機(jī)械通氣（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｄｌａｔｉｏｎ）是采用特殊的機(jī)械裝置（呼吸機(jī)）以輔助或替代病人通氣的一項(xiàng)生命支持技術(shù),。近２０余年來，該技術(shù)不斷發(fā)展完善,，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床,，對(duì)于危重患者的搶救起著不可缺少的重要作用。

一,、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

１.急性呼吸衰竭,，自主呼吸消失或微弱需搶救的患者，如電擊,、窒息,、顱腦外傷等。

２.慢性呼吸衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留或急性發(fā)作發(fā)生肺性腦病者,。

３.胸部和心臟外科手術(shù)后和嚴(yán)重胸廓?jiǎng)?chuàng)傷,。

（二）禁忌證　氣胸、縱隔氣腫,、胸腔積液,、肺大皰、大咯血,、休克及心肌梗死等,。

二、機(jī)械通氣模式

（一）持續(xù)控制通氣（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｍａｎｄａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＣＭＶ）ＣＭＶ又可稱為間歇正壓通氣（Ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｐｏｓｉｔｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＩＰＰＶ）或常規(guī)機(jī)械通氣（Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ）,，傳統(tǒng)的ＣＭＶ是一種完全的容量控制通氣（時(shí)間觸發(fā)）。由呼吸機(jī)來提供所有的呼吸功和肺泡通氣,，患者的呼吸肌不參與呼吸做功,。而目前ＣＭＶ既可以采用容量控制通氣，也可采用壓力控制（或壓力限制）的方式,，以容量為目標(biāo)（Ｖｏｌｕｍｅ－ｔａｒｇｅｔｅｄ）和以壓力為目標(biāo)（Ｐｒｅｓｓｕｒｅｔａｒ－ｇｅｔｅｄ）的通氣模式各有優(yōu)缺點(diǎn),。

（二）輔助／控制呼吸（ａｓｓｉｓｔ／ｃｏｎｔｒｏｌ唱ｍｏｄｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，Ａ／ＣＭＶ）

　通過病人的自主呼吸的力量觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步正壓通氣,。當(dāng)病人的自主呼吸的頻率達(dá)到或超過預(yù)置的呼吸頻率時(shí),，呼吸機(jī)起輔助通氣作用；若自主呼吸頻率低于預(yù)置值時(shí),，呼吸機(jī)則轉(zhuǎn)為控制通氣,。

（三）間歇指令通氣（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｍａｎｄａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＩＭＶ）　在兩次正壓通氣之間病人可進(jìn)行自主呼吸,，而同步間歇指令通氣（ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄＩＭＶ,，ＳＩＭＶ）的正壓通氣是在病人吸氣力的觸發(fā)下發(fā)生的，以避免自主呼吸與正壓通氣對(duì)抗現(xiàn)象,。

（四）同步間歇指令通氣（ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｍａｎｄａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＳＩＭＶ）　ＳＩＭＶ是ＩＭＶ模式進(jìn)一步改進(jìn)的通氣模式,。其基本特點(diǎn)與ＩＭＶ相同,。ＳＩＭＶ與ＩＭＶ的不同之處在于通過巧妙的設(shè)計(jì)，呼吸機(jī)僅在患者自主呼氣之后才會(huì)送氣,，從而避免了ＩＭＶ模式下患者肺臟因同時(shí)接受自主呼吸所吸入的氣體及呼吸機(jī)送入的氣體而過度膨脹,，發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。

ＳＩＭＶ的適用范圍與ＩＭＶ相同,，或者說只要需選用ＩＭＶ時(shí)均應(yīng)選用ＳＩＭＶ,。實(shí)際上近年生產(chǎn)的呼吸機(jī)只設(shè)有ＳＩＭＶ模式，而不再有ＩＭＶ模式了,。臨床實(shí)際工作中ＳＩＭＶ因其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用,。

（五）壓力支持通氣（ｐｒｅｓｓｕｒｅｓｕｐｐｏｒｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏ，ＰＳＶ）　利用病人自主呼吸的力量觸發(fā)呼吸機(jī)送氣,，并使氣道壓力迅速上升到預(yù)置值,，當(dāng)吸氣流速降低到一定程度時(shí)，吸氣則轉(zhuǎn)為呼氣,，此種通氣模式可明顯降低自主呼吸時(shí)的呼吸做功,。

（六）雙水平正壓通氣（Ｂｉ－Ｌｅｖｅｌ或Ｂ，ＰＡＰ）　是指在自主呼吸的吸氣相和呼氣相分別施加不同壓力的通氣方式。吸氣壓力（ＩＰＡＰ）主要用于增加肺泡通氣,、降低呼吸功和促進(jìn)ＣＯ2 排出,；呼氣壓力（ＥＰＡＰ）相當(dāng)于ＰＥＥＰ，主要增加功能殘氣量,、改善氧合,。主要用于：①ＣＯＰＤ晚期患者避免氣管插管；②慢性通氣功能衰竭患者,，如胸壁疾患、神經(jīng)肌肉疾病,、夜間低通氣等,。

