第十一課：那些痛風(fēng)患者應(yīng)該及時(shí)采用藥物降酸,？

痛風(fēng)的治療核心是要把血尿酸水平控制在正常范圍內(nèi),。目前根據(jù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)，滿(mǎn)足以下任何1個(gè)條件,，就要使用合適的藥物進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)降酸：

1,、不可逆轉(zhuǎn)的高尿酸血癥（經(jīng)過(guò)自然療法和中醫(yī)調(diào)理，血尿酸始終高于530umol/L)；

2,、痛風(fēng)急性發(fā)作1次以上,；

3、痛風(fēng)石形成,；

4,、慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎；

5,、尿酸性腎病,，腎功能受損；

6,、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中有微結(jié)晶（核磁共振或雙源CT可見(jiàn)）,。

本節(jié)課程我們重點(diǎn)討論降酸藥物的選擇，降酸藥物的服用方法與注意事項(xiàng),。是很有技術(shù)含量的一堂課,，要求大家自帶小板凳認(rèn)真聽(tīng)講，做好筆記,。

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說(shuō)到藥物降酸,，目前國(guó)際公認(rèn)的降酸藥就3種：分別是別嘌醇,，苯溴馬隆和非布司他。其中別嘌醇和非布司他的作用原理是抑制尿酸合成,，而苯溴馬隆的作用原理是促進(jìn)尿酸排泄,。下面我們對(duì)他們進(jìn)行分別介紹：

第一位出場(chǎng)嘉賓：別嘌醇。

盡管非布司他在中國(guó)備受追捧,，但是作為一款上市數(shù)十年的經(jīng)典老藥,，別嘌醇在歐美依然有非常大的使用人群。最最重要的原因,，是因?yàn)閬喴崛朔N普遍攜帶HLA-B*5801基因,。該基因攜帶者使用別嘌醇有較高概率發(fā)生史蒂芬強(qiáng)森癥候群或中毒性表皮壞死松懈癥,。

咱們沒(méi)必要研究這兩種特別陌生的專(zhuān)業(yè)名詞,，你只要記住，這是兩種隨時(shí)可以讓你上墻變成黑白照片的疾病就可以了,。所以我們?cè)诜脛e嘌醇之前,，切記要做一個(gè)HLA-B*5801基因檢測(cè)報(bào)告，若報(bào)告為陽(yáng)性,，你要果斷放棄,。

用法用量：

1、一次 0.1g,，每日 2～3次,；為了減少急性痛風(fēng)發(fā)作,，開(kāi)始用量每日 0.1g，以后逐漸增加,，直到血尿酸值接近300,，每日最大用量不宜超過(guò) 0.3g。

2,、由于該品代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇均由腎臟排泄,，腎功能不全時(shí)用量可根據(jù)肌酐清除率減少，肌酐清除率每分鐘10～20ml時(shí)每日用量為0.2g,，每分鐘 3～10ml時(shí),，每日用量為0.1g，每分鐘小于3ml時(shí),，則每隔 24小時(shí)以上給藥0.1g,。

注意事項(xiàng)：

1、服初期可誘發(fā)急性痛風(fēng),，增加急性痛風(fēng)的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度,，故在開(kāi)始8-12周內(nèi)應(yīng)與小劑量（每日0.5mg）秋水仙堿合用；如遇有急性發(fā)作,，應(yīng)及時(shí)給予足量的秋水仙堿或非甾體類(lèi)消炎藥,；

2、用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝,、腎功能,。為調(diào)整用量，應(yīng)定期檢測(cè)血清尿酸含量,；

3,、服藥期應(yīng)多飲水，保持尿液PH值6.2-6.8以利于尿酸排出,，同時(shí)減少黃嘌呤結(jié)石及腎臟內(nèi)尿酸沉積的危險(xiǎn),；

4、同時(shí)宜食低嘌呤飲食,，并應(yīng)飯后服藥以減少對(duì)胃的刺激,；

5、不可與氧化鈣,、維生素C,、磷酸鉀（鈉），6巰嘌呤（6MP）合用同服,；

6,、有肝腎功能障礙慎用，孕婦慎用、老人應(yīng)減少用量,；

7,、如有皮疹等不良反應(yīng)停藥并及時(shí)就醫(yī)。

不良反應(yīng)：

1,、皮疹（常為斑丘疹）,、皮膚瘙癢或蕁麻疹等較常見(jiàn)，發(fā)生率 3—9%,。一旦出現(xiàn)皮膚病變,，應(yīng)即停藥；

2,、腹瀉,、惡心、嘔吐,、胃痛,、食欲不振，腹瀉腹痛,，低熱,，發(fā)生率 1—3%?；蛴惺帜_麻木感,、刺痛或疼痛、乏力等末梢神經(jīng)炎癥狀,；

3,、粒細(xì)胞缺乏癥、貧血,、血小板減少,、全血細(xì)胞減少、骨髓抑制等極少見(jiàn),，發(fā)生率<1%,。血細(xì)胞減少，血液中單項(xiàng)白血球減少者占3%左右,，在停藥后1～3月,，血細(xì)胞可恢復(fù)正常；

