高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,，與心腦血管疾病發(fā)病和死亡密切相關(guān)[1-3]。隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速,，中國高血壓患病率逐年上升,。2012—2015年全國高血壓抽樣調(diào)查顯示：18歲以上的成人高血壓（≥140/90 mmHg）患病粗率約為27.9%，即全國約有2.45億高血壓患者[4],。與2002年第四次全國營養(yǎng)與健康調(diào)查相比,，高血壓患病率顯著升高[5]，我國高血壓及其相關(guān)心腦血管疾病負(fù)擔(dān)日益加重,，已成為重大的公共衛(wèi)生問題,。與歐美人群相比，在中國人群中,，由高血壓導(dǎo)致的腦卒中更為多見[6],，基于全面、準(zhǔn)確的血壓評估，制訂適合中國人群的高血壓診療策略非常重要,。

包括《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]在內(nèi),，近期發(fā)表的多部國內(nèi)外高血壓指南[8-10]均強(qiáng)調(diào)診室外血壓監(jiān)測，包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測,，在高血壓診斷,、治療中的重要性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以評估一個(gè)人日常生活狀態(tài)下的血壓,，排除白大衣效應(yīng),；可以測量全天的血壓水平，包括清晨,、睡眠過程中的血壓,，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；相較于診室血壓,，動(dòng)態(tài)血壓能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測心腦血管事件和死亡[3],。事實(shí)上，中國人群診室外時(shí)段血壓升高很常見,，存在如清晨高血壓,、夜間高血壓、夜間血壓下降不足等多種病理狀態(tài),。不僅如此,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測還可以評估不同環(huán)境、體位及情緒狀態(tài)下血壓的變化趨勢與短時(shí)變異情況[11],。因此,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測已成為診斷高血壓、評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和降壓療效,、指導(dǎo)個(gè)體化降壓治療不可或缺的檢測手段[8-10],。

迄今為止，已有許多國家與區(qū)域?qū)W術(shù)組織專門制定了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指南或共識(shí)[11,12],。2015年,，中國高血壓聯(lián)盟組織全國專家撰寫并發(fā)布了《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》[13]。2018年,，the HOPE Asia Network發(fā)表了規(guī)范動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的亞洲地區(qū)文件[12,14],。在既往中國血壓監(jiān)測學(xué)術(shù)會(huì)議上，我們也對動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測有關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行了深入討論,，希望在已有共識(shí)的基礎(chǔ)上制定《2020中國動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指南》,。我們期望這一文件有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提升我國血壓監(jiān)測質(zhì)量,，優(yōu)化高血壓管理,，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，減輕人群心腦血管疾病負(fù)擔(dān)。

為了獲得準(zhǔn)確可信的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果,，需要選擇準(zhǔn)確的動(dòng)態(tài)血壓計(jì),，遵從規(guī)范的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方案（表1），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的血壓指標(biāo)和判別標(biāo)準(zhǔn),，對動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行專業(yè)判斷,。

1.1　動(dòng)態(tài)血壓計(jì)的選擇　推薦選擇按照國際標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行過獨(dú)立臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性達(dá)到要求的動(dòng)態(tài)血壓計(jì),。截至目前,，動(dòng)態(tài)血壓前瞻性臨床研究多使用“示波法上臂式”動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證方案包括：美國醫(yī)療儀器發(fā)展協(xié)會(huì)（Association for the Advancement of Medical Instrumentation,，AAMI）、英國高血壓學(xué)會(huì)（British Society of Hypertension,，BSH）,、歐洲高血壓學(xué)會(huì)血壓監(jiān)測工作組（European Society of Hypertension International Protocol，ESH-IP）及國際標(biāo)準(zhǔn)組織（International Standard Organiz-a-t-ion,，ISO）等制定的方案,，各標(biāo)準(zhǔn)大致相似，在評估的方法學(xué)方面略有差異,。2018年,，AAMI/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（European Society of Hypertension，ESH）/ISO專家合作發(fā)表血壓計(jì)驗(yàn)證通用標(biāo)準(zhǔn),，以替代既往的其他標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)議[15],。經(jīng)過驗(yàn)證的血壓計(jì)具體型號(hào)信息可查詢歐洲高血壓學(xué)會(huì)血壓測量工作組建立的網(wǎng)站（www.stridebp.org），查詢選擇時(shí)需注意血壓計(jì)的適用人群（附錄1）,。此外,，在臨床應(yīng)用過程中，還要定期對血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn),，以確保血壓計(jì)在使用后各個(gè)時(shí)間段的準(zhǔn)確性,。