（七）其他通氣模式

１．壓力增強(qiáng)（ｐｒｅｓｓｕｒｅａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ）　此通氣模式是Ｂｒａｒ１０００呼吸機(jī)所特有的。其主要目的是保障ＰＳＶ通氣時(shí)的潮氣量恒定,，也可以理解為具有容量保證特點(diǎn)的ＰＳＶ,。如前所述，當(dāng)病人自主呼吸驅(qū)動(dòng)減弱時(shí),，單用ＰＳＶ或ＰＳＶ＋ＣＰＡＰ無法保證有效通氣量,，易造成通氣不足。壓力增強(qiáng)通氣模式就是針對(duì)此問題設(shè)計(jì)的通氣模式,。

２.比例輔助通氣（Ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌａｓｓｉｓｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＰＡＶ）　ＰＡＶ是近年來發(fā)展起來的一種新的通氣模式,，它能夠按照患者瞬間吸氣努力的大小成比例地提供同步壓力輔助使患者舒適地獲得由自身支配的呼吸形式和通氣程度,。其絕大部分特點(diǎn)與ＰＳＶ一致，不同之處在于施加的氣道壓力水平也是由病人自己調(diào)節(jié),。因此ＰＡＶ能更好地協(xié)調(diào)人機(jī)關(guān)毛－減少呼吸功,，使機(jī)械通氣支持更接近于正常生理呼吸。

３．分鐘指令通氣（Ｍａｎｄａｔｏｒｙｍｉｎｕｔｅｖｏｌｕｍｅ,，ＭＶＶ）?。停郑质且环N自主呼吸和／或機(jī)械通氣相結(jié)合保證達(dá)到預(yù)設(shè)分鐘通氣量的通氣模式。當(dāng)病人的自主呼吸達(dá)到預(yù)設(shè)分鐘通氣容積后,，呼吸機(jī)不產(chǎn)生通氣,。否則，呼吸機(jī)將自動(dòng)補(bǔ)償自主呼吸未完成的通氣量,。Ｈａｍｉｌｔｏｎ,、Ｖｅｏｌａｒ、ＢｏｕｒｎｓＢｒａｒ－５,、ＯｈｍｅｄａＣＰＵ－１,、Ａｄｖｅｎｔ和Ｅｍｇ唱ｓｔｒｏｍＥｒｉｃａ等型號(hào)的呼吸機(jī)中配有ＭＶＶ模式。目前，ＭＶＶ主要用于撤機(jī)過程中,，但其效果并不優(yōu)于其他撤機(jī)方法,。如果患者的呼吸頻率過快，潮氣量減少,，雖能達(dá)到預(yù)定的分鐘通氣量,，但無效呼吸增多，不能滿足通氣需要,。

４．氣道壓力釋放通氣（Ａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｌｅａｓｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＡＰ唱ＲＶ）　ＡＰＲＶ是在ＣＰＡＰ基礎(chǔ)上,，通過間歇釋放氣道內(nèi)壓力來實(shí)現(xiàn)肺泡通氣的一種新的通氣模式,。也就是說，ＶＴ主要是由氣道內(nèi)高壓（ＣＰＡＰ水平）向氣道內(nèi)低壓（壓力釋放水平,，是一種通過電磁閥控制的壓力釋放）切換時(shí)產(chǎn)生的,。ＶＴ大小除與ＣＰＡＰ和釋放力水平差有關(guān)外，還與呼吸系統(tǒng)總的順應(yīng)性,、阻力和壓力釋放持續(xù)的時(shí)間有關(guān),。

５.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（ｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｇｕｌａｔｅｖｏｌｕｍｅｃｏｎｔｒｏｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＰＲＶＣＶ）?。校遥郑茫质且环N壓力控制,，時(shí)間、流速或壓力觸發(fā),、壓力限制,、時(shí)間切換的通氣模式，是ＳＥＲＶＥＲ３００型呼吸機(jī)特有的通氣模式,。其特點(diǎn)是呼吸機(jī)連續(xù)測(cè)定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（受肺,、胸廓、氣道阻力影響）,，自動(dòng)調(diào)整壓力切換水平,，保證潮氣量。ＰＲＶＣＶ可用于控制性通氣,，適用于自主呼吸功能不良的患者,。ＰＲＶＣＶ調(diào)節(jié)主要應(yīng)設(shè)定壓力切換水平，壓力水平過低達(dá)不到預(yù)設(shè)潮氣量,；壓力水平過高則安全性差,。其他參數(shù)的設(shè)置可根據(jù)呼吸機(jī)面板上的液晶閃爍提示進(jìn)行。

６.容積支持通氣（Ｖｏｌｕｍｅｓｕｐｐｏｒｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＶＳＶ）?。郑樱质且环N壓力控制,，壓力或流速觸發(fā)，壓力限制,，流速,、時(shí)間或容量切換的通氣模式。其工作方式類似于ＰＳＶ,，不同之處是操作者可設(shè)定目標(biāo)通氣量,，即具有ＰＳＶ的特點(diǎn)并保證潮氣量恒定?？煽醋鍪牵校遥郑茫峙cＰＳＶ的結(jié)合,，呼吸機(jī)隨順應(yīng)性和氣道阻力的變化，自動(dòng)調(diào)整ＰＳＶ水平以保證潮氣量,。當(dāng)患者的自主呼吸消失時(shí)ＶＳＶ自動(dòng)轉(zhuǎn)為ＰＲＶＣＶ,。

