù)為單發(fā),、突然狹窄,、狹窄段長,，狹窄后胰管均勻擴張,。

    (3)主胰管擴張：胰頭部主胰管）5rrun、體部>4mm,、尾部>3mm可判定胰管擴張,，老年人>6mm為異常擴張。擴張形態(tài)有均勻和不規(guī)則擴張,，前者常見于胰腺癌,、乳頭癌、局限性慢性胰腺炎的尾側(cè),，后者為彌漫性慢性胰腺炎的基本所見,。

    (4)胰管走行異常：見于胰管變異和受擠壓,。胰腺囊腫、腫瘤,、后腹膜以及其他鄰近胰腺的腫瘤可擠壓胰管變形,，使其走行異常。

    (5)胰管內(nèi)異常充盈缺損像：見于蛋白栓,、胰石,、隆起性病變、黏液性物質(zhì)及空氣等,。

    ( 6)胰管壁不整,、僵直：主要為慢性胰腺炎所見之一。

    (7)分支胰管異常：有阻塞,、擴張,、狹窄、壁不整,、受擠壓和囊腫等異常所見,。分支胰管呈囊狀或串珠狀等不規(guī)則擴張常見于慢性胰腺炎。

內(nèi)鏡組織學診斷法對胰腺癌的診斷價值如何,？

    胰腺腫瘤鑒別良惡性手術(shù)前取材組織學診斷主要有內(nèi)鏡經(jīng)乳頭胰管取材,，超聲內(nèi)鏡下穿刺術(shù)( EUS-FNA)以及經(jīng)皮胰腺細針吸引或活檢組織學檢查，腹腔鏡下胰腺活檢創(chuàng)傷性大,，應用較少n 1971年Holm等開展超聲引導下經(jīng)皮穿刺技術(shù)以來,，超聲引導下、CT引導下以及血管造影下細針吸引細胞學檢查用于診斷胰腺癌,，其中以超聲引導F陽性率最高,。1971年神津等首先報道經(jīng)內(nèi)鏡導管取純胰液做脫落細胞學檢查，1975年WeidenhiUer利用氣囊導管進行胰管細胞刷檢,。同年Osnes等亦報道胰膽管細胞刷檢,。1 984年林田等在EST后進行胰管活檢，1 985年山崎等動物試驗證實胰管活檢的安全性,，并在非乳頭切開的狀況下進行胰管活檢,。經(jīng)內(nèi)鏡胰管專用活檢鉗應用于臨床后，插人胰管比較容易,。經(jīng)內(nèi)鏡胰管組織學檢查在診斷性F.RCP的同時即可完成,，便于臨床應用，筆者2000年前經(jīng)內(nèi)鏡胰管組織學檢查亦做過70余例c 1991年Vilm ann等首先報道EUS-FNA,，以后在歐美國家廣泛開展,，近年來國內(nèi)長海醫(yī)院等也開展此項技術(shù)診斷胰腺良惡性疾病，成為組織學診斷胰腺疾病的重要方法,。

    (1)內(nèi)鏡經(jīng)乳頭胰管取材組織學診斷

    1)純胰液脫落細胞學：取胰液方法有：①導管經(jīng)乳頭插入胰管直接吸引法,；②導管插入胰管沖洗法,；③促胰液素刺激法；④留置鼻胰管引流導管法,。抽取胰液后迅速高速離心,、沉渣涂片、固定及染色,。

    胰腺癌純胰液脫落細胞學各家報道陽性率為50%一70%(1987),，假陽性率為20/0 ~11%，主要為慢性胰腺炎者,。胰頭癌陽性率高,，體尾部陽性率低。以后報道胰液脫落細胞學陽性率低于以前報道的結(jié)果（45%以下）,，此方法假陽性率低,，特異性接近loo%，認為促胰液素刺激法有引起胰腺炎的可能,，為其不足點,。減少促胰液素用量（50U靜脈注射）能避免發(fā)生胰腺炎，對于主胰管中斷者,，導絲越過梗阻部位,，可在尾側(cè)端擴張的胰管內(nèi)抽取較多的胰液，不必用促胰液素,。目前認為胰液脫落細胞學方法正確診斷率低,，并發(fā)胰腺炎危險性大，基本不采用此方法診斷,。