動(dòng)態(tài)血壓計(jì)也越來越多功能化，除了監(jiān)測外周肱動(dòng)脈血壓,，有些血壓計(jì)還增加了其他檢測功能,，如中心動(dòng)脈血壓、反射波增強(qiáng)指數(shù)或脈搏波傳導(dǎo)速度,、24 h動(dòng)態(tài)心電圖,、血氧飽和度、體動(dòng)記錄儀評估睡眠質(zhì)量等,。這些附加功能在選擇血壓計(jì)時(shí)有參考意義,，需要強(qiáng)調(diào)的是，這種多功能設(shè)備仍需要通過準(zhǔn)確性驗(yàn)證才能進(jìn)入臨床使用。

1.2　動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方法　首先應(yīng)測量臂圍,，根據(jù)臂圍大小選擇合適的血壓計(jì)袖帶,。與診室血壓測量相同，大部分成年人通常選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶,；肥胖,、上臂臂圍較大（≥32 cm）者，應(yīng)選擇大袖帶,；相反,，上臂臂圍較小（＜24 cm）者,，則選擇小袖帶,。兒童動(dòng)態(tài)血壓計(jì)袖帶選擇也應(yīng)遵循“袖帶氣囊長度覆蓋至少80%上臂周徑，寬度為長度的40%”的原則,，根據(jù)臂圍大小選擇對應(yīng)的袖帶[15],。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測前，最好先測量雙側(cè)上臂診室血壓,，或了解既往雙側(cè)血壓測量結(jié)果,，如果雙側(cè)上臂診室血壓相差≥10 mmHg，應(yīng)選擇血壓較高一側(cè)上臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,；如果雙側(cè)上臂診室血壓相差＜10 mmHg,，建議選擇非優(yōu)勢臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以減少手臂活動(dòng)對血壓監(jiān)測結(jié)果的影響,；同時(shí)告知患者在動(dòng)態(tài)血壓自動(dòng)測量時(shí),，測量手臂需保持靜止不動(dòng)。在佩戴好血壓計(jì)后,，先用動(dòng)態(tài)血壓計(jì)手動(dòng)測量2次,，測試血壓計(jì)是否正常工作。監(jiān)測結(jié)束后,，在卸下血壓計(jì)前,，最好再次用動(dòng)態(tài)血壓計(jì)手動(dòng)測量2次，確認(rèn)血壓計(jì)正常工作,。另外,，診室測量的這幾次血壓也有助于判斷有無白大衣效應(yīng)。推薦使用日記卡記錄血壓,，監(jiān)測當(dāng)天的生活作息,，包括：起床、睡眠,、午睡和三餐時(shí)間,、活動(dòng)和服藥信息（附錄2），有助于后期書寫動(dòng)態(tài)血壓評估報(bào)告,。建議在工作日進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,，以提供與日常工作生活狀態(tài)更為接近的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)間應(yīng)盡可能不少于24 h,，最好每小時(shí)都有1個(gè)以上血壓讀數(shù),。自動(dòng)測量的時(shí)間間隔推薦設(shè)定為：白天每15～30分鐘測量1次，夜間每30分鐘測量1次,。一般來講,，如果有效讀數(shù)設(shè)定在應(yīng)獲取讀數(shù)的70%以上，計(jì)算白天血壓的讀數(shù)至少20個(gè),，計(jì)算夜間血壓的讀數(shù)至少7個(gè),，可以看作有效監(jiān)測[11,12],。如不滿足上述條件,，則應(yīng)重復(fù)監(jiān)測,。

1.3　動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告　24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,，不同設(shè)備產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告內(nèi)容應(yīng)同質(zhì)化,。一份合格的動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告應(yīng)該包括：①24 h血壓隨時(shí)間波動(dòng)的曲線圖，白天和夜間時(shí)段的曲線應(yīng)根據(jù)患者監(jiān)測當(dāng)天的作息時(shí)間予以標(biāo)記,；②原始血壓,、心率數(shù)據(jù)；③計(jì)算各時(shí)段平均收縮壓,、舒張壓和心率,，以及測量次數(shù)、有效率,；④計(jì)算夜間收縮壓/舒張壓下降率,；⑤計(jì)算各時(shí)段收縮壓、舒張壓、心率的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）,、變異系數(shù)（coefficient of variation,，CV）,、最大值與最小值等（附錄3）。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測主要有4個(gè)方面的臨床應(yīng)用：①診斷高血壓,，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性,；②評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)評估水平,；③評估降壓治療效果,；④指導(dǎo)高血壓個(gè)體化治療，提高降壓治療質(zhì)量,，實(shí)現(xiàn)24 h血壓完美控制,，充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。