７．適應(yīng)性支持通氣（Ａｄａｐｔｉｖｅｓｕｐｐｏｒｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＳＶ）　和適應(yīng)性壓力通氣（Ａｄａｐｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＡＰＶ）　是瑞士生產(chǎn)的ＧＡＬＩＬＥＯ“伽利略”呼吸機(jī)特有的新的通氣模式,，是一種能適應(yīng)病人通氣的需求的自動(dòng)模式,。

ＡＰＶ是通過兩種途徑進(jìn)行定壓控制通氣,。其工作原理為：①對(duì)病人肺機(jī)械功能進(jìn)行評(píng)估，連續(xù)５次通氣以測(cè)定病人肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,；②計(jì)算并以最低的氣道壓力達(dá)到所需目標(biāo)潮氣量,；③以最低氣道壓力維持目標(biāo)潮氣量，當(dāng)肺順應(yīng)性及病人的呼吸狀態(tài)發(fā)生改變時(shí),，ＡＰＶ通過改變氣道壓力來實(shí)現(xiàn)預(yù)定潮氣量,。ＡＰＶ模式可用于各種定壓控制通氣模式，如Ｐ－ＣＭＶ,、Ｐ－ＳＩＭＶ,。

 ８．壓力控制反比通氣（Ｐｒｅｓｓｕｒｅ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｖｅｒｓｅｒａｔｉｏｖｅｎｔｉ-ｌａｔｉｏｎ，ＰＣ－ＩＲＶ）?。校茫桑遥质窃趬毫刂仆鈺r(shí)將吸氣時(shí)間明顯延長(zhǎng),，Ⅰ∶Ｅ值增加（２∶１４∶１）、壓力限制時(shí)間切換并產(chǎn)生減速氣流的一種通氣方式,。ＰＣ－ＩＲＶ時(shí)由于長(zhǎng)的吸氣時(shí)間不允許患者自主呼吸,，因此應(yīng)用該模式多需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌松劑。 ＰＣ－ＩＲＶ常用于嬰兒肺透明膜疾病的治療,，有幾項(xiàng)研究表明Ｉ∶Ｅ＝１∶４時(shí)可改善氧合狀態(tài)并產(chǎn)生較低的氣道峰壓,。在成人中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，目前還缺乏對(duì)照研究,，因此仍處于探索應(yīng)用階段,。

 ９.高頻通氣（Ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＨＦＶ）　是一種通氣頻率超過正常呼吸頻率４倍以上（６０次／ｍｉｎ或１Ｈｚ），而潮氣量近似解剖死腔的通氣方式,。共有三種技術(shù),，分別為高頻正壓通氣（Ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｐｏｓｉｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＨＦＪＶ）和高頻震蕩（Ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｓｃｉｌｌａｔｉｏｎ,，ＨＦＯ）,。ＨＦＰＰＶ臨床應(yīng)用較少，重點(diǎn)介紹ＨＦＪＶ和ＨＦＯ,。

１０.持續(xù)氣道正壓通氣（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ,，ＣＰＡＰ）　ＣＰＡＰ是始終保持氣道正壓的自主呼吸,。其主要工作原理是患者自主呼吸觸發(fā)按需流量閥（Ｄｅｍａｎｄ－ｆｌｏｗｖａｌｖｅ）開放,，提供可以滿足通氣需要的高速氣流，流速一般為１２０Ｌ／ｍｉｎ以上且能根據(jù)患者的需要增加或減少,，在提供氣流的同時(shí)保持管路內(nèi)的壓力在預(yù)設(shè)的ＣＰＡＰ水平,。在ＣＰＡＰ時(shí)呼吸機(jī)僅供給患者氣流，不能輔助或替代患者的自主呼吸,，因此按需閥的質(zhì)量和呼吸機(jī)管路的阻力是決定患者呼吸功的主要因素,。如不能提供足夠的按需氣流或管路阻力過大都能增加患者的呼吸功。ＣＰＡＰ能始終保持氣道內(nèi)正壓,，可以使閉陷的肺泡開放,，增加功能殘氣量，減少分流,，改善氧合,。在有肺動(dòng)態(tài)過度充氣和ＰＥＥＰｉ的患者，ＣＰＡＰ能減少口腔側(cè)壓力與肺泡內(nèi)壓的壓力梯度,，減少呼吸功,。

臨床適應(yīng)證：①自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機(jī)械通氣建立前應(yīng)用,；②阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,；③ＣＯＰＤ和哮喘；④心源性肺水腫的治療,。

１１.呼氣末正壓（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ唱ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ,，ＰＥＥＰ）　這種呼吸的主要特點(diǎn)是通過呼氣末正壓，使呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平,，可使小的開放肺泡膨大,，萎陷肺泡再膨脹，最終降低肺內(nèi)分流量,，糾正低氧血癥,。用于治療急性呼吸窘迫綜合征,、嚴(yán)重肺不張、肺水腫,。呼氣末正壓一般保持在０．２９～０．９８ｋＰａ（３～１０ｃｍＨ2 Ｏ）之間,。

