咽異感癥是患者咽喉部的一種異常感覺,，是持續(xù)或間斷發(fā)作的咽喉部異物感,、團(tuán)塊感、堵塞感,，無疼痛,，無聲音嘶啞，無吞咽梗阻,，癥狀以吞咽口水時(shí)為重,，進(jìn)食時(shí)反而消失，可持續(xù)數(shù)月,、數(shù)年,。

【主訴】 
男性，58歲,。主因“咽部堵塞感2年”就診,。 

【問診】

問題：根據(jù)主訴，在問診中需要注意哪些要點(diǎn),？ 

臨床思維： 
1,、門診以咽部不適為主述的患者較多，存在“同癥異病”,。應(yīng)詳細(xì)采集病史,。 
2、問診要點(diǎn) 
（1）咽異感的出現(xiàn)有無誘因,，尤其有無精神創(chuàng)傷史,。對(duì)于女性患者重點(diǎn)詢問有無更年期綜合征的其他表現(xiàn)。癥狀加重及緩解因素在咽異感的病因診斷中有重要意義,，如教師,、演員等多于講課或演唱后癥狀加重，休息后可緩解,。 
（2）是否伴有吞咽困難或吞咽時(shí)疼痛是鑒別診斷的要點(diǎn),。要特別注意單側(cè)漸進(jìn)性加重的咽部不適感、伴有進(jìn)食差,、消瘦,，需排除咽喉部惡性腫瘤的可能。 
（3）咽異感癥的診斷是排他性診斷,，故陰性癥狀作為鑒別診斷的依據(jù)尤為重要,。 
（4）既往診療經(jīng)過，以及慢性疾病史：如采取過哪些治療,，療效如何,；是否有胃腸道潰瘍、慢性鼻-鼻竇炎,、哮喘,、慢性支氣管炎,、傳染病史、職業(yè)及用嗓過度等,，這對(duì)診治方案的制訂有意義,。 
（5）疾病對(duì)患者生活的影響，是否存在焦慮,、恐慌,、厭食、失眠等,。 

知識(shí)點(diǎn)

咽部為呼吸與消化道的門戶,，也是各種內(nèi)外因交匯之處，易受到各種不良因素的影響,。咽喉部易敏感并出現(xiàn)異感癥狀,，可能與其解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。咽部的神經(jīng)豐富,，主要為咽叢,，由迷走神經(jīng)的咽支、舌咽神經(jīng)的咽支和交感神經(jīng)干的頸上神經(jīng)節(jié)組成,。當(dāng)咽部及周圍組織的一些局部因素發(fā)生改變,，使咽部的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)末梢受到刺激時(shí),，通過神經(jīng)傳至大腦皮層,，引起感覺神經(jīng)中樞興奮產(chǎn)生特異感覺。

 
病史問診：患者哥哥2年前因鼻咽癌去世,，其后患者自覺咽部有球狀物隨吞咽活動(dòng),，多于吞咽唾液時(shí)明顯，進(jìn)食后可緩解,。癥狀多于睡眠前為重,，偶有呼吸不暢感，影響休息,。曾就診于多家三級(jí)醫(yī)院,，診斷為“咽喉炎”，口服抗生素?zé)o明顯緩解,。無咽痛,，無吞咽困難，無吞咽痛,，無音啞,，無咳嗽、咳痰,，無呼吸困難,，無心前區(qū)不適,。既往：飲酒史30年，100g/d,。無吸煙史,。曾有胃脹、噯氣,。

 【印象診斷】 
問題：根據(jù)病史，是否可診斷為咽異感癥,？為什么,？ 
診療思維：本癥切不可貿(mào)然下結(jié)論為“咽異感癥”、“癔球癥”,、“慢性咽炎”等,，立即對(duì)癥治療。應(yīng)首先排除器質(zhì)性疾病,，進(jìn)行系統(tǒng)地鼻,、咽、喉,、食管檢查及全身系統(tǒng)檢查,，待排除其他疾病后，再考慮為咽異感癥,。 

同時(shí),，咽異感癥的致病原因可能為多因素，既存在軀體性因素,，也存在精神心理因素,。臨床問診和查體時(shí)需盡量發(fā)現(xiàn)可能的病因。 

知識(shí)點(diǎn)

病因可分為精神心理和器質(zhì)性兩類,。 
1.精神心理性 
疑?。撼岩勺约夯紣盒阅[瘤等致命疾病。也見于癔病和強(qiáng)迫性精神病,。 
2.器質(zhì)性疾病 
?？梢娙砗拖噜徠鞴偌膊〉陌Y狀： 
（1）全身性因素 
內(nèi)分泌疾病：更年期綜合征,，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退,，舌甲狀腺等。 
頸椎?。侯i椎骨質(zhì)增生,，頸椎骨關(guān)節(jié)炎。 
缺鐵性貧血,。 
自主神經(jīng)功能紊亂,。 
職業(yè)性疾?。悍蹓m與化學(xué)物質(zhì)長期刺激。
變異型哮喘,。 
（2）局部因素 
鼻部疾?。郝员?鼻竇炎引發(fā)鼻后滴漏綜合征。 
咽部疾?。郝匝恃?，扁桃體肥大、結(jié)石,，舌扁桃體肥大,，莖突綜合征。 
喉部疾?。簳?huì)厭囊腫,、血管神經(jīng)性喉水腫及咽喉部異物。 

