56歲的吳先生痛風(fēng)13年，吳先生身寬體胖,，事業(yè)有成,。說(shuō)來(lái)也奇怪，一年一次痛風(fēng)發(fā)作,，都是在春天,。剛開(kāi)始他還緊張，后來(lái)就無(wú)所謂了,。每次發(fā)作就在住所附近的門(mén)診開(kāi)點(diǎn)止痛藥,，長(zhǎng)久下來(lái)，倒也并無(wú)不妥,。

半年前,，吳先生腸胃不適，去醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)胃潰瘍,。醫(yī)生指著檢查報(bào)告單叮囑他：

“您這是長(zhǎng)期吃止痛藥鬧出來(lái)的病,，治痛風(fēng)還是得規(guī)范降尿酸。消炎止痛藥吃多了畢竟不好,?！?/p>

吳先生聽(tīng)了醫(yī)生的話，找到我看病,。用藥加上其他治療,，尿酸總算從634μmol/L降到了432μmol/L，這才花了兩個(gè)月時(shí)間,?？墒莾蓚€(gè)月后來(lái)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肌酐升高,。吳先生就有些不樂(lè)意降尿酸了：

“劉醫(yī)生,，我這肌酐升上來(lái)，是不是因?yàn)槌粤私的蛩崴幇,?？若是不吃降尿酸的藥，可以嗎,？有什么辦法能降肌酐呢,？”

對(duì)痛風(fēng)患者而言,，需要監(jiān)測(cè)痛風(fēng)對(duì)腎臟是否造成損害就要多看看肌酐值

肌酐真與肌肉代謝有關(guān),，腎功能檢查少不了肌酐檢測(cè)

肌酐（Ccr）是什么？不僅痛風(fēng)患者常常在乎這個(gè)數(shù)值,，普通人做檢查也會(huì)在乎肌酐值,。簡(jiǎn)單地說(shuō)，肌酐就是人體肌肉代謝的產(chǎn)物,，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò),，隨尿排出；復(fù)雜地解釋?zhuān)◆羌∪饨M織中的肌酸,，經(jīng)過(guò)脫水反應(yīng)代謝形成的小分子物質(zhì)，釋放進(jìn)入血液后,，經(jīng)過(guò)腎臟濾過(guò)排出體外,。

肌酐的代謝以及血肌酐濃度,、尿素氮濃度與腎功能的關(guān)系

肌酐是檢測(cè)腎功能的重要指標(biāo)之一，檢測(cè)肌酐包括血肌酐和尿肌酐,，常用的數(shù)據(jù)是血肌酐數(shù)據(jù),。不同的人肌酐數(shù)據(jù)不同：

• 男性正常肌酐在54~106μmol/L；
• 女性正常肌酐在44~97μmol/L,；
• 幼兒正常肌酐在24.9~69.7μmol/L,。

當(dāng)然，一般來(lái)說(shuō),，因?yàn)椴煌臏y(cè)定方法,，不同的醫(yī)院肌酐參考值也有區(qū)別，還是以檢驗(yàn)報(bào)告為準(zhǔn),。如果血清肌酐數(shù)值高,，就需要引起重視。

一位痛風(fēng)患者檢測(cè)報(bào)告上的肌酐值明顯升高

當(dāng)痛風(fēng)患者的尿酸性腎病或者尿酸性腎結(jié)石導(dǎo)致腎功能受損時(shí)，就可能引起腎小球?yàn)V過(guò)率,、血肌酐,、尿素氮等水平上升。痛風(fēng)患者的腎功能損害率有多高呢,？研究數(shù)據(jù)表明,，痛風(fēng)患者腎臟損害率在86.3%,，慢性痛風(fēng)性腎病患病率在15.1%，尿酸性腎結(jié)石患病率在20%,。

痛風(fēng)性腎病常常的檢測(cè)值和臨床表現(xiàn)如何呢,？痛風(fēng)性腎病的臨床分期主要包括以下四期：

• ①無(wú)臨床表現(xiàn)的痛風(fēng)性腎病：肌酐清除率（Ccr）＞50%,，血肌酐（Scr）小于133μmol/L,。這一期的痛風(fēng)患者一般癥狀較輕，平時(shí)很少有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,，沒(méi)有腎病的臨床癥狀,，尿常規(guī)檢查正常，各項(xiàng)腎功能檢查也在正常范圍,。
• ②早期痛風(fēng)性腎?。?/strong>Ccr在25%~50%，Scr在133~221μmol/L,。該期患者也少見(jiàn)明顯臨床癥狀,，尿常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，且呈間歇性特點(diǎn),；尿中白蛋白與β2-微球蛋白明顯增加,，表明有早期腎小球與腎小管功能受損；部分患者會(huì)出現(xiàn)夜尿增多,，尿比重低等臨床表現(xiàn),。