三、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

（一）通氣參數(shù)的設(shè)置

１.潮氣量　常規(guī)按８～１０ｍｌ／ｋｇ,，需要時(shí)還可減少,。頻率可在１２～２０次／分。在臨床工作中根據(jù)不同病情特點(diǎn),，在保證適宜的肺泡通氣前提下,，選擇不同的潮氣量和呼吸頻率。如在ＣＯＰＤ,、支氣管哮喘急性發(fā)作期呼吸衰竭患者,，宜選用較大的潮氣量和較慢的通氣頻率。

２.吸氣和呼氣時(shí)間之比　由于呼氣時(shí)氣道口徑較吸氣時(shí)為小,，阻力相應(yīng)增加,，故通常無限制性通氣障礙的情況下吸氣和呼氣時(shí)間之比為：１∶１．５～２，有明顯限制性通氣障礙時(shí)吸氣和呼氣要注意如下幾個(gè)問題：在容量控制通氣等容量切換的通氣模式時(shí),，吸氣和呼氣時(shí)間之比是吸氣時(shí)間與吸氣停頓時(shí)間之和與呼氣時(shí)間之比,。在其他通氣模式時(shí)則為吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間之比，無需設(shè)定吸氣停頓時(shí)間,。

３.分鐘通氣量（ＶＥ）的設(shè)置　絕大多數(shù)高檔呼吸機(jī)既可通過壓力控制模式（也可稱為壓力目標(biāo)通氣）又可通過容量控制模式（也稱為容量目標(biāo)通氣）來提供分鐘通氣量,。當(dāng)患者的肺順應(yīng)性和呼吸阻力變化頻繁時(shí),，最好選用容量控制通氣,，而當(dāng)人－機(jī)協(xié)調(diào)性不良為主要矛盾時(shí)可考慮選用壓力控制通氣。

 ４.氧濃度的調(diào)節(jié)　機(jī)械通氣開始時(shí),，如果無患者的氧合資料,，ＦｉＯ 應(yīng)從１００％開始，直至獲得ＰａＯ 或ＳａＯ 資料為止,，但為防止氧中毒和吸收性肺不張的發(fā)生,，ＦｉＯ 應(yīng)盡快降至０．５以下。在機(jī)械通氣過程中ＦｉＯ 設(shè)置應(yīng)至少保證ＰａＯ ＞８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）,，ＳａＯ ＞９０％,。如ＦｉＯ 已達(dá)６０％，ＰａＯ 仍低于上述標(biāo)準(zhǔn),，則應(yīng)考慮應(yīng)用ＰＥＥＰ,。

 ５.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)　調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的主要目的是減少患者的吸氣努力，降低呼吸功,，防止人機(jī)對(duì)抗,?？蛇x用流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)，高檔呼吸機(jī)上同時(shí)配有這兩種裝置,。流速觸發(fā)能減少患者觸發(fā)呼吸機(jī)工作所需的呼吸功并改善人－機(jī)協(xié)調(diào)性,，較壓力觸發(fā)好。但不論是流速觸發(fā)還是壓力觸發(fā)都不能降低由氣管插管和內(nèi)源性ＰＥＥＰ引起的呼吸功增加,。壓力觸發(fā)水平一般設(shè)定在基礎(chǔ)壓力下０.０４９～０.１４７ｋＰａ（０．５～１．５ｃｍＨ2 Ｏ）,，流速觸發(fā)一般設(shè)定在基礎(chǔ)氣流下１～３Ｌ／ｍｉｎ。觸發(fā)水平設(shè)置過低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā),，使呼吸頻率加快,。

６.吸氣流速和時(shí)間的調(diào)節(jié)　吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越高,，呼吸功越大,。

在使用壓力控制通氣時(shí)，操作者多無法控制和調(diào)節(jié)吸氣流速,，最大吸氣流速由呼吸機(jī)內(nèi)部設(shè)置,。

吸氣流速的設(shè)定一般應(yīng)＞６０Ｌ／ｍｉｎ，在ＣＯＰＤ和重癥哮喘患者吸氣流速設(shè)定應(yīng)更高,，通過提高吸氣流速,，而使吸氣時(shí)間縮短，呼氣時(shí)間延長(zhǎng),。

多數(shù)呼吸功能提供幾種送氣方式如方形波,、減速波、加速波和正弦波送氣,，以方波和減速波常用,，但目前尚無有說服力的證據(jù)表明各自的優(yōu)劣。

７.嘆息功能　嘆息在過去常被用預(yù)防肺不張,，是指在小潮氣量通氣時(shí),，每小時(shí)給１０次高于設(shè)定潮氣量１５０％的大潮氣量通氣。目前已不推薦常規(guī)應(yīng)用,。