    2)胰管細胞刷檢：其方法為導絲插入胰管,，沿導絲推人細胞刷外套管，然后將細胞刷在病變處來回拉動,。胰腺癌胰管細胞刷檢陽性率平均為70%,，胰腺癌累及膽管時膽管刷檢的敏感性為50%，特異性均為100%,。

    (2)胰管活檢：透視下活檢鉗經(jīng)乳頭插人胰管,，在病變處活檢，每例活檢組織至少2塊以上,。胰管活檢陽性率不及刷檢,，特異性為100%。胰管活檢陽性率偏低的主要原因為取材過小或未取到癌組織而不能診斷,，胰管中斷者不易取到癌組織，有待改進活檢鉗的取材性能,。

    經(jīng)乳頭組織學檢查法陽性者可確定診斷,，陰性不能除外惡性疾病,。

    (3) EUS-FNA:應用此方法的目的主要是鑒別胰腺良惡性病變以及在選擇治療方案之前確定組織學類型，亦可適合判定胰腺癌分期,，可行淋巴結(jié)穿刺,。 EUS不能顯示病灶或有出血傾向者為禁忌證。穿刺針有吸引針和Trucut針2種,。穿刺吸引針22G~19C．常使用22C針,。最近25G針開發(fā)并用于臨床，便于困難角度的穿刺,。EUS-FNA操作容易,，但吸人的組織有時被破壞影響診斷，Tru cut針取材完整,，但此針硬度大,，在某些部位穿刺困難，此外使用19G針有引起胰腺炎或出血的危險,。因此鑒別胰腺腫瘤良惡性時通常采用EUS．FNA,，對胰腺病變?nèi)〔某晒β蕿?span lang="EN-US">92%—100%，鑒別良惡性敏感性為80% ~92%,，特異性100%,。并發(fā)癥oN3%,，主要為出血,、穿孔、感染和胰腺炎,，穿刺引起癌擴散轉(zhuǎn)移僅見3例報道,。

檢測純胰液腫瘤標志物對胰腺癌的診斷價值如何,？

    胰腺癌的腫瘤標志物種類不少,，但尚無特異的標志物，血清學檢測特異性差，假陽性率亦不低,，因此許多學者檢測純胰液腫瘤標志物試圖提高其診斷率,。多數(shù)學者是通過經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，靜脈注射促胰液素等方法抽取純胰液進行檢測，診斷胰腺癌測定胰液腫瘤標志物主要有以下幾種。

    (1)癌胚抗原( CEA)：以前研究純胰液CEA胰腺癌60%升高，胰腺良性疾病無陽性者,。認為CEA升高是因為其產(chǎn)生僅來源于胰腺癌細胞,，正常胰腺及良性胰腺疾病胰管上皮不產(chǎn)生CEA,，對胰腺癌診斷有特異性,。后來有研究慢性胰腺炎純胰液CEA亦有陽性者。胰液CEA以20ng/ml為界限值,，胰腺癌陽性率為42%，慢性胰腺炎為5%,，正常對照組為O,；以40ng/ml為界限值,，胰腺癌為33%，慢性胰腺炎與對照組無超過此范圍者,。以50ng/ml為界限值,，敏感性為67%,，特異性為85%,，優(yōu)于血清CFA的測定結(jié)果,。認為血清和胰液CEA同時檢測能提高診斷率。胰液CEA對早期胰腺癌敏感性為71. 4%．特異性為93. 3%,，而血清CEA未見到有其臨床價值。