腰痛不等于腎功能有問(wèn)題,，需要區(qū)別對(duì)待

• ③中期痛風(fēng)性腎病：Ccr在10%~25%,，Scr在221~442μmol/L,。該期患者尿常規(guī)檢查有明顯改變，蛋白尿變?yōu)槌掷m(xù)性,，尚可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或管型,；患者還可以出現(xiàn)輕度水腫及低蛋白血癥，部分患者還會(huì)出現(xiàn)高血壓,、腰酸,、乏力、頭暈,、頭痛等癥狀,。相關(guān)腎功能檢查可以發(fā)現(xiàn)輕度至中度腎功能減退，血中尿素氮與肌酐水平明顯升高,。
• ④晚期痛風(fēng)性腎?。?/strong>Ccr＜10%,，Scr＞442μmol/L。該期患者水腫,、高血壓,、低蛋白血癥等明顯，可以出現(xiàn)貧血,。該期突出表現(xiàn)是逐漸加重的腎衰竭,，尿量逐漸減少，血尿素氮,、肌酐持續(xù)升高,，出現(xiàn)明顯的氮質(zhì)血癥，甚至發(fā)展為尿毒癥,。

難怪大家都這么在乎肌酐值,！但是，肌酐數(shù)據(jù)其實(shí)并不敏感,，一般只有在腎功能受損在50%以上時(shí),，才會(huì)發(fā)現(xiàn)血肌酐迅速升高。所以對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)肌酐偶有升高的患者,，還需要進(jìn)行腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）計(jì)算,。利用血肌酐應(yīng)用公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率是目前推薦的方法,。腎功能根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率分為5期：

劉醫(yī)生門(mén)診上,，常常有些患者一看自己肌酐升高，就會(huì)緊張萬(wàn)分,。但是我奉勸大家的是：如果是痛風(fēng)患者的腎功能受損,，還是需要綜合看腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐,、內(nèi)生肌酐清除率,、尿素氮等數(shù)值，此外還需要做腎臟彩超等相關(guān)影像學(xué)檢查,。

血肌酐與腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系

肌酐升高有五個(gè)原因,，不一定是藥物引起的腎損害

痛風(fēng)患者常常懼怕自己在治療期間肌酐增高,，主要還是怕吃藥導(dǎo)致腎損傷。有些痛風(fēng)患者甚至還認(rèn)為肌酐值越低就表示腎功能越佳,。老劉在這里要糾正一個(gè)誤區(qū)：并非肌酐值越低就代表腎功能越好,，也并非腎功能損傷都是因?yàn)槌运帯棒[”出來(lái)的。

如果沒(méi)有通過(guò)檢查,，有時(shí)候出現(xiàn)這些情況也可能是肌酐升高：水腫,，尤其是下肢水腫,；體重不明原因迅速增加；上腹部或后背上腰部疼痛,；血尿或者尿中泡沫多,，而且泡沫久久不能消除；尿量驟減,，尤其每日尿量低于400ml,。以上這些情況就要注意可能腎臟出現(xiàn)了問(wèn)題，需要去檢查腎功能情況,。

根據(jù)肌酐值,、內(nèi)生肌酐清除率等對(duì)腎功能進(jìn)行的臨床分期

那么,，痛風(fēng)患者肌酐升高就是因?yàn)榻的蛩崴幬镌斐傻膯幔科鋵?shí)這是一個(gè)比較大的誤區(qū),。老劉告訴大家：肌酐升高不一定是藥物影響,，肌酐升高也不一定是腎有損害，肌酐升高更不一定會(huì)得尿毒癥,。

肌酐的生成因人而異,，年齡、性別,、飲食,、藥物、運(yùn)動(dòng),、感染等各個(gè)方面都影響著血肌酐的水平,。導(dǎo)致肌酐升高的原因有五個(gè)主要原因，我們可以一起來(lái)看看：