８.報(bào)警功能的設(shè)置　呼吸機(jī)的報(bào)警類型有兩大類,，一類是設(shè)備功能異常報(bào)警，提示呼吸機(jī)控制器功能異?；螂娫疵撀?、氣源不足等，此類報(bào)警多由機(jī)器制造商預(yù)設(shè),，操作者無法控制,。另一類是患者的功能狀態(tài)報(bào)警，由呼吸機(jī)使用者設(shè)定,。包括高／低分鐘通氣量報(bào)警,、高／低呼吸頻率報(bào)警,、高／低潮氣量報(bào)警、高／低氣道壓力報(bào)警,、低ＰＥＥＰ／ＣＰＡＰ報(bào)警和高／低ＦｉＯ2 報(bào)警,。機(jī)械通氣初期常用的報(bào)警設(shè)置如表２５－１所示。呼吸機(jī)報(bào)警的原因判斷及處理原則詳見有關(guān)章節(jié),。

（二）通氣參數(shù)的調(diào)整　通氣參數(shù)確定后,，在機(jī)械通氣中仍需根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)通氣參數(shù)的重要依據(jù),。一般情況下,，機(jī)械通氣初期約３０～６０分鐘做１次血?dú)夥治觯院蟾鶕?jù)病情可逐漸延長(zhǎng)至１２小時(shí)１次,。要注意的是不但要與當(dāng)初動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果相比較,，還要根據(jù)發(fā)展趨勢(shì)和變化速度來調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。

（１）提高ＰａＯ2 的方法：①酌情提高潮氣量,，當(dāng)潮氣量＜１０ｍｌ／ｋｇ時(shí),，應(yīng)提高潮氣量，增加肺泡的有效通氣量,。②提高ＦｉＯ ,，當(dāng)ＦｉＯ ＜４０％時(shí)可首先選用此法。③合理應(yīng)用ＰＥＥＰ,。當(dāng)彌散功能障礙病變的患者,，已應(yīng)用ＦｉＯ 值＞６０％，ＰａＯ 仍低于８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）應(yīng)及時(shí)應(yīng)用ＰＥＥＰ,。④延長(zhǎng)吸氣時(shí)間：當(dāng)ＦｉＯ ＜６０％,，ＰＥＥＰ＞１．４７～１．９６ｋＰａ（１５～２０ｃｍＨ Ｏ），氣道峰壓＞５．８８ｋＰａ

（６０ｃｍＨ2 Ｏ）時(shí),，可逐漸延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,，使吸氣與呼氣時(shí)間之比由１∶１．５～２逐漸改變?yōu)椋薄茫保病场茫?、４∶１,，即通常所指的反比通氣（ＩＲＶ）。ＩＲＶ具有一定的危險(xiǎn)性,，初學(xué)者應(yīng)在專家指導(dǎo)下進(jìn)行,。

 （２）降低ＰａＣＯ 的方法：①增加通氣頻率，但一般不超過２０次／分,。②增加潮氣量,。③調(diào)整合適的呼氣時(shí)間，吸氣與呼氣時(shí)間之比之比為：１∶１．５～２即可,，過度延長(zhǎng)呼氣時(shí)并不能增加ＣＯ2 的排出,。④降低ＰＥＥＰ,，ＰＥＥＰ高時(shí)，功能殘氣量增加過多,，影響ＣＯ2 的排出,。尤其是以自主呼吸為主的通氣模式，如ＰＳＶ,、ＢＩ－ＰＡＰ,、ＣＰＡＰ時(shí)尤為明顯。

在調(diào)整通氣參數(shù)時(shí),，要根據(jù)原來所設(shè)的參數(shù)情況,，提高參數(shù)時(shí)，宜先提高參數(shù)條件偏低者,；在降低通氣參數(shù)時(shí),，宜先降低參數(shù)條件高者。在調(diào)整完畢后,，仍應(yīng)重復(fù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，以了解新的通氣參?shù)是否適合當(dāng)時(shí)的病情變化，再?zèng)Q定是否做下一次調(diào)整,。

四,、機(jī)械通氣的撤離

（一）主要指征

１.撤離機(jī)械通氣的生理指征　臨床醫(yī)生在應(yīng)用機(jī)械通氣之前，就應(yīng)考慮到病人能否撤離及撤離的時(shí)機(jī)和方法,。進(jìn)行床旁呼吸功能測(cè)定,，可幫助判定是否具備撤機(jī)的條件。撤離機(jī)械通氣的生理指征為：