【查體】 
問題：為進(jìn)一步明確診斷,，查體需要注意哪些要點(diǎn),？ 
臨床思維： 
1.首先重點(diǎn)檢查口咽及下咽，注意扁桃體大小,，有無舌扁桃體肥大,、舌根異位甲狀腺，下咽后壁有無潰瘍,、分泌物附著,。其次間接喉鏡下觀察梨狀窩有無新生物、異物等,，聲門后區(qū)有無紅斑,、潰瘍。 
2.口咽部的觸診有重要作用,，可發(fā)現(xiàn)黏膜下病變,。首先觸診扁桃體質(zhì)地、活動(dòng)度,、有無骨性突起,。其次觸診舌根質(zhì)地、有無隆起,。 
3.再次檢查鼻腔有無異常分泌物,，頸部有無腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)甲狀腺葉大小,、質(zhì)地,，有無觸壓痛。 

?？撇轶w結(jié)果：咽部：雙側(cè)扁桃體Ⅰ度大,，表面光滑,。軟腭抬舉良好，口咽后壁未見新生物及異常分泌物,。觸診：雙側(cè)扁桃體柔軟,，無壓痛，扁桃體窩未觸及異常骨性突起,，舌根光滑,。喉：喉體活動(dòng)良好，喉摩擦感存在,。間接喉鏡見會(huì)厭舌面光滑,，雙側(cè)聲帶輕度充血，運(yùn)動(dòng)良好,。雙側(cè)梨狀窩無分泌物潴留,，未見新生物,。耳鼻查體未見異常,。 

 【輔助檢查】 

問題1：為進(jìn)一步明確診斷，此時(shí)需要進(jìn)行何種檢查,？ 
臨床思維：咽異感癥的特點(diǎn)為“主觀癥狀多,、重，但客觀陽性體征少”,，該患者符合上述特點(diǎn),。此時(shí)可行電子喉鏡檢查，除可以發(fā)現(xiàn)咽喉部小的黏膜病變,，還可能發(fā)現(xiàn)杓間區(qū)紅斑,、鵝卵石樣外觀，聲帶水腫,，聲帶的肉芽腫和接觸性潰瘍,，聲門下分泌物聚積等典型的咽喉返流征。 

問題2：以診治為目的,，還需進(jìn)行哪些輔助檢查,？ 
臨床思維： 
1.此時(shí)，為明確病因,，食管鏡和咽喉部24小時(shí)pH監(jiān)測是最有效的診斷方法,。 
2.該患者的癥狀多于睡眠前加重，伴有睡眠障礙,，可能為患者的“疑病”心理導(dǎo)致了緊張,、焦慮情緒?？烧?qǐng)心理科會(huì)診行癥狀自評(píng)量表（Symptom Checklist,，SCL）,、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）,、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale,，HAMA）檢查，制訂治療方案,。 
3.對(duì)于絕經(jīng)期女性患者,，如咽異感癥幾乎與閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂同時(shí)發(fā)生,，伴有心悸,、發(fā)熱、出汗,、情緒不穩(wěn)等內(nèi)分泌失調(diào)的癥狀,，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科協(xié)同治療。

知識(shí)點(diǎn)

在超過40歲的成年人中,，35%以上的人群會(huì)出現(xiàn)咽喉反流（laryngopharyngeal reflux disease,，LPRD）。其主要表現(xiàn)包括發(fā)音障礙,、慢性咳嗽,、咽部異物感、頻繁清嗓動(dòng)作及吞咽困難等,。在LPRD的患者中,，典型體征包括杓間區(qū)的紅斑、水腫,，結(jié)節(jié)性,、潰瘍性病變和肉芽腫。LPRD是不同于胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,，GERD）的一類疾病。雖然少部分患者同時(shí)患有兩種疾病,，但是大多數(shù)LPRD患者的食管蠕動(dòng)是正常的,，沒有胃食管反流，也沒有反酸或燒灼感的癥狀,。24小時(shí)雙通道或三通道pH監(jiān)測是診斷LPRD的金標(biāo)準(zhǔn),。需要注意的是，咽喉部24小時(shí)pH監(jiān)測與患者飲食,、體位,、迷走神經(jīng)興奮性均有關(guān)系。另外，非酸性反流可能導(dǎo)致結(jié)果假陰性,。

 
 【診斷】 
臨床思維：通過查體及輔助檢查排除了器質(zhì)性疾病的可能,，咽異感癥診斷明確。該患者存在明確的心理誘因“恐癌”,，在多家醫(yī)院誤診為“慢性咽喉炎”給予不適當(dāng)?shù)闹委?，?dǎo)致咽異感癥長期不愈，反過來又加重了患者的焦慮心理,。本例患者的病因?yàn)槎嘁蛩氐寞B加,，提示醫(yī)者既要注意咽喉反流癥的治療，更應(yīng)重視心理治療,。

知識(shí)點(diǎn)

1970年日本精神軀體醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)心身病定義是：“凡以軀體癥狀為主,，但在診斷治療上精神心理因素起重大作用的疾病稱為心身病”。研究發(fā)現(xiàn)咽異感癥患者具有明顯的內(nèi)向性,、焦慮性,、精神質(zhì)、情緒低落,、過分關(guān)注軀體癥狀等表現(xiàn),。由于不良的神經(jīng)、心理因素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌,、神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的平衡失調(diào),，久之誘發(fā)身體其他生理功能失調(diào)而產(chǎn)生咽異感癥,，通過解除與之相關(guān)的負(fù)性生活事件,，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)及藥物治療，往往能取得明顯的療效,。

 
 【治療方案】 
問題：患者下一步應(yīng)當(dāng)如何治療,？ 
臨床思維：精神心理因素引起咽異感癥，應(yīng)請(qǐng)心理科,、精神科協(xié)助,，應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮藥物配合心理情緒疏導(dǎo)常能取得較好的治療效果,。