• ①年齡影響肌酐值：前面我們談到不同年齡和性別,，肌酐值不同,，成年男女與幼兒的肌酐正常值都有區(qū)別，老年人的肌酐也會(huì)高于正常值,。老年人腎功能會(huì)出現(xiàn)生理性減退,，血肌酐升高也屬于情理之中，有統(tǒng)計(jì)顯示,，70歲老年人的血肌酐可以達(dá)到120μmol/L,。

不同性別,、不同年齡代謝綜合征患者尿微量白蛋白、肌酐比值水平分布

• ②運(yùn)動(dòng)影響肌酐值：肌酐是肌肉組織代謝的產(chǎn)物,，尤其在劇烈運(yùn)動(dòng)后,，肌肉組織組織磷酸肌酸會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的情況,。一些肌肉發(fā)達(dá)的、劇烈運(yùn)動(dòng)以后的運(yùn)動(dòng)員肌酐會(huì)略高,，但是尿常規(guī),、尿蛋白定量等指標(biāo)正常，這也并不代表腎臟有問(wèn)題,，一般也會(huì)自行降低,。
• ③飲食影響肌酐值：飲食尤其高蛋白飲食比如大量吃肉也會(huì)導(dǎo)致肌酐增多，而腎臟的內(nèi)生肌酐清除率是一定的,，過(guò)多的肌酐無(wú)法排出進(jìn)入血液會(huì)大致血肌酐升高,。一般來(lái)說(shuō)大量攝入肉類(lèi)或蛋白質(zhì)后肌酐增高幅度不會(huì)太大，攝入2~4小時(shí)后會(huì)到達(dá)頂峰,。

慢性腎疾病中涉及的蛋白質(zhì)與氨基酸代謝途徑

• ④腎病影響肌酐值：肌酐由腎小球?yàn)V過(guò)排出,，但是不被腎小管重吸收,，所以肌酐值一般就是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。病理性肌酐增高常見(jiàn)于慢性腎小球腎炎,、腎病綜合征,、腎結(jié)石、痛風(fēng),、高尿酸血癥,、糖尿病、高血壓,、高血壓腎病,、紅斑狼瘡腎病,、腎感染,、慢性腎衰竭等。但是在疾病早期或者腎小球功能輕度受損,，肌酐一般正?；蛘咻p度升高；在這些疾病后期,，肌酐升高就代表腎小球有50%喪失了功能,。
• ⑤藥物影響肌酐值：有些藥物，尤其是經(jīng)過(guò)腎臟排泄或者對(duì)腎實(shí)質(zhì)或腎小球有不良影響的藥物,，會(huì)對(duì)腎臟造成藥物性腎損害,，也會(huì)讓血肌酐出現(xiàn)急性升高。比如非甾體抗炎藥長(zhǎng)期使用,，就會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)造成損害,；比如苯溴馬隆是通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收促進(jìn)尿酸從腎排泄,，容易在腎小管中造成尿酸濃度增加，使用不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致血肌酐升高,。

總的來(lái)說(shuō),，如果痛風(fēng)患者在治療痛風(fēng)降尿酸過(guò)程中，某次復(fù)診或復(fù)查發(fā)現(xiàn)肌酐升高,。先不要自我判定是因?yàn)樗幬镌斐傻?，還是建議進(jìn)行復(fù)查，排除生理性升高,，看是病理性升高還是藥物性升高,，這樣才能有的放矢和對(duì)癥施治，從病因出發(fā)進(jìn)行治療,。

腎臟的結(jié)構(gòu)與功能

如何才能降肌酐,？五種方法讓肌酐回落至正常水平

如果痛風(fēng)患者在檢查中發(fā)現(xiàn)了肌酐升高,，其實(shí)也不必要擔(dān)心。我們要清楚,，高尿酸血癥及痛風(fēng)是導(dǎo)致腎損害的基礎(chǔ),，尿酸鹽結(jié)晶的直接作用、高尿酸血癥對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響,、COX-2及RAs系統(tǒng)的激活,、炎癥因子的損害、誘導(dǎo)腎小球產(chǎn)生嚴(yán)重的血管病變,、高尿酸血癥引發(fā)的代謝異常,、尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，都能對(duì)腎臟造成影響,。

肌酐,、尿蛋白等都是痛風(fēng)患者不容忽視的檢測(cè)指標(biāo)