用于診斷高血壓的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)主要包括：24 h,、白天,、夜間所有血壓讀數(shù)的收縮壓與舒張壓的平均值。建議以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測日記卡記錄的清晨覺醒與晚上入睡時(shí)間定義白天與夜間,。白天時(shí)間段定義建議扣除午睡時(shí)段[16],。如果沒有記錄作息時(shí)間，也可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦纳罘绞?，采用狹窄的固定時(shí)間段,，去除作息時(shí)間可能不一致、血壓變化較大的時(shí)間段,，來定義白天和夜間,，例如上午8時(shí)至晚上8時(shí)共12個(gè)小時(shí)定義為白天，晚上11時(shí)至凌晨5時(shí)共6個(gè)小時(shí)定義為夜間,。新疆,、西藏等西部省區(qū)可按照北京時(shí)間順延1～2 h。近幾年清晨血壓管理的重要性逐漸受到重視,，清晨時(shí)段可定義為日記卡記錄的清晨覺醒后2 h內(nèi),；如果沒有記錄清晨覺醒時(shí)間，清晨時(shí)段也可以固定時(shí)間段定義,，如上午6時(shí)至上午10時(shí)[17,18],。

2.1　動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷閾值　目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷閾值主要基于流行病學(xué)研究證據(jù)[19-22],，還不是隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),。既往報(bào)道的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷閾值多來源于橫斷面研究，基于動(dòng)態(tài)血壓在正常人群中的分布情況[19],，或基于動(dòng)態(tài)血壓與診室血壓的線性相關(guān)關(guān)系[21],。近期，根據(jù)包含中國人群在內(nèi)的國際多中心動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫,，報(bào)道了基于心腦血管事件的動(dòng)態(tài)血壓診斷閾值[22],。在取整之后,，與診室血壓140/90 mmHg相對應(yīng)的24 h、白天,、夜間動(dòng)態(tài)血壓診斷閾值分別為130/80 mmHg,、135/85 mmHg、120/70 mmHg,；各個(gè)級別的診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓對應(yīng)數(shù)值見表2,。

基于上述研究[19-22]，診斷高血壓的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)是24 h平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg,，或白天血壓≥135/85 mmHg,，或夜間血壓≥120/70 mmHg。不論是否接受降壓藥物治療,，如果清晨血壓≥135/85 mmHg,，則可以診斷為“清晨高血壓”。

2.2　白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓　通過與診室血壓對比,，利用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果可以確立以下診斷（圖1）,，包括尚未接受降壓藥物治療的“白大衣性高血壓”（診室血壓≥140/90 mmHg，而24 h,、白天,、夜間血壓均正常）、“隱蔽性高血壓”（診室血壓＜140/90 mmHg,，而24 h或白天或夜間血壓升高）,，正在接受降壓藥物治療的“白大衣性未控制高血壓”及“隱蔽性未控制高血壓”（血壓判別標(biāo)準(zhǔn)同未治療者）。與家庭血壓監(jiān)測相比,，動(dòng)態(tài)血壓對于隱蔽性高血壓,、白大衣性高血壓的診斷敏感性更高[23,24],。我國多中心動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測與家庭血壓監(jiān)測登記研究顯示：相較于24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,，家庭血壓監(jiān)測會(huì)高估白大衣性高血壓的患病率，低估隱蔽性高血壓和持續(xù)性高血壓的患病率[23],。

白大衣性高血壓在我國自然人群中的患病率約為10%[25],，在臨床患者中的患病率為13%～23%[23,26]。隨著年齡增長,，白大衣性高血壓的患病率升高,。研究表明，與正常血壓者相比,，真正的白大衣性高血壓（24 h,、白天和夜間動(dòng)態(tài)血壓均正常）患者的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加，單純依靠白天動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果正常來診斷的白大衣性高血壓患者的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于正常血壓者[27],。利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測對白大衣性高血壓進(jìn)行精確的識(shí)別,，可以避免過度治療帶來的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。值得注意的是，白大衣性高血壓發(fā)展為持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較正常血壓者高2～3倍[28,29],，如果發(fā)展為持續(xù)性高血壓后仍不治療,，患者心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加[29]。因此,，對于白大衣性高血壓患者,，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，推薦每年進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,。明確為白大衣性高血壓或白大衣性未控制高血壓,，通常無需啟動(dòng)降壓藥物治療或強(qiáng)化已有的降壓治療。

