1.1 病因

尚不完全清楚，目前認(rèn)為主要與遺傳,、病原生物感染以及吸煙等因素有關(guān),。

1.2 發(fā)病機(jī)制

免疫紊亂是RA的主要發(fā)病機(jī)制，活化的T細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜,?；罨腂細(xì)胞產(chǎn)生類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）等自身抗體,，參與RA滑膜炎的發(fā)生發(fā)展。

2.1 關(guān)節(jié)表現(xiàn)

2.1.1 晨僵

關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感,。一般早晨起床后或長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)后比較明顯,，活動(dòng)后可以稍緩解。持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 h意義較大,。

2.1.2 關(guān)節(jié)痛與壓痛

腕,、掌指、近端指間關(guān)節(jié)最常出現(xiàn),，其次是足趾,、膝、踝,、肘,、肩關(guān)節(jié)。呈對(duì)稱(chēng)性,、持續(xù)性,，有的受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)色素沉著。

2.1.3 關(guān)節(jié)腫脹與畸形

關(guān)節(jié)腫脹是因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔積液,、滑膜增生和軟組織水腫,，多為對(duì)稱(chēng)性，晚期患者因關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s,，畸形加重,。典型的畸形有: 尺側(cè)偏斜、腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直,、“天鵝頸”及“紐扣花”樣畸形,。

2.1.4 特殊關(guān)節(jié)

約80%的患者可出現(xiàn)頸椎關(guān)節(jié)受累甚至脊髓受壓。肩髖關(guān)節(jié)受累,，會(huì)出現(xiàn)局部疼痛和活動(dòng)受限,。顳頜關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為張口困難,，說(shuō)話咀嚼時(shí)疼痛加重,。

2.1.5 關(guān)節(jié)功能障礙

關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會(huì)造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，影響日常生活與工作能力,。

2.2 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

2.2.1 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)

多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突或受壓部位的皮下,，如前臂伸面、尺骨鷹嘴下方,、跟腱,、滑囊等處。結(jié)節(jié)數(shù)毫米到數(shù)厘米大小不等，多呈對(duì)稱(chēng)分布無(wú)壓痛,，質(zhì)韌,。亦可在心、肺,、胸膜,、眼等部位出現(xiàn),，如果出現(xiàn),，則提示病情活動(dòng)。

2.2.2 類(lèi)風(fēng)濕血管炎

多表現(xiàn)在皮膚和指趾末端,，可有瘀點(diǎn),、紫癜、壞疽,、梗死,、網(wǎng)狀青斑，甚至潰瘍,。多見(jiàn)于RF陽(yáng)性且病情活動(dòng)者,，尤其是長(zhǎng)病程患者。

2.2.3 心肺受累

心包炎,、肺間質(zhì)病變,、胸膜炎、結(jié)節(jié)樣改變,、肺動(dòng)脈高壓,。特別是塵肺患者合并RA可出現(xiàn)大量肺部結(jié)節(jié)，稱(chēng)為Caplan綜合征,。

2.2.4 口眼受累

繼發(fā)干燥綜合征,，可能出現(xiàn)口干、眼干,、腮腺或淋巴結(jié)腫大,，需要做眼科或口腔科相關(guān)檢查。

2.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)

多由神經(jīng)受壓所致,。腕部正中神經(jīng)受壓可出現(xiàn)腕管綜合征,，踝部脛后神經(jīng)受壓可出現(xiàn)跗管綜合征，手足麻木或多發(fā)性單神經(jīng)炎,。

2.2.6 血液系統(tǒng)

常有小細(xì)胞低色素性貧血,，活動(dòng)性RA會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。Felty綜合征是指RA合并脾大,、中性粒細(xì)胞減少,、貧血或血小板減少。

3.1 血液檢查

常有輕中度貧血，活動(dòng)期血小板升高,。紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高,，反映病情活動(dòng)。RF和抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（ACCP）多陽(yáng)性,。

3.2 影像學(xué)檢查

雙手腕X線檢查對(duì)于診斷,、分期、監(jiān)測(cè)預(yù)后十分重要,。早期表現(xiàn)為軟組織腫脹和骨質(zhì)疏松,，進(jìn)展后可有軟骨或軟骨下骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮,、關(guān)節(jié)間隙狹窄,、關(guān)節(jié)融合甚至脫位。條件允許,，MRI和彩超也可用于病情的評(píng)估和監(jiān)測(cè),。