如果是高尿酸血癥及痛風(fēng)引起的急性尿酸性腎病,、慢性尿酸性腎病或尿酸性腎石病造成的肌酐上升、肌酐清除率下降等情況,，如果早期給予恰當(dāng)?shù)闹委?，那么腎臟病變可以減輕或停止發(fā)展。這一點(diǎn)是和其他不可逆性腎病有區(qū)別的地方,。

當(dāng)然,，降肌酐和降尿酸一樣，沒(méi)有特效藥但是也有可以治療的藥物。一般來(lái)說(shuō)只要肌酐沒(méi)有超過(guò)443μmol/L且腎臟纖維化程度較低,，一般通過(guò)正規(guī)治療可以讓肌酐降低或者到相對(duì)正常的水平,。降低肌酐值主要有五種方法，我們可以一起來(lái)看一看：

• ①急性抗感染藥物抗生素降肌酐：如果是因?yàn)樽陨砻庖呦到y(tǒng)異常出現(xiàn)免疫功能下降,，比如頻繁感染導(dǎo)致蛋白尿等情況的出現(xiàn),，那么腎功能很容易出現(xiàn)損傷，這時(shí)候可以采用抗感染治療,?？垢腥局委熤饕遣捎每股剡M(jìn)行治療，尤其針對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的情況不可缺少,；但是選擇抗生素時(shí)需要避開(kāi)有腎毒性的藥物,。
• ②注射葡萄糖或生理鹽水降肌酐：如果是因?yàn)槟I臟內(nèi)血容量不足、血路減少導(dǎo)致毒素濃縮出現(xiàn)肌酐迅速升高,，那么可以進(jìn)行補(bǔ)液治療,。注射葡萄糖或生理鹽水可以改善腎臟缺氧及體內(nèi)水分不足的情況，讓腎臟內(nèi)血液流速加快,、毒素代謝恢復(fù)正常,，那么肌酐會(huì)出現(xiàn)回落。

腎小球?yàn)V過(guò)率降低是開(kāi)始腎臟替代治療，但我們不希望走到透析治療那一步

• ③激素或免疫制劑降肌酐：如果是因?yàn)樵l(fā)性尿酸性腎病,、尿酸性腎結(jié)石急性發(fā)作或者是急性尿酸性腎病等情況,，導(dǎo)致蛋白尿漏出和腎臟有嚴(yán)重的免疫炎癥反應(yīng)，血肌酐升高到200μmol/L以上,，那么就需要免疫治療,。這時(shí)候及時(shí)服用環(huán)孢素、他克莫司等激素及免疫抑制藥,，可以抑制腎臟內(nèi)炎癥反應(yīng)和降低蛋白尿水平,，肌酐也能恢復(fù)到正常水平。
• ④沙坦類(lèi)或普利類(lèi)降壓藥降肌酐：腎臟功能異常常常與高血壓緊密聯(lián)系,，高血壓患者因?yàn)槟I臟的生理性濃縮作用減弱尿鈉排泄,，增強(qiáng)腎小管對(duì)鈉的重吸收,；血壓的波動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致腎功能損傷,。因此肌酐和血壓都異常的患者，需要進(jìn)行降壓治療,。常用的有沙坦類(lèi)藥物和普利類(lèi)藥物降蛋白和延緩腎功能,；但是對(duì)于痛風(fēng)伴發(fā)高血壓的患者而言，一般是采用氯沙坦、纈沙坦,、厄貝沙坦等兼具降血壓和促尿酸排泄作用的藥物,。

部分降壓藥,、降糖藥也兼具保護(hù)腎臟功能的作用

• ⑤中醫(yī)中藥治療降肌酐：如果是因?yàn)槟I臟出現(xiàn)出血或缺氧狀態(tài)導(dǎo)致腎臟排毒功能下降，那么也可以采用中醫(yī)中藥的方法進(jìn)行治療,。一般來(lái)說(shuō)臨床上采用補(bǔ)腎,、清熱祛濕化石、活血化瘀等聯(lián)合使用,，同時(shí)也會(huì)采用健運(yùn)脾胃,、補(bǔ)肺行氣等方法來(lái)配合；中醫(yī)療法包括督灸,、推拿,、足浴等也能疏通經(jīng)絡(luò)、改善血液流通,。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,、血緊張素II受體阻滯劑在腎功能不全患者使用的隨訪