與白大衣性高血壓臨床表現(xiàn)相反的是隱蔽性高血壓,。國內(nèi)外研究結(jié)果一致表明：隱蔽性高血壓患者的靶器官損害和心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性高血壓患者相仿,，均顯著高于正常血壓者[27,30-32]；而且無論是單純白天高血壓或單純夜間高血壓[27,33],，無論診室血壓屬于理想血壓還是正常高值[34],，只要是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果異常升高，患者心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加,。對于已經(jīng)進(jìn)行降壓治療的患者,，隱蔽性未控制高血壓患者的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為血壓控制正常患者的1.8倍[35],。我國隱蔽性高血壓的患病率為10%～18%[23,25,26],，其患病率隨著診室血壓水平升高而升高。在臨床上,，對所有診室血壓正?；颊哌M(jìn)行隱蔽性高血壓篩查并不現(xiàn)實(shí)。因此,，推薦針對隱蔽性高血壓的高危人群進(jìn)行篩查,，如男性、超重或肥胖,、吸煙者以及合并代謝綜合征,、慢性腎臟病（chronic kidney disease,，CKD）患者等[34,36-38],；對于診室血壓處于正常偏高水平，但已出現(xiàn)明顯的靶器官損害,，而又無其他明顯的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素者,，需考慮進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測篩查隱蔽性高血壓，以免漏診,。盡管缺乏直接的臨床試驗(yàn)證據(jù),，但大量研究證實(shí)隱蔽性高血壓和隱蔽性未控制高血壓患者均具有較高的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，推薦對此類患者進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，并及時(shí)啟動(dòng)或強(qiáng)化降壓藥物治療,。

2.3　特殊時(shí)段的血壓評估

2.3.1　清晨高血壓　清晨是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段,，心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等發(fā)病高峰均在清晨覺醒前后4～6 h,。清晨血壓過度升高可能是清晨時(shí)段心腦血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因,。早期研究集中于血壓晨峰，即夜間睡眠時(shí)段至晨起血壓的上升幅度,。多數(shù)研究表明血壓晨峰與心腦血管事件,，尤其是與出血性腦卒中密切相關(guān)[39,40]。異常血壓晨峰引起的高風(fēng)險(xiǎn)主要是由于清晨血壓升高[41],；清晨血壓每升高10 mmHg,，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約44%[42]，無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病風(fēng)險(xiǎn)增加約30%[43],。與正常血壓者相比,，即使其他時(shí)段血壓均正常，僅有清晨血壓升高,，即單純清晨高血壓患者動(dòng)脈硬化[44],、左室肥厚等靶器官損害的比例均顯著增加[45]。因血壓晨峰測量重復(fù)性差,，定義和計(jì)算方法不統(tǒng)一,，目前主要用于臨床研究，還難以用于臨床實(shí)踐,；而清晨血壓測量評估方法簡單,，易于在臨床實(shí)踐中廣泛使用?！肚宄垦獕号R床管理的中國專家指導(dǎo)建議》將清晨時(shí)段的動(dòng)態(tài)血壓平均水平≥135/85 mmHg定義為清晨高血壓,，不論其他時(shí)段血壓是否升高[17]?？刂魄宄扛哐獕嚎梢圆捎玫慕祲褐委煵呗园ㄩL效藥物,、足劑量藥物,、聯(lián)合治療等[17,18,46],。

2.3.2　夜間高血壓　與白天血壓相比，夜間血壓與全因死亡和心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系更密切,，夜間血壓能獨(dú)立于白天血壓預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)[47],。最新的薈萃分析顯示：夜間收縮壓每增加20 mmHg，全因死亡和心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加約23%和36%[3],。單純夜間高血壓患者表現(xiàn)為夜間血壓升高,，而白天血壓正常,。與正常血壓者相比，單純夜間高血壓患者左室肥厚,、頸動(dòng)脈斑塊等靶器官損害的比例增加[48],，心血管死亡和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加30%左右[33]。中國人群單純夜間高血壓患病率約為10%,，顯著高于歐美人群（6.0%～7.9%）[31],，這可能與中國人群鹽敏感性高血壓多見[49,50]、高鈉飲食[51-53]及近端腎小管鈉重吸收增多有關(guān)[54],。同時(shí),，在繼發(fā)性高血壓、合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,、CKD,、糖尿病等患者中，夜間高血壓也更為常見[12,55-57],?？刂埔归g高血壓，首先需要篩查并排除繼發(fā)性原因,，如存在失眠,、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等,，并進(jìn)行對因處理,。排除繼發(fā)性因素后，建議使用長效藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療控制白天合并夜間高血壓,；或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物,，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦等[58]；或睡前加服中短效降壓藥物進(jìn)一步控制夜間高血壓,。對于單純夜間高血壓,，目前尚沒有指導(dǎo)降壓治療的直接臨床試驗(yàn)證據(jù)，考慮其屬于隱蔽性高血壓的一種類型,，推薦參照有關(guān)隱蔽性高血壓降壓治療的推薦,。

