1,、科室晨會：傳達(dá)醫(yī)院會議精神,、科務(wù)工作安排、工作小結(jié),、工作討論,、科室管理質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)自我評價,、業(yè)務(wù)及其它內(nèi)容學(xué)習(xí)等。

2,、交接班會議：交接班制度,、值班制度,、交接班記錄、值班病程記錄,、床頭病人交接等,。

3、醫(yī)師三級管理與查房：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,，科主任查房,、一二三線查房，節(jié)假日查房,、病人病情變化及查房對診斷和治療方案的更改記錄,，告知及報告制度等。

4,、治療方案確認(rèn)：方案應(yīng)規(guī)范,、科學(xué)、合理,、安全,，確認(rèn)程序、更改治療方案決定人,、告知與聽取病人或家屬意見取得配合并記錄,，病程記錄能反映治療方案更改療效評價的分析內(nèi)容等。

5,、醫(yī)囑：醫(yī)囑制度,，執(zhí)行《診療常規(guī)》，合理用藥,；抗菌藥物合理使用,、指標(biāo)控制、微生物送檢率等,，抗菌藥物指標(biāo)單人統(tǒng)計并計算,；貴重藥品使用規(guī)定及知情同意，藥品使用符合“安全,、有效,、方便、經(jīng)濟(jì)”四原則等,，《基本藥物目錄》藥品使用率不低于40%,。

6、處方（醫(yī)囑）：按處方管理規(guī)范要求,。執(zhí)行普通處方權(quán)限,，毒麻精神藥品處方權(quán)限。

7、檢查項目：執(zhí)行合理檢查相關(guān)規(guī)定,，適應(yīng)癥明確,，特殊檢查文字說明記錄。檢查單填寫項目齊全,，有創(chuàng)檢查知情同意,。48小時內(nèi)完成常規(guī)檢驗、針對性檢查,、報告結(jié)果確認(rèn),、醫(yī)囑調(diào)整等，并做好病程記錄,。

8,、診斷方案確認(rèn)：制度、程序,、討論,、告知并記錄等。病人輕,、重程度評價及告知管理,。

9,、病歷：按《病歷書寫基本規(guī)范》逐項書寫,。

10、病程記錄：按《病歷書寫基本規(guī)范》逐項書寫,。

11,、其它醫(yī)療文件記錄：按《病歷書寫基本規(guī)范》逐項書寫。病歷首頁按《住院病歷首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》逐項填寫,。

12,、傳染病報告：首診負(fù)責(zé)制、制度,、措施等,，報告率100%。

13,、有創(chuàng)診療操作：報批,、操作前小結(jié)、知情同意,、告知操作后結(jié)果及注意事項并記錄,、操作過程及結(jié)果記錄等。

14,、手術(shù)分級管理：執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師分級管理制度及權(quán)限,。

15、圍手術(shù)期管理：圍手術(shù)期流程規(guī)范、術(shù)前討論（診斷依據(jù),、手術(shù)適應(yīng)癥,、術(shù)式選擇、麻醉方式,、預(yù)防性抗生素應(yīng)用規(guī)定等）,、手術(shù)方案確立、術(shù)者確定,、術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范,、接送手術(shù)病人規(guī)范及查對、大型手術(shù)報批,、術(shù)前小結(jié),、術(shù)中血液回輸制度與措施、手術(shù)與輸血知情同意（內(nèi)容,、談話實施人,、內(nèi)容變更確認(rèn)人）、手術(shù)安全核查,、術(shù)中緊急意外情況處理（報告與處理程序,、人員緊急替代制度、術(shù)式臨時改變決定程序,、病人或家屬緊急告知執(zhí)行人等）,、術(shù)后管理（病房接受術(shù)后病人程序、術(shù)后觀察與護(hù)理常規(guī),、各種記錄文書審核等）,。

16、規(guī)范告知及患者知情同意：患者授權(quán)委托書,、康秦醫(yī)院《醫(yī)療知情同意書》告知項目目錄,、內(nèi)容、談話人,、變更決定人,、簽字、記錄等,。簽署知情同意書項目齊全,，禁忌小錯犯大事。

17,、臨床輸血：制度,、規(guī)定、適應(yīng)癥選擇,、必須的檢驗項目,、知情告知簽字、記錄。報告輸血不良反應(yīng),。

18,、重危病人搶救：制度、程序等,。

19,、重危、疑難,、死亡病例討論：制度,、程序等。

20,、病情變化觀察：制度,、值班觀察、治療反應(yīng),、分析記錄等,。

21、用藥觀察：治療效果,，報告藥物不良反應(yīng)等,。

22、執(zhí)行會診制度,。

23,、新技術(shù)、新手術(shù)管理：集體討論,、報批,、知情同意、效果分析與評價等,。

24、危重,、緊急意外情況處置：報告與處理程序,、人員緊急替代、治療方案改變程序,、告知簽字并備案,、設(shè)備使用狀況良好、科內(nèi)預(yù)案制定及培訓(xùn)和演練等,。