痛風(fēng)患者日常學(xué)會(huì)護(hù)腎,，從五個(gè)方面避免肌酐異常

對(duì)于痛風(fēng)及高尿酸血癥患者而言，在開(kāi)始降尿酸治療前,、中,、后都需要檢測(cè)肝腎功能，以便醫(yī)生對(duì)降尿酸藥物治療進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整,。一般需要定期復(fù)查的內(nèi)容包括：血尿酸,、轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐,、大便常規(guī),、潛血、血壓,、血脂,、血糖、電解質(zhì),、骨密度以及腎臟彩超等,。在這其中，肌酐是比較重要的一項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容,。

腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變?cè)\斷方法

如果您在剛開(kāi)始進(jìn)行痛風(fēng)治療時(shí)，肌酐正常,；或者在進(jìn)行治療后,，出現(xiàn)肌酐異常的情況。劉醫(yī)生的建議是,，您可以先通過(guò)日常生活的調(diào)理保護(hù)好腎功能,，尤其是注意治療相關(guān)的并發(fā)癥。在這其中,，降血壓,、降尿酸、降蛋白尿等是避免或延緩腎功能下降的主要措施之一,，一般來(lái)說(shuō),，建議患者日常做到這五個(gè)方面，以避免肌酐升高或異常：

• ①調(diào)理代謝：高血壓,、高血糖和高血脂等代謝綜合征都能導(dǎo)致體內(nèi)水,、酸堿平衡的作用失衡，出現(xiàn)體內(nèi)代謝紊亂和腎臟受損,；尤其是持續(xù)的血壓升高以及大量蛋白尿是導(dǎo)致腎功能惡化的基礎(chǔ),。通俗來(lái)說(shuō)，保腎就要讓血壓,、血糖和血脂受到控制,。

蛋白尿如何損傷腎臟

• ②控制尿酸：慢性尿酸性腎病主要由高尿酸血癥引起的,，因此降低血尿酸并使其維持在300μmol/L以下是其主要治療措施?？刂颇蛩岬姆椒ò嬍持委?、降尿酸治療、堿化尿液治療,、利尿治療以及中醫(yī)中藥治療等,。
• ③控制肌酸：有些補(bǔ)充劑比如殼聚糖補(bǔ)充劑雖然可以幫助降低肌酐水平，但是有些補(bǔ)充劑可能讓肌酐變得更高,，尤其是現(xiàn)在流行的蛋白粉等可以讓肌肉根據(jù)耐力的補(bǔ)充劑,。但是如果這些補(bǔ)充劑攝入過(guò)多，而未被肌肉充分轉(zhuǎn)化為能量,，那么就有可能轉(zhuǎn)化為肌酐,。尤其痛風(fēng)合并腎損傷的患者，應(yīng)該避免使用肌酸或肌酸補(bǔ)充劑,。
• ④控制藥物：在服用抗生素,、消炎止痛藥,、解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物時(shí)要遵醫(yī)囑服用,；在降尿酸時(shí)需要根據(jù)腎功能情況合理采用藥物,，別嘌醇和非布司他兩種抑制尿酸合成的藥物需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥；苯溴馬隆不適用于腎功能明顯減退或有腎結(jié)石的患者,，通常使用時(shí)需要堿化尿液防止腎結(jié)石和尿路結(jié)石的形成,；降肌酐藥物也請(qǐng)勿自行服用，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,。

不同降尿酸藥物的治療機(jī)制

• ⑤控制飲食：合理選擇蛋白質(zhì)植物來(lái)源,，如堅(jiān)果和豆制品可能對(duì)降低肌酐水平有作用,；但是要避免攝入過(guò)多的蛋白質(zhì)，尤其是煮熟的豬肉,、牛肉和羊肉等,，這些肉類(lèi)中天然含有肌酸會(huì)導(dǎo)致肌酐升高；合理增加膳食纖維,，尤其是是含糖量低的水果,、蔬菜、粗糧和谷物等,；避免飲用啤酒,、白酒、黃酒等酒類(lèi)以及含果糖的飲料,，同時(shí)避免吸煙,；注意根據(jù)肌酐水平攝入水分，保持每日尿量在2000ml以上,，促進(jìn)腎臟排泄功能,；但是如果有慢性尿酸性腎病，攝入飲水量需要根據(jù)腎功能情況具體調(diào)整,，避免心力衰竭和急性腎功能衰竭,。

根據(jù)CKD不同分期,，成人的飲食和營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量