2.4　血壓晝夜節(jié)律和短時(shí)變異評估　血壓在生理狀態(tài)下呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，即睡眠時(shí)段血壓較白天清醒時(shí)段明顯下降,，在清晨時(shí)段從睡眠至覺醒,，血壓呈明顯上升趨勢。生理情況下,，夜間的收縮壓和舒張壓較白天血壓下降10%～20%,。臨床上常根據(jù)夜間血壓下降比值[（白天血壓－夜間血壓）/白天血壓×100%]定義杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血壓節(jié)律（圖2）,。非杓型和反杓型血壓節(jié)律與靶器官損害和心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[3,47],。根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律，可優(yōu)化高血壓降壓治療,。對于非杓型和反杓型血壓節(jié)律的患者,，宜加強(qiáng)夜間血壓控制，而對于超杓型血壓節(jié)律的高血壓患者,，應(yīng)注意避免夜間血壓過度下降可能帶來的缺血性心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,。 

在24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測過程中，除了存在晝夜血壓的明顯變化外,，由于不同時(shí)間點(diǎn)的血壓測量可能受到外界刺激,、運(yùn)動(dòng)、睡眠等因素的影響,，因此血壓水平會(huì)存在不同程度的波動(dòng),。24 h動(dòng)態(tài)血壓提供的短期血壓變異的參數(shù)包括SD、CV,、最大最小值差值（maximum-minimum difference,，MMD）、平均實(shí)際變異（average real variability,，ARV）,、獨(dú)立于均值的變異（variability independent of mean，VIM）等,?？傮w而言，上述參數(shù)的臨床價(jià)值仍處于研究階段[59-61],。目前尚缺乏24 h血壓變異參數(shù)的正常參考值標(biāo)準(zhǔn),，也沒有干預(yù)的手段和試驗(yàn)證據(jù)。國際動(dòng)態(tài)血壓合作研究表明：24 h ARV雖與心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),，但并不能在血壓均值的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力[62],。減少24 h短時(shí)變異，能否改善患者預(yù)后,，仍需要進(jìn)一步研究,。

2.5　動(dòng)態(tài)血壓其他衍生參數(shù)

2.5.1　血壓負(fù)荷　血壓負(fù)荷一般是指某一時(shí)段內(nèi)（白天、夜間或24 h）血壓超過正常值的次數(shù)占總的血壓測量次數(shù)的比例,。為了更準(zhǔn)確地反映血管承受的壓力負(fù)荷程度,，臨床研究也常將血壓測量時(shí)間和血壓描繪成曲線，將血壓超過正常值的曲線下面積作為血壓負(fù)荷,。研究表明：在成年人中,，利用血壓負(fù)荷雖然也能診斷高血壓,，但在已經(jīng)考慮收縮壓與舒張壓的平均值后,，血壓負(fù)荷對靶器官損害或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并無附加的預(yù)測價(jià)值[63,64],。在兒童中，血壓負(fù)荷的臨床意義仍存爭議,。2017年美國兒科學(xué)會(huì)《兒童青少年高血壓篩查和管理的臨床實(shí)踐指南》使用了血壓水平和血壓負(fù)荷組合定義動(dòng)態(tài)高血壓[65],，而《2016年歐洲高血壓學(xué)會(huì)兒童青少年高血壓管理指南》僅采用血壓平均值定義動(dòng)態(tài)高血壓[66]。在兒童中,，血壓負(fù)荷是否存在獨(dú)立于血壓水平的預(yù)測價(jià)值仍需要更多的研究證據(jù)支持,。