（１）最大吸氣壓力＞１．９６ｋＰａ,。

（２）ＶＣ＞１.５～２０ｍｌ／ｋｇ,。

（３）ＦＥＶ１．０＞１０ｍｌ／ｋｇ。

（４）每分靜息通氣＜１０Ｌ,。

（５）最大每分通氣大于靜息時(shí)的兩倍,。

（６）Ｐ（Ａ－ａ）Ｏ ＜４０～４６．６ｋＰａ（ＦｉＯ ＝１．０）。

（７）ＰａＯ ＞４０ｋＰａ（ＦｉＯ ＝１.０）,。

（８）Ｑｓ／Ｑｔ＜１５％,。

（９）Ｖ ／Ｖ ＜０．５５～０．６０。

ＤＴ

其中第１～４項(xiàng),，反映病人的通氣能力,，如最大吸氣壓＞１．９６ｋＰａ，且病人具有咳嗽排痰能力,，ＶＣ＞１５～２０ｍｌ／ｋｇ體重,，則撤機(jī)后發(fā)生肺不張的機(jī)會(huì)較小。ＦＥＶ１．０既反映氣道阻塞情況，也受呼吸肌力的限制,，對(duì)ＣＯＰＤ病人更有特殊意義,。最大每分通氣反映通氣貯備情況。第６～９項(xiàng),，反映氧合能力,，一般認(rèn)為，如Ｑｓ／Ｑｔ＞２０％,，很難取得撤機(jī)的成功,。進(jìn)行床旁呼吸功能測(cè)定，要避免造成或加重病人的呼吸肌疲勞,，測(cè)定前可適當(dāng)增加ＦｉＯ2 ,，測(cè)定后重吸檢測(cè)功能，如ＰＢ７２００,、ＳＥＭＥＮＳ３００,、ＤＲＡＧＥＲＥＶＩＴ等，可在不脫機(jī)條件下行肺功能測(cè)定,，應(yīng)用起來比較方便,。

 ２.恢復(fù)機(jī)械通氣的指征　在撤機(jī)過程中，如出現(xiàn)下列生理指征之一,，可考慮恢復(fù)機(jī)械通氣,。但如為慢性呼衰急性加劇病人，ＰａＯ2 ,、ＰａＣＯ2 的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照其緩解期水平修訂,。

（１）收縮壓變化＞２.６６ｋＰａ，或舒張血壓變化＞１．３３ｋＰａ,。

 （２）脈搏＞１１０次／分鐘,，或增加２０次／分鐘以上。

 （３）呼吸頻率＞３０次／分鐘,，或增加１０次／分鐘以上,。

 （４）Ｖ ＜２５０～３００ｍｌ。

（５）出現(xiàn)嚴(yán)重心律不齊,。

 （６）吸氧條件下ＰａＯ2 ＜８．０ｋＰａ,。

（７）ＰａＣＯ2 ＞７．３２ｋＰａ。

（８）ｐＨ值＜７．２５～７．３０,。

五,、機(jī)械通氣應(yīng)用的注意事項(xiàng)

機(jī)械通氣中任何一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)都關(guān)系到整個(gè)治療的失敗。故細(xì)致的觀察,、周密的安排、及時(shí)的調(diào)整是治療成功的保證,。

（一）漏氣　存在漏氣時(shí),，不能保證足夠的通氣量,。檢查機(jī)器各連接處密閉情況和氣管插管氣囊充氣程度，?？砂l(fā)現(xiàn)有無漏氣,，氣囊充氣至送氣時(shí)口腔內(nèi)無氣流聲為止。

（二）自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的觀察與處理　呼吸機(jī)的主要作用是維持有效通氣量,，自主呼吸消失或微弱的患者,，采用控制呼吸多無困難，呼吸急促,，躁動(dòng)不安或呼吸節(jié)律不規(guī)則之危重病人,，常出現(xiàn)自主呼吸困難與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)甚至對(duì)抗，導(dǎo)致通氣量不足,，加重缺氧及二氧化碳潴留,。自發(fā)呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因。常見原因有：①痰液阻塞或連接管道漏氣,；②頻繁咳嗽,、咳痰、疼痛或惡心嘔吐,；③神志不清,、煩躁不安；④呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不當(dāng),，通氣量不足,。如無上述原因，為使二者協(xié)調(diào),，一方面說明治療意義爭(zhēng)取患者合作,，另一方面對(duì)躁動(dòng)不合作者，可用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)作適應(yīng)性誘導(dǎo)或使用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑,。

（三）通氣量大小的觀察與調(diào)整　機(jī)械呼吸主要目的在于維持有效通氣量,，因此，治療時(shí)及時(shí)觀察調(diào)整通氣量是決定治療效果的關(guān)鍵,。

１.通氣量大小合適時(shí)的表現(xiàn)：①呼吸平穩(wěn),，與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)合拍；血壓,、脈搏趨于平穩(wěn),；神志清楚者表現(xiàn)為安靜，不清楚者逐步轉(zhuǎn)為清醒,。②胸腹部隨呼吸起伏,，兩肺呼吸音適中。③血?dú)夥治觯杭毙院粑ソ哒咧饾u恢復(fù)正常水平；慢性呼吸衰竭者逐漸達(dá)到急性發(fā)作前之水平,。④現(xiàn)代呼吸機(jī)可檢測(cè)呼出潮氣量及通氣量,，并合理調(diào)整通氣量提供可靠依據(jù)。

２.通氣量過大,、過小應(yīng)及時(shí)尋找原因并予以相應(yīng)處理,。

（１）通氣量不足常見原因：①通氣量選擇過小,；②沒有隨病情變化及時(shí)調(diào)整通氣量,；③呼吸機(jī)管路漏氣；④呼吸道阻塞,。

（２）通氣量過大原因：①通氣量選擇過大,；②氣道阻塞時(shí)或病情需要較大通氣量，緩解后未能及時(shí)減少通氣量,。

（四）保持呼吸道通.　呼吸機(jī)的工作原理是借人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣,。呼吸道通.才能實(shí)現(xiàn)通氣效果。注意呼吸道濕化,，有效地排除痰液,。吸痰前可用５ｍｌ生理鹽水先稀釋痰液再抽，同時(shí)配合翻身拍背,、體位引流,。采用滴入法濕化時(shí)，吸痰與濕化最好同時(shí)進(jìn)行,。