4,、全身過(guò)敏性血管炎,，能導(dǎo)致不可逆的肝臟中毒,，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),，及時(shí)停藥；

5、反應(yīng)嚴(yán)重可導(dǎo)致腎,、眼,、血液及肝臟損害，包括急性肝細(xì)胞壞死,。即使經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療,，恢復(fù)也較緩慢，且預(yù)后不定,；

6,、肝臟損害，在用別嘌醇的病人中轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶升高者約占5%～10%,，但發(fā)生真正藥物性肝損害者極少,，多數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶增高是其他病因引起的。

第二位出場(chǎng)嘉賓：苯溴馬隆,。

這也是一款上市幾十年歷史的老藥,。因?yàn)楸戒羼R隆可能導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞溶解性肝損，所以苯溴馬隆目前已經(jīng)從歐洲退市,，而美國(guó)FDA（食藥局）至今未批準(zhǔn)其上市,。但是馬隆在中國(guó)的收益依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于服用非布和別嘌醇效果不佳的患者,，苯溴馬隆依舊是不可或缺的選擇,。

用法用量：成人每次口服50mg，每日1次,，早餐時(shí)服用,。服藥1周后檢查患者血清尿酸濃度，或可在治療初期每日口服100mg（二片）,，早餐服用時(shí),，待血尿酸降至正常范圍時(shí)改為每日50mg（一片），或可準(zhǔn)醫(yī)囑,。

用藥須知：

1,、中度或嚴(yán)重腎功能不足者及孕婦慎用，出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉應(yīng)停藥,；

2,、服藥時(shí)保證尿液pH值應(yīng)調(diào)節(jié)在6.2—6.8，飲水量不小于2.5L,，以維持尿液中性或微堿性,，必要時(shí)應(yīng)服用堿化尿液藥物，如碳酸氫鈉或友來(lái)特,；

3,、不能在痛風(fēng)急性發(fā)作期服用,，有可能加重病癥。服藥初期8-12周,，建議合用小劑量（0.5mg）秋水仙堿片,，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作；服藥期間如痛風(fēng)發(fā)作,，需服用足劑量消炎止痛藥,；

4、不宜與水楊酸類(lèi),、吡嗪酰胺類(lèi),、利尿酸、噻嗪類(lèi)利尿藥合用,。

5,、在使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用,，避免同其他具有肝毒性的藥物同時(shí)使用,，治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能；

不良反應(yīng)：

1,、腹瀉,、胃部不適、惡心等消化系統(tǒng)癥狀,；眼結(jié)膜發(fā)炎,，頭疼和尿意頻增感；

2,、風(fēng)團(tuán),、斑疹、潮紅,、瘙癢等皮膚過(guò)敏,，癥光過(guò)敏癥，浮腫,，心窩部不適感等,；

3、肝功能異常及谷草轉(zhuǎn)氨酶,、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高,，嚴(yán)重不良反應(yīng)中肝損害問(wèn)題比較突出，尤其應(yīng)注意嚴(yán)重細(xì)胞溶解性肝損,；

4,、暫時(shí)性陽(yáng)痿，性欲減退,。

第三位出場(chǎng)嘉賓：非布司他,。

非布司他作為一款新藥,，因其副作用小和耐受性好，已成為痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的首選降酸藥,。

用法用量：用于治療有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥患者時(shí)，推薦本品起服劑量為20mg,，每日一次,。持續(xù)兩周后降酸效果不理想，可逐漸加量至40—80mg,；輕或中度腎功能損傷患者服用本品時(shí)不必調(diào)整劑量,；輕中度肝功能損傷患者服用本品無(wú)需劑量調(diào)整。

注意事項(xiàng)：

1,、服藥初期可誘發(fā)急性痛風(fēng),，增加急性痛風(fēng)的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度，故在開(kāi)始8-12周內(nèi)應(yīng)與小劑量秋水仙堿合用,。如遇有急性發(fā)作,，應(yīng)及時(shí)給予足量的秋水仙堿或非甾體類(lèi)消炎藥；

2,、用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝,、腎功能。為調(diào)整用量,，應(yīng)定期檢測(cè)血清尿酸含量,；

3、服藥期應(yīng)多飲水,，保持尿液PH值6.2-6.8以利于尿酸排出并減少腎臟內(nèi)尿酸沉積的危險(xiǎn),；

4、宜食低嘌呤飲食,，并應(yīng)飯后服藥以減少對(duì)胃的刺激,；

5、與秋水仙堿,、萘普生,、吲哚美辛、氫氯噻嗪,、華法林,、地昔帕明無(wú)顯著臨床意義的相互作用。因此,，本品可以與這些藥物聯(lián)用,；

6、不可與氧化鈣,、維生素C,、磷酸鉀（鈉）,、6巰嘌呤（6MP）合用同服。

禁用慎用：

1,、孕婦慎用,。由于很多藥物通過(guò)人乳分泌，哺乳期婦女給藥本品時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,；