    (2)糖抗原( CA19-9)：早年研究胰液CA19-9在胰腺癌與良性疾病之間未見顯著差異,。近年來研究檢測純胰液CA1919,、CA242對鑒別胰腺良惡性疾病有價值，胰腺癌比慢性胰腺炎升高顯著,，但慢性胰腺炎特別伴胰石者多半也有異常升高,，要注意與胰腺癌鑒別。純胰液CA19_9以4 000U/ml為界限值,，胰腺癌陽性率為100%,，慢性胰腺炎為20%一25%。以1O OOOU/nd為界限值,，敏感性與特異性分別為72%和97%,。胰液CA19-9對早期胰腺癌敏感性為42- 9%，特異性為46.7%,，不及CEA與POA（胰腺癌胚抗原）,。CA19-9廣泛存在胰腺癌組織的導管細胞內(nèi)，慢性胰腺炎組織與正常組織比較,，顯示較多的CA19-9陽性的導管細胞,。正常組織CA19-9局限在導管細胞的頂端表面和核上部，約5070的慢性胰腺炎呈細胞漿型,，而缺乏抗原表達極性,。經(jīng)內(nèi)鏡導管法提取純胰液,，測定純胰液CAl9_9,，發(fā)現(xiàn)在胰腺分泌相取胰液90%的胰腺癌與66%的慢性胰腺炎CA19-9顯著升高，膽石癥患者不升高。以上研究提示檢測胰液CA19-9對胰腺癌與慢性胰腺炎之鑒別是困難的：

    (3)胰腺胚胎抗原(POA)：測定純胰液的POA．胰腺癌與慢性胰腺炎和對照組比較顯著增高,，有顯著差異，并且4 000U/ml以上者全部為胰腺癌．,，然而檢測POA的報道較少,，尚需進—步研究。

    (4)其他腫瘤標志物：測純胰液Dupan-2在胰腺癌與良性疾病之間未見顯著差異,；測NCC-ST-439胰腺癌60010升高,，胰腺良性疾病無陽性病例，但報道較少,，尚不能肯定其特異性,。Ohta等報道經(jīng)內(nèi)鏡導管法在胰腺分泌相取純胰液測定SLX對胰腺癌診斷的特異性為96%，認為是診斷胰腺癌的特異性腫瘤標志物,，尚待進一步研究,。

磁共振胰膽管成像( MRCP)對胰腺疾病的臨床應用價值如何？

1 991年Wallner等首先報道磁共振胰膽管成像(MRCP),，近年來廣泛應用于臨床,。此技術(shù)綜合直接膽管造影和CT的優(yōu)點，用于診斷胰膽疾病,。它主要是采用梯度回波序列( CES)和快自轉(zhuǎn)回波( PSE)以及二維,、三維多平面，多相位（主要冠狀位和斜冠狀位）成像,。MRCP的優(yōu)點：①不受消化道解剖結(jié)構(gòu)異常的影響,；②與有無造影劑過敏無關(guān)；③與直接膽管造影相比是顯示生理狀態(tài)下的胰膽管影像,；③可顯示梗阻遠端的異常變化,；⑤急性胰腺炎可進行檢查；⑥無X線影響,，小兒,、妊娠者均可檢查。MRCP對慢性胰腺炎,，不僅能顯示胰管狹窄,、擴張，尚可顯示擴張的分支胰管,，胰石在高信號的胰液中呈低信號而顯示,。急性胰腺炎除顯示胰膽管影像外，滲出液的范圍可清楚顯示,。MRCP對胰腺囊腫敏感性高,，確定有無囊腫存在優(yōu)于其他檢查方法,。3 D-MRCP可顯示囊腫內(nèi)分隔或乳頭狀隆起，對囊腫與囊性腫瘤的鑒別有作用,！MRCP對胰腺癌有很大的診斷價值,，在ER-CP胰膽管呈中斷像，不能顯示遠端管腔異常情況時,，MRCP可顯示梗阻遠端胰膽管有無擴張,。胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤由于胰管內(nèi)膠胨狀黏液，ERCP胰管顯影不充分,，黏液和隆起有時難以鑒別,。而MRCP對膠胨狀黏液和胰液均呈高信號，胰管內(nèi)有無隆起很容易鑒別,。MRCP與ERCP相比較還存在許多不足,，主要表現(xiàn)在：①不及ERCP影像清楚，不能顯示狹窄的形態(tài),，對分支胰管顯示不良,；②不能活檢進行組織學診斷；③不能進行引流或取結(jié)石等治療,，安裝起搏器的患者不能做MRCPo總之,，MRCP就診斷而言對胰膽疾病占有舉足輕重的地位，影像學上多數(shù)可取代診斷性ERCPo