4.1 診斷 目前常用的2個(gè)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

4.1.1 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)① 晨僵（關(guān)節(jié)或周?chē)拷┏掷m(xù)至少1 h） ; ② ≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎［醫(yī)生觀察到下列14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域（兩側(cè)的近端指間關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié),、腕肘膝踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)）中至少3個(gè)有軟組織腫脹或積液］; ③ 手關(guān)節(jié)炎（腕,、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少有1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹）,；④ 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎（左右兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累）; ⑤ 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥ 血清RF陽(yáng)性,；⑦ 影像學(xué)改變（必須包括骨侵蝕或骨質(zhì)脫鈣）,。① ~④項(xiàng)病程至少持續(xù)6周，≥4項(xiàng)并除外其他關(guān)節(jié)炎可以診斷RA,。

4.1.2  ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR） 2010年聯(lián)合提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)①關(guān)節(jié)受累情況：中大關(guān)節(jié)（1個(gè)計(jì)0分,，2 ~10個(gè)計(jì)1分），小關(guān)節(jié)（1~3個(gè)計(jì)2分,，4~10個(gè)計(jì)3分）,，至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)（＞10個(gè)計(jì)5分）；② 血清學(xué)指標(biāo)：RF和抗CCP抗體均陰性（計(jì)0分）,，RF或抗CCP 抗體低滴度陽(yáng)性（計(jì)2分）,，RF或抗CCP抗體高滴度陽(yáng)性（計(jì)3分）；③滑膜炎持續(xù)時(shí)間: ＜6 周（計(jì)0分）,，≥6周（計(jì)1分）,；④ 急性時(shí)相反應(yīng)物：CRP和ESR均正常（計(jì)0分），CRP或ESR異常（計(jì)1分）,。累計(jì)得分≥6分可以診斷為RA,。受累關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)腫脹疼痛；小關(guān)節(jié)包括：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié),、第2~5跖趾關(guān)節(jié),、腕關(guān)節(jié)，不包括第一腕掌關(guān)節(jié),、第一跖趾關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),；大關(guān)節(jié)指肩、肘,、髖,、膝、踝關(guān)節(jié),。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 骨關(guān)節(jié)炎

多見(jiàn)于中老年人,。常累及膝、脊柱,、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)有骨摩擦感,，可累及手部,，但多為遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，也可有晨僵,，但時(shí)間很少超過(guò)30 min,。血清RF和ACCP為陰性，血沉和CRP多正常,。

4.2.2 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

多見(jiàn)于少年兒童,，游走性大關(guān)節(jié)炎，可伴有環(huán)形紅斑,、扁桃體炎,、心臟炎。RF,、抗CCP抗體正常,。多有血清抗鏈球菌溶血素“O”升高，紅細(xì)胞沉降率和CRP可升高,。急性炎癥消退后,，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

4.2.3 銀屑病關(guān)節(jié)炎

多伴有皮膚銀屑病,，累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)較多,，伴有附著點(diǎn)炎和手指（足趾）炎。RF多為陰性,，HLA-B27多為陽(yáng)性,。

目前RA尚無(wú)根治方法。但早發(fā)現(xiàn)、早治療大多數(shù)患者病情能夠緩解,，能像正常人一樣生活和工作,。但如果診斷不及時(shí)，治療不規(guī)范,，可能會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形及殘疾,，甚至內(nèi)臟并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力,，甚至危及生命,。治療的主要目標(biāo)是：達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度。

5.1 一般治療

患者教育,。急性期或內(nèi)臟受累時(shí),，關(guān)節(jié)制動(dòng)、臥床休息,?；謴?fù)期時(shí)，提倡適當(dāng)關(guān)節(jié)功能鍛煉,。

5.2 藥物治療

要求根據(jù)病情個(gè)體化選擇治療方案,，因?yàn)榭癸L(fēng)濕藥物毒副反應(yīng)較多，注意定期復(fù)查血尿常規(guī)和肝腎功能等,，以免引起嚴(yán)重后果,。

5.2.1 抗炎鎮(zhèn)痛藥

包括非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，不僅僅是鎮(zhèn)痛,，也具有一定的緩解病情作用,。

常用的非甾體抗炎藥包括布洛芬、雙氯芬酸鈉,、美洛昔康,、萘丁美酮、艾瑞昔布,、塞來(lái)昔布等,。選用時(shí)注意: a．不能聯(lián)用，只選一種,；b．注意防治胃腸道,、肝腎功能損害、骨髓抑制等副作用及心血管不良反應(yīng),。

當(dāng)患者不能耐受非甾體抗炎藥或效果不好時(shí),，可選用糖皮質(zhì)激素，常用品種有潑尼松和甲潑尼龍等,，一般劑量為每天5~10 mg潑尼松,，療程不超過(guò)2周,。如果有內(nèi)臟并發(fā)癥或血管炎，劑量可酌情增大,，但不宜久用,，一般不超過(guò)12周。同時(shí),，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D,。