（五）給氧　單純肺外原因所致呼吸衰竭（通氣障礙）者,，氧濃度一般用３０％～４０％。應(yīng)根據(jù)肺部疾病和給氧后面色,、脈搏的改變決定給氧濃度,。一般氧濃度不應(yīng)超過６０％，目前認(rèn)為長(zhǎng)期吸入４０％～５０％氧不致發(fā)生氧中毒,。

（六）臨床效應(yīng)觀察　在機(jī)械通氣應(yīng)用過程中,，隨時(shí)了解通氣情況很重要，胸部望診和聽診可對(duì)通氣量作出大致估計(jì),，如胸部稍有起伏和聽到適度呼吸音為適合,，病人神態(tài)安詳，面色良好,，也為通氣適當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn),，明顯的呼吸起伏常是過度通氣的征象。此外,，還要注意觀察體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,、神志,、心肺情況,、原發(fā)病病情及變化,，值班人員要及時(shí)填寫機(jī)械呼吸治療記錄單。血?dú)夥治龈苊鞔_通氣效果,，應(yīng)每日１～２次,，吸氧中ＰａＯ2 在８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）以上，ＰａＣＯ2 隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降最后達(dá)到正常水平,。

六,、機(jī)械通氣的并發(fā)癥與處理

   機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，多與氣管插管,、氣管切開,、通氣量不當(dāng)，通氣壓力過高及護(hù)理不善有關(guān),。

 （一）喉及氣管損傷　氣管插管持續(xù)使用超過７２小時(shí),，充氣套囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫等可導(dǎo)致喉及氣管損傷。應(yīng)注意盡量縮短氣管插管的保留時(shí)間,，充氣套囊應(yīng)定時(shí)放氣,。

 （二）氣道阻塞　氣管套管位置不當(dāng)，氣管外套囊脫落,，壞死黏膜組織,、黏痰、嘔吐物及異物等掉入氣道內(nèi)可導(dǎo)致氣道阻塞,。發(fā)生阻塞時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理,，否則必將產(chǎn)生嚴(yán)重惡果。

 （三）繼發(fā)感染　繼發(fā)感染是機(jī)械呼吸常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,，常因此而導(dǎo)致?lián)尵鹊氖?。其原因主要是無菌操作不夠，呼吸機(jī)消毒不嚴(yán),，氣管切開創(chuàng)口未能及時(shí)消毒換藥,，氣道濕化排痰不利，未能有效使用全身及局部抗生素等,。因此,，在加強(qiáng)全身抗生素使用同時(shí)還應(yīng)注意昏迷病人的護(hù)理；氣管切開的護(hù)理,；眼,、口腔的護(hù)理,；呼吸機(jī)的定時(shí)消毒；病室及床邊用具的定時(shí)消毒,；盡量減少陪客及探視人員等,。

（四）氧中毒　長(zhǎng)時(shí)間高濃度供氧可導(dǎo)致氧中毒。應(yīng)注意機(jī)械呼吸時(shí)供氧濃度,，一般應(yīng)小于６０％,。已發(fā)生者應(yīng)進(jìn)行ＰＥＥＰ機(jī)械呼吸及相應(yīng)治療措施。

（五）氣胸及縱隔氣腫　原有肺大皰,、肺囊腫或心內(nèi)注射藥物的患者,，進(jìn)氣壓力過大時(shí)可以發(fā)生氣胸及縱隔氣腫。應(yīng)及時(shí)行閉式引流術(shù)并減少進(jìn)氣量,。

（六）堿中毒　由于通氣量過大,，二氧化碳快速排出，腎臟來不及代償而導(dǎo)致呼吸性堿中毒,。慢性呼吸衰竭呼吸性酸中毒部分代償?shù)牟∪?，由于二氧化碳快速排出，可造成呼酸合并代堿或呼堿合并代堿的惡果,。因此,，使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)給予適合的通氣量，一般不宜過大,。

（七）胃腸道并發(fā)癥　胃腸道充氣,、膨脹及胃擴(kuò)張等較易發(fā)生，影響消化吸收功能,，產(chǎn)生原因不明,。可能與吞咽反射及反射性抑制胃腸蠕動(dòng)有關(guān),，一般幾天內(nèi)可自行緩解,。