重癥急性胰腺炎合并多臟器功能障礙綜合征的發(fā)病機制和如何防治,？

    急性胰腺炎是常見的急腹癥,，臨床上發(fā)病過程多數(shù)呈相對輕癥表現(xiàn)，然而有50/c～15%呈重癥化過程,，同時或相繼出現(xiàn)多臟器功能衰竭( MOF)，病死率高,，現(xiàn)在將MOF稱為多臟器功能障礙綜合征( MODS),。在有重癥監(jiān)護條件下，病死率仍徘徊在70%—75%,，可認為是消化領(lǐng)域急癥中死亡率最高的病種,。1975年Baue報道3例剖檢的急性胰腺炎，發(fā)病不久即發(fā)生腎衰竭,，相繼發(fā)生呼吸衰竭,、肝衰竭和消化道出血而死亡，從而首次提出急性胰腺炎并MOF這一概念,，其發(fā)病后2周內(nèi)死亡約占75qo,，早期死因多由于腎衰竭、休克（兩者約占50%）,，其次為呼吸衰竭或肝衰竭,、DIC,；后期死亡多由于消化道出血和敗血癥等，但由單一臟器損害致死者少,，多由MOF所致死,。

    <1)發(fā)生重癥急性胰腺炎(SAP)的主要原因：最近研究急性胰腺炎重癥化的因素主要為腹腔內(nèi)臟器缺血、自身消化和全身炎癥反應綜合征( SIRS),。

    1)腹腔內(nèi)臟器缺血（splanchenic ischenua）：重癥胰腺炎出現(xiàn)腹腔內(nèi)動脈高度痙攣,，纖維蛋白酶等胰酶被激活，呈DIC狀態(tài),。此外血管內(nèi)脫水及腹腔內(nèi)壓升高也容易形成血管內(nèi)微血栓,。進一步使病情惡化，因此腹腔內(nèi)動脈痙攣是急性胰腺炎重癥化的指標,。

    2)自身消化( auto-digestion)：是胰消化酶自身消化胰腺及胰外組織,，不僅引起脂肪等組織壞死，如波及血管壁可引起動脈瘤,，波及腸管可導致穿孔,。

    3) SIRS:急性胰腺炎患者幾乎都有由于炎癥性細胞因子(cytokine)的作用而發(fā)生SIRS，此外缺血和自身消化非常容易導致胰腺和腹腔內(nèi)臟器感染,，進一步加重全身炎癥反應,，其反應過度可導致MODS 。

    (2) SAP發(fā)病過程：分3個階段：①發(fā)病后1—5天,，大量液體外滲,，水電解質(zhì)紊亂以及毒素吸收引起休克及心、肺,、腎功能衰竭,，休克、ARDS和腎衰竭是最嚴重的三大并發(fā)癥,；②發(fā)病后5—14天,，胰腺及周圍組織壞死為主，細菌容易生長,，腸道屏障功能減退,，細菌移位和腸源性感染；③發(fā)病后2.3周,，急性炎癥消退,、滲出液未吸收形成假性囊腫或感染后形成膿腫n以上分期仍有不同的觀點，Hartwig等認為SAP發(fā)病的2-3周40%~70qo引起感染性胰腺壞死,，致死率為20%—50%,。