5.2.2 傳統(tǒng)改善病情藥物

這類(lèi)藥物止痛和抗炎作用較弱，但可延緩或控制病情的進(jìn)展,，減少骨質(zhì)破壞,。起效較慢，療程半年以上,，多采用2~3種聯(lián)用,。常用的有：

① 甲氨蝶呤，是RA治療的首選藥,，聯(lián)合治療的基石,。每周7.5~20.0 mg，口服為主,，特別注意給藥頻率每周1次,。

② 來(lái)氟米特，每日口服10~20 mg,。

③ 柳氮磺胺吡啶，1~2 g /d,，分2~3次服用,，磺胺藥過(guò)敏者禁用。這3 種藥均需關(guān)注骨髓抑制及肝功能損害,。

④ 羥氯喹: 每日口服0.2~0.4 g,，分2次服用。需關(guān)注眼底及視網(wǎng)膜病變,。

5.2.3 生物制劑和小分子靶向藥

①腫瘤壞死因子α,、白介素6的抑制劑。常用的有: 依那西普,、戈利木單抗,、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗,、托珠單抗等,，給藥方式多為皮下或靜脈注射，給藥頻次每周2 次~每月1 次間隔不等,。主要副作用有: 注射部位反應(yīng),、輸液反應(yīng),，長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)生感染（尤其是結(jié)核、乙肝）風(fēng)險(xiǎn)增加,、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加,。用藥前需要篩查: 結(jié)核、乙肝,、腫瘤,。

②JAK抑制劑。多為口服藥,，如托法替布: 5 mg,，2 次/d。

這兩類(lèi)藥物既改善癥狀也延緩病情,，但價(jià)格較高,。傳統(tǒng)治療方案未能達(dá)標(biāo)或存在預(yù)后不良因素時(shí)，可酌情選擇,。

5.2.4 植物藥

雷公藤多苷: 10~20 mg,，3 次/d，口服,，注意肝損害及性腺抑制等副作用,，一般不給育齡女性應(yīng)用。白芍總苷: 0.3~0.6 g,，3 次/d,，常有大便稀軟、輕度腹瀉等副作用,。

5.2.5 局部用藥

關(guān)節(jié)腔注射激素和玻璃酸鈉有利于緩解癥狀,，常用于膝關(guān)節(jié)。但要掌握穿刺適應(yīng)證,，且不可過(guò)頻,。若用糖皮質(zhì)激素注射，至少間隔3~4 個(gè)月,。外用制劑包括: 辣椒堿軟膏,、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、酮洛芬凝膠,、吡羅昔康貼劑,，對(duì)緩解局部關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應(yīng)較少,。

5.2.6 其他

艾拉莫德是近年上市的小分子抗風(fēng)濕藥,，常用劑量為25 mg，2 次/d,，口服,，適用于合并干燥綜合征或肺間質(zhì)病變的RA患者,。

5.3 外科手術(shù) 

①人工關(guān)節(jié)置換: 適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)。

②滑膜切除手術(shù): 可以使病情得到一定改善,，但易復(fù)發(fā),，需要伴隨應(yīng)用改變病情藥物。

6

未達(dá)到臨床緩解的RA患者,，每1~3 個(gè)月監(jiān)測(cè)1次病情活動(dòng)度; 初始治療和中高疾病活動(dòng)的患者,，每1個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次; 已達(dá)到臨床緩解的患者，每3~6 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次,。監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括: 關(guān)節(jié)壓痛數(shù),、腫脹數(shù)、紅細(xì)胞沉降率,、C 反應(yīng)蛋白,、RF、ACCP,、肝腎功能,、血常規(guī)。高危人群還需監(jiān)測(cè)心血管疾病,、骨質(zhì)疏松,、惡性腫瘤等。RA患者需要調(diào)整生活方式,，避免肥胖和吸煙,，低鹽低脂合理飲食，每周1~2次有氧運(yùn)動(dòng),。

7

影響RA預(yù)后的因素較多,。通常來(lái)說(shuō)，合并以下情況預(yù)后不良: 病程較長(zhǎng),、年輕起病、病情活動(dòng)發(fā)作頻繁,、血清RF和ACCP滴度高,、較早出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕、合并心肺等內(nèi)臟損害或血管炎,。我國(guó)RA患者在病程1~5年,、5~10 年、10~15年及≥15年的致殘率分別為18.6%,、43.5%,、48.1%、61.3%,，隨著病程的延長(zhǎng),，殘疾及功能受限發(fā)生率升高,。