2.5.2　動(dòng)脈硬化參數(shù)　當(dāng)人體動(dòng)脈血管彈性較高時(shí)，收縮壓升高,，舒張壓也會(huì)相應(yīng)升高,；當(dāng)血管彈性降低時(shí)，收縮壓升高,，舒張壓升高不明顯,，甚至降低。因此,，收縮壓與舒張壓之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系在一定程度上可以反映動(dòng)脈的彈性功能,。利用24 h動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓之間的回歸關(guān)系，計(jì)算動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index,，AASI）可以評估動(dòng)脈硬化程度,，其計(jì)算方法為：1減去24 h舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率[67]。AASI與其他動(dòng)脈硬化參數(shù)有關(guān),，如頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度,、反射波指數(shù)等，其與動(dòng)態(tài)血壓變異性也有關(guān)聯(lián),，受夜間血壓下降率影響,。AASI≥0.55，致死性腦卒中和靶器官損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加[68,69],。與AASI類似,，收縮壓與舒張壓之間的差值（即脈壓）也反映動(dòng)脈硬化情況。近期有學(xué)者提出將脈壓分解為反映非壓力依賴性動(dòng)脈硬度（elastic pulse pressure,，elPP）和壓力依賴性動(dòng)脈硬度（systolic stiffening pulse pressure,，stPP）的脈壓，在特定人群中,，兩種脈壓均分別被證實(shí)能夠預(yù)測心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[70,71],，其臨床意義值得在中國人群中繼續(xù)開展研究驗(yàn)證。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測過程中也檢測脈率,，并可衍生出多個(gè)血壓與脈率關(guān)系的指標(biāo),，如以血壓與脈率的乘積評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[72],，以收縮壓變化與脈率變化的比值評估自主神經(jīng)功能[73]，以血壓的晝夜節(jié)律和脈率的快慢評估鹽敏感性[74]等,。這些指標(biāo)的臨床意義尚需進(jìn)一步研究,。脈搏本身在血壓管理中可能也具有重要的臨床意義，其除了可以預(yù)測心腦血管事件之外[75],，也有助于確定是否需要使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等減慢心率的降壓藥物,。

目前，國內(nèi)外多部指南均推薦采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓[7-10],。建議對于新發(fā)現(xiàn)的1～2級診室高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,，以排除白大衣性高血壓，明確高血壓診斷（表3）,。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能夠評估24 h血壓的動(dòng)態(tài)變化,，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高等血壓波動(dòng)過大情況；能夠有效識(shí)別診室外時(shí)段血壓異常,，尤其是夜間血壓不下降,、夜間高血壓等病理狀態(tài)，這些血壓特征對臨床排查繼發(fā)性高血壓有一定的提示作用,。對于診室血壓處于正常高值或已出現(xiàn)明顯靶器官損害的患者,，需警惕是否合并隱蔽性高血壓的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測篩查隱蔽性高血壓,，以免漏診,。

在已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者中，單純采用診室血壓,，既可能低估,，也可能高估血壓控制情況。對于服用降壓藥物后診室血壓仍然控制不佳的患者,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以識(shí)別其中的白大衣性未控制高血壓患者,，避免過度治療；對于持續(xù)性未控制高血壓患者,，也可根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降壓方案,。對于服藥后診室血壓＜140/90 mmHg的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管并發(fā)癥或靶器官損害,，或靶器官損害進(jìn)行性加重,，亦應(yīng)評估24 h、白天,、夜間血壓是否達(dá)標(biāo),，有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓,。需要注意的是,，利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評估降壓療效時(shí),，應(yīng)維持原有降壓藥物治療，不需停用降壓藥物,，這樣才可獲取可靠的降壓療效評價(jià),。作為血壓評估的標(biāo)準(zhǔn)方法，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測亦可用于臨床試驗(yàn),，準(zhǔn)確評估試驗(yàn)藥物或器械的降壓療效,。此外,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測還有助于篩查某些特殊的血壓情況,，如發(fā)作性低血壓、體位性低血壓,、餐后低血壓,、臥位高血壓等，并根據(jù)這些血壓特征識(shí)別某些疾病,，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,、帕金森病等（表3）。

作為一項(xiàng)無創(chuàng)的血壓測量方法,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測無絕對禁忌證,，但在部分人群中需要謹(jǐn)慎評估其檢測結(jié)果。心房顫動(dòng)（房顫）患者由于心律絕對不齊,，單次血壓測量易產(chǎn)生誤差,，多次測量可提高血壓評估的準(zhǔn)確性[7]。但在已發(fā)表的幾項(xiàng)小樣本研究中,，動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測成功率在房顫患者與竇性心律人群中并無明顯差異,。在心室率不快的持續(xù)性房顫患者中，動(dòng)態(tài)血壓計(jì)測得的診室收縮壓與聽診法類似,，但舒張壓可能略高于聽診法[76],。對于失眠和夜間多尿等患者，需要考慮這些因素對夜間血壓的影響,。對于雙臂血壓不對稱者,，應(yīng)確認(rèn)選擇血壓較高一側(cè)進(jìn)行監(jiān)測。

疑似難治性高血壓患者常見白大衣效應(yīng),，因此可根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果區(qū)分真性和假性難治性高血壓,。國外研究顯示，在8295例疑似難治性高血壓患者中,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果表明37.5%的患者存在白大衣效應(yīng),，診斷為假性難治性高血壓[77]。

高血壓合并肥胖,、代謝綜合征,、糖尿病,、CKD、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等患者常具有隱蔽性高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)增加,、血壓晝夜節(jié)律異常,、血壓波動(dòng)較大等特征，因此需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測以準(zhǔn)確評估血壓和血壓變異情況（表4）,。由于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在睡眠過程中可能發(fā)生間歇性低氧事件,，因此易出現(xiàn)非杓型血壓、夜間高血壓,、血壓晨峰升高及血壓變異性增加等[78-81],。

糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者易合并高血壓,。我國一項(xiàng)多中心登記研究顯示：在心內(nèi)科就診的高血壓患者中有32.9%同時(shí)患有糖尿病,，而在內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者中有58.9%同時(shí)患有高血壓[82]。糖尿病與代謝綜合征患者常表現(xiàn)為血壓變異性增加,、晝夜節(jié)律消失,，隱蔽性高血壓、難治性高血壓比例增加,，故此類人群面臨更高的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[83,84],。

夜間高血壓和隱蔽性高血壓在CKD患者中非常常見。在我國1282例未服用降壓藥物的CKD患者中,，夜間高血壓患病率為71%,，單純性夜間高血壓患病率為20%[85]。與正常血壓的CKD患者相比,，合并隱蔽性高血壓的CKD患者靶器官損害較為嚴(yán)重,，全因死亡、心臟事件和腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)較高[37,86],。一項(xiàng)納入980例CKD患者（約90%服用降壓藥物）的薈萃分析顯示：在診室血壓正常的CKD患者中,，超過40%存在隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓[87]。約56%服用降壓藥物的CKD患者存在隱蔽性未控制高血壓,，50%為夜間血壓未控制[88],。CKD患者的血壓波形不僅會(huì)表現(xiàn)為晝夜節(jié)律消失，也常表現(xiàn)為短期血壓變異性增加,，腎功能惡化程度越嚴(yán)重,，血壓變異性增加也越明顯[89]。

心血管自主神經(jīng)功能紊亂是帕金森病患者常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一,，常表現(xiàn)為異常的血壓變異,，甚至可在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前出現(xiàn)[90,91]。我國一項(xiàng)多中心帕金森病患者登記研究報(bào)道：在無血壓異常病史的帕金森病患者中,，約25%存在體位性低血壓,，超過50%存在反杓型血壓,；若患者24 h血壓晝夜節(jié)律呈反杓型，則其合并體位性低血壓的概率明顯增加[92],。合并體位性低血壓的帕金森病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀,、自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知障礙更為嚴(yán)重，同時(shí)存在更為嚴(yán)重的心腦血管損害[92,93],。

多種原因的繼發(fā)性高血壓,，如嗜鉻細(xì)胞瘤患者可出現(xiàn)血壓陣發(fā)性升高和短時(shí)血壓變異性增大；腎血管性高血壓,、原發(fā)性醛固酮增多癥,、庫欣綜合征患者更易表現(xiàn)為夜間高血壓和非杓型血壓[12,55]。

老年人動(dòng)態(tài)血壓常見白大衣性高血壓,、血壓晝夜節(jié)律消失,。隨著年齡的增加,，收縮壓升高明顯,，舒張壓不升高甚至輕度降低，單純收縮期高血壓多見,。因自主神經(jīng)功能減退,，老年人常出現(xiàn)血壓變異性增加，表現(xiàn)為體位性低血壓,、餐后低血壓,、血壓晨峰增大。

相較于診室血壓測量,，兒童期的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以更準(zhǔn)確地預(yù)測高血壓的發(fā)生[94,95],，有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓和繼發(fā)性高血壓[96]，因此推薦利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測明確兒童高血壓的診斷[65,66],。隱蔽性高血壓在肥胖,、CKD或主動(dòng)脈縮窄修復(fù)術(shù)后的患兒中更為常見，常伴較明顯的靶器官損害[95,97],。相較于診室血壓,，根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行血壓管理可使CKD患兒腎衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低35%[98]?？紤]動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測需要患兒的配合,，＞5歲患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可能更為合適[65]。目前各指南關(guān)于兒童動(dòng)態(tài)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存差異[65,66],，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證,，尤其需要中國兒童的數(shù)據(jù)。

24 h動(dòng)態(tài)血壓,，尤其是孕中期發(fā)生夜間血壓下降不足,，有助于識(shí)別妊娠高血壓及預(yù)測子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[99],。孕婦中白大衣性高血壓比例較高，約為16%[100],。對在妊娠早期合并左室肥厚等高血壓靶器官損害但診室血壓未明顯升高者,，應(yīng)警惕隱蔽性高血壓的可能。對懷疑白大衣性高血壓,、隱蔽性高血壓,、孕期血壓波動(dòng)較大的孕婦，推薦行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測[101],。