    (3)SAP治療要點：長期以來爭論的要點是采取內(nèi)科抑或外科治療，目前的觀點是SAP來并發(fā)感染采取內(nèi)科綜合治療，恰當合理的治療可降低MODS發(fā)生率,，降低病死率,。應在ICU監(jiān)護下治療，首先禁食,，胃腸減壓,，吸氧(血氧飽和度保持在≥95%)，補充液體,，特別要補充膠體如清蛋白或血漿擴充循環(huán)血容量,，預防休克。如病因為膽源性應在72小時內(nèi),，最好在2小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療,。丹參和右旋糖酐40有抗凝和改善胰腺微循環(huán)的功能c給予生長抑素及其衍生物抑制胰腺分泌，質(zhì)子泵抑制劑抑酸及預防發(fā)生應激性潰瘍,，胰酶抑制劑（加貝脂,、烏斯他丁）和5-FU有防止胰腺自身消化的作用,。如有條件在72小時內(nèi)可進行血液濾過或24小時內(nèi)腹腔灌洗,，清除過多釋放的細胞因子和炎癥介質(zhì)，阻斷SIRS,，減少MODS和敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生,。預防感染給予能通過血胰屏障的藥物如喹諾酮類（環(huán)丙沙星等，亞胺培南（泰能）,、頭孢類及甲硝唑等,。給予乳果糖、大黃等預防和治療腸麻痹,，腸道功能衰竭是發(fā)生MODS的主要原因之～,。為防治感染日本近年來在發(fā)病72小時內(nèi)經(jīng)腹腔動脈或腸系膜上動脈持續(xù)給予蛋白分解酶阻斷劑和抗生素，并經(jīng)口給予非吸收性抗生素及早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯降低病死率,。通過鼻空腸營養(yǎng)管,，可以維持和改善腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能，防止細菌移位或腸源性感染,。防治呼吸衰竭可用甲潑尼龍。合并感染內(nèi)科系統(tǒng)治療> 72小時無效者積極外科手術(shù)治療,，滲出液穿刺物和血培養(yǎng)可證實感染,。

自身免疫性胰腺炎有何特點？如何診斷,？

    (1)1961年Sarles等首先報道10倒炎癥所見很明顯的特殊性慢性胰腺炎,，稱為胰腺原發(fā)性炎性硬化。多數(shù)有無痛性黃疸,，腹痛比其他胰腺炎輕,，高球蛋白血癥,，血沉快，胰腺顯著炎細胞浸潤,，未檢出細菌,，提出可能與自身免疫有關(guān)0 1995年Yoshida提出自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的概念,，具有以下Il項特征：①血清1球蛋白或IgG升高,；②自身免疫抗體陽性；③胰腺彌漫性腫大,；③ERP主胰管細伴壁不整,；⑤組織學淋巴細胞浸潤伴纖維化；⑥無癥狀或輕微癥狀,；⑦常有胰腺段膽管狹窄,，引起梗阻性黃疽；⑧無胰腺鈣化,；⑨無胰腺囊腫,；⑩唷時伴隨其他自身免疫性疾病,；⑩激素治療有效,。

    目前總結(jié)AIP具有以下特點：①本病發(fā)生與自身免疫有關(guān)；②主胰管細伴壁不整和胰腺腫大,；③1球蛋白和Igc增高,；④對激素治療效果良好?？砂橛杏不阅懝苎椎燃膊?，常見于中年男性，表現(xiàn)為上腹部不適或輕度腹痛,，梗阻性黃疸（多半為無痛性）和糖尿病等,。臨床癥狀和影像學檢查與胰腺癌或膽管癌不容易區(qū)別，特別是局限性AIP需要與腫瘤鑒別,。

    (2)關(guān)于AIP的診斷標準尚不統(tǒng)一,，美國Mayo診所、韓國,、歐洲和日本等都有各自的診斷標準,，Mayo的標準中組織學診斷為金標準，Mayo和韓國還將胰外病變和對激素治療的反應作為診斷標準中項目,。日本診斷標準中無上述兩項,，日本AIP報道的病例中幾乎無胰外病變，我國尚無AIP診斷標準。筆者認為日本2006年診斷標準較實用,。

    AIP診斷標準（日本2006）：①胰腺影像學檢查表現(xiàn)為主胰管特征性狹窄,，胰腺腫大；②血清γ球蛋白或IgC增高,，特別是IgCA增高為本病特征性表現(xiàn),，自身免疫抗體陽性；③病理學檢查胰腺以淋巴細胞和漿細胞為主的細胞浸潤及纖維化時以上①為必備的項目,，加上②,、③中任意1條可確定診斷，需除外胰腺癌及膽管癌,。

    (3)診斷

    1)實驗室檢查：血γ球蛋白>2.Og/dl,，IgG>1 800mg/dl，IgC4大于135 mg/dl有診斷意義,，IgC4總體敏感性73%一92%,，特異性90%—98%。30%一50%患者血中胰酶升高,，可有抗核抗體或類風濕因子陽性D