七、無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣（Ｎｏｎ－ＩｎｖａｓｉｖｅＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ,，ＮＩＶ）在進(jìn)行輔助通氣時(shí),，并不需要建立人工氣道如氣管插管、氣管造瘺而進(jìn)行輔助通氣,。無創(chuàng)通氣方式有多種,，如體外負(fù)壓通氣、高頻振蕩通氣,、液體通氣及膈肌起搏等,。但臨床上最常用的是經(jīng)鼻或口鼻無創(chuàng)氣道正壓通氣的治療。故也稱為雙水平氣道正壓通氣（ＢｉＰＡＰ）,，同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（ＩＰＡＰ）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（ＥＰ－ＡＰ）,。如與常規(guī)呼吸機(jī)比較,，ＩＰＡＰ等于ＰＳＶ，而ＥＰＡＰ則等于ＰＥＥＰ,。應(yīng)用時(shí)需通過鼻面罩來進(jìn)行,。潮氣量、流速率和吸氣時(shí)間均隨患者的呼吸力量,、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改變,。這里主要介紹經(jīng)鼻或口鼻持續(xù)氣道正壓通氣。

（一）適應(yīng)證

１．以呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭,，如輕中度ＣＯＰＤ高碳酸血癥,。

２．心源性肺水腫,。

３．對(duì)多種肺疾病的終末期患者,，已無插管指征或患者拒絕插管治療時(shí)ＮＩＶ也可起到一定的作用。

４．對(duì)嚴(yán)重的肺感染和ＡＲＤＳ患者早期應(yīng)用ＮＩＶ可能改善氧合,，避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥,，為人工通氣的建立創(chuàng)造條件，但此類患者肺部病理生理改變嚴(yán)重而持久,，最終都難于避免的建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣,，因此，ＮＩＶ不做為嚴(yán)重肺部感染和ＡＲＤＳ的推薦治療措施,。

５．ＮＩＶ還可用于重癥支氣管哮喘,、拔管后的急性呼吸衰竭、手術(shù)后呼吸衰竭,、創(chuàng)傷后呼衰,、肺不張及肺部感染合并呼衰時(shí)的治療。

 如病例選擇得當(dāng),，操作技術(shù)規(guī)范正確,，絕大多數(shù)急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免氣管插管,。

 （二）禁忌證

 １．心跳,、呼吸驟停者。

 ２．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（存在休克,、嚴(yán)重的心律失常等）者,。

 ３．需要保護(hù)氣道者（如呼吸道分泌物多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)及消化道出血）,。

 ４．嚴(yán)重腦病患者（應(yīng)注意,，神志障礙不是ＣＯＰＤ高碳酸血癥呼衰的禁忌證）。

 ５．面部手術(shù),、創(chuàng)傷或畸形,。

 ６．上氣道阻塞,。

（三）無創(chuàng)通氣的實(shí)施步驟

１．建立必需的工作條件和監(jiān)護(hù)條件　有條件的單位以使用專用的無創(chuàng)呼吸機(jī)為好，沒有專用無創(chuàng)呼吸機(jī)的單位也可以使用一般有創(chuàng)呼吸機(jī)代替,，但應(yīng)注意參數(shù)需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,，如一般應(yīng)使用定壓切換模式，起始?jí)毫?yīng)小,，觸發(fā)靈敏度應(yīng)較高,。無論選用什么呼吸機(jī)，都要有可靠的溫化和濕化設(shè)備,，保證向患者輸送的氣體充分濕化,，溫度適宜。

２．做好患者的解釋工作　與有創(chuàng)通氣相比,，無創(chuàng)通氣更需要得到患者的理解和配合,，因此，做好患者的解釋工作直接關(guān)系到無創(chuàng)通氣使用的成敗,，也是造成無創(chuàng)通氣在不同醫(yī)院使用成功率差異很大的一個(gè)主要原因,。

３．選擇和試佩戴合適的連接器　目前國(guó)內(nèi)、外都生產(chǎn)了多種口鼻罩和鼻罩,，連接性能,、舒適性等差別很大，價(jià)錢差別也很大,，使用者可根據(jù)具體情況選用,。

４．開動(dòng)呼吸機(jī)，設(shè)置參數(shù),，連接患者　開始時(shí)參數(shù)要小,，待患者逐步適應(yīng)后再逐步加大參數(shù)。

５．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)　觀察使用后的療效以及有無腹脹,、痰液潴留等問題發(fā)生,。

 （四）脫機(jī)

 １．脫機(jī)的適應(yīng)證　當(dāng)前文所述使用機(jī)械通氣的條件已消失，病情穩(wěn)定,，患者有能力咳嗽以清除氣道內(nèi)分泌物時(shí),，即可考慮脫機(jī)。

 ２．脫機(jī)的步驟　對(duì)于短期使用機(jī)械通氣者脫機(jī)多較容易,，一般多于脫機(jī)后仍保留氣管插管一段時(shí)間,，觀察各種指標(biāo)，確認(rèn)患者可完全依賴自主呼吸以滿足機(jī)體的通氣需求,，并可有效地清除氣道內(nèi)的分泌物后,，再拔除氣管內(nèi)插管。

   對(duì)于長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣者有時(shí)脫機(jī)十分困難,?？蛇x用ＳＩＭＶ或ＰＳＶ通氣模式,，逐漸地減小機(jī)械通氣的參數(shù)，從而逐步增加自主呼吸在滿足機(jī)體通氣需求中所占的份額,，最終達(dá)到完全脫離機(jī)械通氣的目的,。