社區(qū)是高血壓防治的主戰(zhàn)場,，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在缺乏動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備、缺少分析解讀動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及患者依從性差等實(shí)際問題[14,102],。為了優(yōu)化提升社區(qū)高血壓管理質(zhì)量,，推薦從多個(gè)維度提升社區(qū)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的可及性，促進(jìn)監(jiān)測質(zhì)量的同質(zhì)化,。

首先,，積極開展有關(guān)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用的專業(yè)培訓(xùn)，使基層醫(yī)生能夠了解：通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以提升高血壓診斷的準(zhǔn)確性和降壓治療的質(zhì)量,，更有效地保護(hù)靶器官,、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，減少死亡和殘疾,，最大限度地減少高血壓的危害,。同時(shí)建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其站點(diǎn)配備經(jīng)驗(yàn)證合格的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備，滿足社區(qū)優(yōu)質(zhì)管理高血壓的需求,。

其次,，推廣應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化的動(dòng)態(tài)血壓遠(yuǎn)程分析報(bào)告平臺(tái)與醫(yī)聯(lián)體模式解決基層專業(yè)技術(shù)人力不足的瓶頸[103]。社區(qū)醫(yī)生可以登錄建立在互聯(lián)網(wǎng),、無線通訊及云計(jì)算基礎(chǔ)上的遠(yuǎn)程分析報(bào)告平臺(tái),，根據(jù)系統(tǒng)提示規(guī)范地設(shè)置動(dòng)態(tài)監(jiān)測方案。在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測完成后,，社區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員可將測量數(shù)據(jù)上傳至平臺(tái),，填寫動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測日記卡，由平臺(tái)專業(yè)軟件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的分析,，獲取動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告,。動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)也可同時(shí)傳輸給高血壓專科醫(yī)生進(jìn)行評估,、分析與判斷后反饋至社區(qū)（圖3）,。通過縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作,，有助于患者獲得同質(zhì)化的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果,，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療流程，提高患者的依從性,。

相較于診室血壓測量,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測成本較高，但從長遠(yuǎn)來看,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是一項(xiàng)成本效益較高的檢測項(xiàng)目,。我國學(xué)者運(yùn)用成本效益分析法，最保守估算,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測每投入1元,，在未來5～7年內(nèi)可以節(jié)省12元不必要的高血壓及其并發(fā)癥醫(yī)藥費(fèi)用支出[104]。英國和美國學(xué)者也發(fā)現(xiàn),，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測成本效益較高,，主要原理是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以降低高血壓的誤診率，延長患者的期望壽命,，其較高的檢測成本也被更加有效的針對性治療,、更顯著減少心腦血管事件而節(jié)省的費(fèi)用所抵消[105,106]。

進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí),，測量次數(shù)較多,，且在睡眠期間也進(jìn)行測量，因此會(huì)產(chǎn)生不適感,，影響患者的睡眠、接受度和依從性,。為了減少上臂袖帶充氣帶來的不適感,，腕式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)已在研發(fā)應(yīng)用中。相較于上臂式血壓計(jì),，腕式血壓計(jì)佩戴較為舒適,，袖帶充氣造成的夜間噪音較小，可減輕血壓監(jiān)測對患者夜間睡眠的干擾程度,，提高患者的舒適度和依從性,，但其準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。由于不需要充,、放氣,，非袖帶式血壓測量可以最終實(shí)現(xiàn)每個(gè)心動(dòng)周期的血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測，因此工業(yè)界對此熱情很高,。以袖帶式血壓監(jiān)測測量的肱動(dòng)脈血壓作為參照,，其通過心電活動(dòng)和血管容積描記曲線獲得脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間，根據(jù)轉(zhuǎn)化公式推算出血壓[107],。但非袖帶式血壓監(jiān)測仍存在技術(shù)瓶頸,，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證方案,，目前仍不能用于人體血壓測量。

此外,，合并動(dòng)脈血氧飽和度測定,、心電監(jiān)測功能和中心動(dòng)脈壓的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，也可為優(yōu)化高血壓管理提供重要數(shù)據(jù),?；谛畔⒑屯ㄐ偶夹g(shù)，運(yùn)用可穿戴設(shè)備連續(xù)監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓,、心率,、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，通過將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)或傳輸至遠(yuǎn)程醫(yī)療中心,，用于優(yōu)化高血壓和心腦血管疾病干預(yù)管理策略,。新技術(shù)的發(fā)展，正在逐步減少動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的弊端與不足,。與家庭血壓監(jiān)測的逐漸融合,，不再局限于24 h監(jiān)測，可實(shí)現(xiàn)長時(shí)監(jiān)測,，增加監(jiān)測的便利性和多功能性可能是未來動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的發(fā)展趨勢,。