25,、執(zhí)行查對制度。

26,、“危急值”接收,、登記、報告、處理,、結(jié)果,、記錄等。

27,、藥物不良反應(yīng)報告及記錄,。

28、非處罰性醫(yī)療安全（不良）時間報告制度,、流程,、表格。

29,、醫(yī)療事故防范：重點(diǎn)措施,、熟知處理程序、緊急封存病歷程序及實施前必須完成事項等,。

30,、病人轉(zhuǎn)科、出院,、轉(zhuǎn)院程序,。

31、病人出院指導(dǎo)：出院復(fù)查及連續(xù)服務(wù),、營養(yǎng)指導(dǎo),、康復(fù)治療及訓(xùn)練意見，注意事項,，門診病歷記錄（出院小結(jié)副本）,，出院診斷證明等。

32,、隨訪：根據(jù)病情或診療需要,，定期隨訪、家訪,、召回并記錄等,。

33、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：法律法規(guī)學(xué)習(xí)及素質(zhì)教育,、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與制度教育,、繼續(xù)教育（繼續(xù)教育計劃、新技術(shù)與新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn),、三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核,、進(jìn)修制度、學(xué)分制度與管理等）,、質(zhì)量安全教育（自覺性與責(zé)任感教育,、科內(nèi)日常工作程序培訓(xùn)與執(zhí)行等）,、病歷質(zhì)量管理、《診療常規(guī)》學(xué)習(xí)與培訓(xùn),、《操作規(guī)范》學(xué)習(xí)與培訓(xùn),、手術(shù)技能培訓(xùn)、查體技能培訓(xùn),、心肺復(fù)蘇培訓(xùn),、應(yīng)急能力培訓(xùn)、醫(yī)療器械操作培訓(xùn),、醫(yī)院及科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練,、院內(nèi)感染控制知識培訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性,，消防知識培訓(xùn)等,。

34、科內(nèi)組織：質(zhì)量安全管理組織（職責(zé),、質(zhì)量安全管理與改進(jìn)方案,、管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)與過程、改進(jìn)措施,、召開會議,、會議決定的督辦制度、列入對個人考核內(nèi)容,、記錄等）,。醫(yī)療小組（職責(zé)、工作程序,、查房形式等）,。

35、科室日常診療質(zhì)量管理及資料收集分工：在科室內(nèi),，根據(jù)每個人的能力和特長進(jìn)行分工,，指定到人負(fù)責(zé)某一部分工作，比如培訓(xùn)文件,、落實制度,、督促執(zhí)行、發(fā)現(xiàn)問題,、分析原因，改進(jìn)措施,、解決方案,；各種記錄、資料保存,、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等等,，全科協(xié)作才能保證二級醫(yī)院資料積累完成,。

36、設(shè)計科室量化考核標(biāo)準(zhǔn),，與科室績效分配掛鉤,，是保證提高醫(yī)療質(zhì)量，保持醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的前提,。

37,、工作衣整潔，佩戴胸牌上崗,?？剖也晃鼰煛?/p>

38,、臨床科室日常工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計項目（按月統(tǒng)計）：

1）,、一般數(shù)據(jù)：當(dāng)月出院人次、平均住院日,、病床使用率%,；上級醫(yī)師診療方案核準(zhǔn)率%、重?；颊邠尵瘸晒β?,、住院死亡例數(shù)；人均住院費(fèi)用,、住院藥占比%,、基本藥物使用率%；住院超過30天患者例數(shù),、住院超過二周患者例數(shù),；抗菌藥物使用率%（科室及個人分別統(tǒng)計）、抗菌藥物使用強(qiáng)度計算,、多重耐藥菌檢測,、限制級抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率%、特殊使用級抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率%院感率%,、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物率%,；院感人數(shù)、院感上報率%,、手衛(wèi)生依從性%,；甲級病歷率、丙級病歷數(shù),、傳染病報告率,、“危急值”登記處理例數(shù)（與醫(yī)技科室登記相符）、醫(yī)療安全（不良）事件報告例數(shù),；輸血知情同意書簽署率%,、輸血申請單審核率%,、藥物不良反應(yīng)例數(shù)。

2）,、住院18種重點(diǎn)疾病和8類重點(diǎn)手術(shù)統(tǒng)計：總例數(shù),、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù),、術(shù)后15天內(nèi)非計劃再次手術(shù)例數(shù),、平均住院日、平均住院費(fèi)用,。

3）,、麻醉相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計：麻醉總例數(shù)、分類麻醉例數(shù),、麻醉鎮(zhèn)痛診療例數(shù),、麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù),、麻醉非預(yù)期事件例數(shù),、麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。

4）,、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)場次及參加人數(shù)（學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容,、形式、簽到,、記錄,、考核試卷及成績、培訓(xùn)圖片或錄像等）,、   

5）,、基于以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具查找存在問題,、分析形成原因,、制定改進(jìn)措施、組織落實實施,，不斷督導(dǎo)檢查,，如此反復(fù)循環(huán)，醫(yī)療質(zhì)量就會不斷提高,，積累PDCA案例備查,，完成醫(yī)療質(zhì)量“持續(xù)改進(jìn)”。

                                      醫(yī)務(wù)科

                                 2018年12月20日