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隨著生活水平的提高,，過去少見的痛風(fēng)在今天變得越發(fā)常見,，關(guān)于痛風(fēng)治療，本文將就臨床常見的 5 個問題進(jìn)行解答,。 1. 痛風(fēng)治療,，首選苯溴馬隆、別嘌呤還是非布司他,？ 2. 痛風(fēng)患者該不該禁食高嘌呤食物,？ 3. 服藥后血尿酸達(dá)標(biāo)就可以停藥了？ 4. 長期使用秋水仙堿或非甾體消炎藥能預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作,？ 5. 痛風(fēng)急性發(fā)作期過后立即停秋水仙堿,？ 痛風(fēng)發(fā)作，首選苯溴馬隆,、別嘌呤還是非布司他,？ 根據(jù)《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》推薦，痛風(fēng)降尿酸治療的一線藥物發(fā)生了改變,，非布司他和苯溴馬隆均成為一線治療藥物,，別嘌呤因其引發(fā)的超敏反應(yīng)需謹(jǐn)慎使用,。別嘌醇是第一個用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有良好降尿酸效果,。尤其適用于尿酸生成增多型的患者,。多國指南均推薦別嘌醇為高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。不過,，雖然其療效顯著,、價格低廉。但在我國使用應(yīng)特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng)(中國臺灣地區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為2.7%) ,。一旦發(fā)生,，致死率高達(dá) 30%。目前已證實,，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*5801 存在明顯相關(guān)性,，而漢族人群攜帶該基因型的頻率為10% -20%。因此對于 HLA-B*5801陽性患者,，目前國內(nèi)外指南均不推薦使用別嘌醇,。苯溴馬隆作為促尿酸排泄藥物，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者,，對于尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險的患者不推薦使用,。由于苯溴馬隆在白種人有引起爆發(fā)性肝壞死報道，因此歐洲和美國的指南多把它視為降尿酸二線藥物,。不過亞裔人群中罕有此類報道,，推測這可能與亞裔人群 CYP2C9 基因多態(tài)性不同有關(guān)。因此我國指南推薦苯溴馬隆作為痛風(fēng)降尿酸治療的一線用藥,。非布司他有良好的降尿酸效果,，尤其適用于慢性腎功能不全患者。不過,，由于其價格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險,，歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時使用,。但隨著非布司他價格的降低,，以及在亞裔人群中其增加心源性猝死風(fēng)險并無足夠的證據(jù)。非布司他已成為痛風(fēng)患者的一線降尿酸治療藥物,。盡管嚴(yán)格按照「每千克嘌呤含量」來選擇食物可降低血尿酸水平，但研究證實其血尿酸僅下降了 59 μmmol/L ,。而且,，低嘌呤食物的口味很差，也有可能造成營養(yǎng)不良等,。因此這樣做既不現(xiàn)實、又缺乏效果。當(dāng)然,，這不是高嘌呤飲食,、飲酒、飲含糖飲料（尤其是果糖）的理由,。健康的飲食方式仍是降尿酸治療的基礎(chǔ),。只是并不那么嚴(yán)格的只選擇低嘌呤食物。來自新加坡的「食物與痛風(fēng)」研究推薦：降低熱量攝入,、減少紅肉和魚類的攝入,，多食用低脂乳制品和植物來源的蛋白質(zhì)（比如大豆制品）等。因為這樣的食譜既能保證營養(yǎng)和口感,，也能降低血尿酸水平,。服藥后血尿酸達(dá)標(biāo)就可以停藥了？ 減輕體重,、調(diào)整食譜,、多飲水等可以降低血尿酸水平，但只有血尿酸輕度增高者可單靠生活方式調(diào)整,。血尿酸顯著增高者還是需長期聯(lián)合藥物降尿酸,，而且多數(shù)可能需要終生服藥。
長期使用秋水仙堿或非甾體消炎藥能預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作,？ 秋水仙堿和非甾體消炎藥可以減少痛風(fēng)發(fā)作頻率,，但它們不能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽沉積，也不能預(yù)防尿素鹽帶來的隱匿性骨侵蝕,。再何況,，秋水仙堿存長期使用會帶來神經(jīng)肌肉毒性；非甾體消炎藥則增高心血管風(fēng)險,、慢性腎病風(fēng)險,、胃腸道出血風(fēng)險等。
痛風(fēng)急性發(fā)作期過后立即停秋水仙堿,？ 秋水仙堿,、非甾體消炎藥等抗炎止痛藥可以控制痛風(fēng)急性發(fā)作的癥狀，但有些患者擔(dān)心副反應(yīng),，一旦痛風(fēng)急性癥狀控制后即停用秋水仙堿,，試圖單靠降尿酸藥物來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，這個做法其實是不對的,。
我們知道血尿酸發(fā)作頻率跟血尿酸的水平有關(guān),，而在降尿酸鹽治療的最初幾個月里痛風(fēng)相對容易頻繁復(fù)發(fā)，這是由于血尿酸的過快下降和波動易帶來痛風(fēng)發(fā)作,。因此推薦聯(lián)合秋水仙堿來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作,，如血尿酸達(dá)目標(biāo)值則可以停秋水仙堿,。1 中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)2. Food Sources of Protein and Risk of Incident Gout in the Singapore Chinese Health Study[J].Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1933.3. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis[J].J Rheumatol. 2004;31(12):2429.4. Uric acid and survival in chronic heart failure: validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging[J].Circulation. 2003 Apr 22;107(15):1991-7. Epub 2003 Apr 21.5. Association of serum uric acid and cardiovascular disease in healthy adults[J].Am J Cardiol. 2013;111(8):1146. Epub 2013 Jan 24.6. Significance of serum uric acid levels on the risk of all-cause and cardiovascular mortality[J].Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):127. Epub 2012 Aug 25.7. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk[J].Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1388. Epub 2010 Jun 10.8. Efficacy of Febuxostat for Slowing the GFR Decline in Patients With CKD and Asymptomatic Hyperuricemia: A 6-Month, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial[J]. Am J Kidney Dis 2015; 66:945.9. Allopurinol improves endothelial dysfunction in chronic heart failure[J].Circulation. 2002;106(2):221.10. Transient reduction in myocardial free oxygen radical levels is involved in the improved cardiac function and structure after long-term allopurinol treatment initiated in established chronic heart failure[J].Eur Heart J. 2005;26(15):1544. Epub 2005 May 4.11. A benefit-risk assessment of benzbromarone in the treatment of gout. Was its withdrawal from the market in the best interest of patients?[J].Drug Saf. 2008;31(8):643-65.
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