    2)CT和MRI:典型AIP造影CT呈彌漫性或局限性延遲強化,，尚可有呈被膜狀結(jié)構(gòu)（capsule-like rirn），即邊緣被低密度帶包繞,。此所見在MRIT2加權(quán)像呈低信號,，但要注意胰腺輕度彌漫性腫大時，除此所見外可無其他異常所見,。由于AIP胰管變化的特征在MRCP難以顯示出,，故對診斷意義不大。

    3)ERCP: ERCP對AIP診斷價值最大,，其特征性異常所見為主胰管細伴管壁不整,，即主胰管比正常胰管徑小（日文稱為狹細）且伴管壁不整是診斷的重點（必要條件）,。此外狹細的胰管分彌漫性和局限性,，前者為多數(shù)。彌漫性和局限性之判定仍無統(tǒng)一標準,，西野提出狹窄長度超過2/3為彌漫性,，<1/3為局限性，1/3,。2/3為區(qū)域性,。本病常伴有膽管狹窄，多在膽管下段,，有時也可位于肝內(nèi)或上段膽管，有的病例與硬化性膽管炎及膽管癌難以鑒別。

    4)US,，EUS:多數(shù)胰腺以低回聲,、彌漫性腫大為特征，內(nèi)部散在點狀強回聲,。EUS下細針穿刺吸引活檢(EUS-FNA)或經(jīng)皮穿刺胰腺活檢可獲得組織學診斷依據(jù),。

何謂腫塊型慢性胰腺炎？如何診斷及與胰腺癌鑒別,？

    (l)慢性胰腺炎多數(shù)情況下胰腺呈彌漫性炎性改變,，少數(shù)為局限性。腫塊型慢性胰腺炎(tumefactive cl-uonic pancreatitis,，TCP)是由炎癥引起胰腺局限性腫塊形成,，是慢性胰腺炎的特殊類型?；颊呔哂新砸认傺着R床特點,，影像上顯示胰腺局限性腫塊，排除胰腺癌時可診斷TCP,。TCP腫塊大多數(shù)位于胰頭部,，約半數(shù)合并梗阻性黃疸，按病因一般分為酒精性和非酒精性兩大類,，后者中一部分來自自身免疫性胰腺炎( AIP),，TCP組織學特征分兩大類：一種是腫塊伴有慢性胰腺炎改變，中心部由壞死,、纖維化,、肉芽組織形成的腫塊，也稱為炎性假瘤,。另一一種不伴慢性胰腺炎,，由伴有淋巴細胞浸潤和腺體萎縮纖維化形成的腫塊q TCP雖然臨床上腹痛或黃疸癥狀與胰腺癌有區(qū)別，但大多數(shù)與胰腺癌鑒別困難,。

    TCP的診斷與鑒別診斷：

    1)增強CT：CT早期腫塊都位顯影良好,，呈高密度，與胰腺癌增強后呈低密度區(qū)不同o AIP引起TCP者,，80%增強CT早期像與胰腺癌一樣,，局部濃染不良，后期像92%為與周圍胰腺實質(zhì)密度相同或稍微增強的均勻濃染像c早期增強不明顯,，后期增強延遲是AJP來源TCP特征性增強CT表現(xiàn),，詳見AJP章節(jié)。

    2) ERCP:胰腺癌ERP主胰管主要呈中斷或狹窄像,，少數(shù)情況與慢性胰腺炎鑒別困難,。TCP由AIP引起者胰管呈中斷像少見,，主要表現(xiàn)為胰管狹細伴壁不整，狹窄遠端多數(shù)胰管擴張不明顯是特征性所見,，但有時與胰腺癌鑒別困難,。TCP常伴有胰腺段膽管狹窄，狹窄的管壁光滑,，其上方緩慢擴張,。胰液脫落細胞、胰管刷檢和活檢等有助于鑒別診斷,，陽性可診斷惡性,。

    3)超聲( us)、超聲內(nèi)鏡(EUS)及腔內(nèi)超聲(IDUS)：胰腺癌和TCP在us,、EUS及IDUS檢查時均呈低回聲改變,，兩者鑒別困難口TCP多數(shù)情況需要EUS—FNA，組織學診斷有助于與胰腺癌鑒別,。

    4)實驗室檢查：CA19-9,、CA242、CEA等腫瘤標志物檢查有助于胰腺癌診斷,。