2,、18以下兒童患者使用本品的安全性及有效性尚未確定；

3,、老年患者使用本品無(wú)需劑量調(diào)整,，但不排除有些老年患者對(duì)本品較敏感；

4,、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)生育生殖能力無(wú)影響,。

不良反應(yīng)：2期和3期臨床研究中，非布司他不良反應(yīng)發(fā)生率低于1%,，包括：活化部分凝血激酶時(shí)間延長(zhǎng),、肌酸增加、重碳酸鹽減少,、鈉增加,、EEG異常、葡萄糖增加,、膽固醇增加,、甘油三酯增加、轉(zhuǎn)氨酶增加,、淀粉酶增加,、鉀增加、TSH增加,、血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)減少,、血細(xì)胞比容減少、血紅素減少,、MCV增加,、RBC減少、肌酸酐增加,、血尿素增加,、BUN/肌酸酐比率增加增加、肌酸磷酸激酶（CPK） 增加,、堿性磷酸（酯）酶增加,、LDH 增加、PSA增加,、尿排出量增加/減少,、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,、中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、WBC增加/減少,、檢尿蛋白質(zhì)異常,、低密度脂蛋白（LDL）增加、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),、尿管型,、尿液白細(xì)胞及蛋白質(zhì)陽(yáng)性。

介紹完三位出場(chǎng)嘉賓,，我們?cè)賮?lái)做一個(gè)簡(jiǎn)短的總結(jié),。我希望風(fēng)友們?cè)诜幹?，都要認(rèn)真的閱讀一下說(shuō)明書(shū),，不要做大頭兵和伸手黨。

我們重點(diǎn)來(lái)介紹三大降酸藥在藥物副作用方面的常見(jiàn)共性特征：

1,、轉(zhuǎn)氨酶的升高,。服用三大降酸藥都有可能導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)氨酶的升高，除了需要注意苯溴馬隆可能造成的細(xì)胞溶解性肝損,，或者重度脂肪肝,、酒精肝和其他慢行肝炎與降酸藥共同作用引起的肝損之外，溫和的,、暫時(shí)性的轉(zhuǎn)氨酶升高無(wú)需過(guò)于擔(dān)心,，只要在服用降酸藥的同時(shí)持續(xù)服用第五課給大家分享的食療方子，基本都能將轉(zhuǎn)氨酶維持在正常水平,。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)升高的風(fēng)友在服用食療方子的同時(shí),，吃一些諸如葵花護(hù)肝片、葡醛內(nèi)酯,、易善復(fù)等護(hù)肝藥也有很好的效果,。

2、肌酐的升高,。除了痛風(fēng)腎,，這個(gè)需要個(gè)別久拖不治的風(fēng)友特別注意之外，在融晶期,，血肌酐升高一般都是正?，F(xiàn)象，隨著尿酸鹽結(jié)晶的溶解基本都能自行回落,。除了上面提到的食療方子,，吃一些大豆卵磷脂、金水寶等保健品也有一定的降低肌酐的功效,。如果肌酐一直超標(biāo),，建議做一個(gè)同位素腎小球過(guò)濾率測(cè)定,，來(lái)判定腎損的嚴(yán)重程度，一般費(fèi)用是700元左右,。

3,、降酸導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作或融晶痛。降酸期痛風(fēng)發(fā)作或者融晶痛無(wú)需停降酸藥,，及時(shí)給與足劑量的消炎止痛藥即可,。同時(shí)建議在降酸初期的8-12周，每天配一片（0.5mg）秋水仙堿片,，能夠有效防止痛風(fēng)急性發(fā)作和融晶痛,。每天一片秋水的副作用可以忽略不計(jì)。

4,、血壓/血脂升高,。在系統(tǒng)降酸期間如果血壓、血脂持續(xù)升高,，在控制飲食和運(yùn)動(dòng)無(wú)效的情況下,，可以根據(jù)醫(yī)囑同時(shí)服用降壓或者降脂的藥物。

5,、腸胃不適,。可以選擇服用奧美拉唑腸溶膠囊或者洋托拉唑腸溶膠囊,。

6,、對(duì)于非布司他不耐受的風(fēng)友，首先可以考慮更換其他品牌的非布司他,，尤其通過(guò)非正規(guī)渠道購(gòu)藥的風(fēng)友更應(yīng)該保持足夠的戒心,。其次可以考慮改用別嘌醇和苯溴馬隆。個(gè)人認(rèn)為,，絕大部分風(fēng)友夸大了別嘌醇和苯溴馬隆的副作用,，只要風(fēng)友們把從這兩個(gè)“更加廉價(jià)”的藥物上節(jié)省到的錢(qián)，用于及時(shí)而必要的基因測(cè)定和全面體檢,，就能夠在極小的風(fēng)險(xiǎn)中獲得良好的治療收益,。

7、聯(lián)合用藥：在單一降酸藥不耐受的情況下可以考慮使用聯(lián)合用藥,。搭配方式是：別嘌醇加苯溴馬隆和非布司他加苯溴馬隆,。絕對(duì)不建議別嘌醇加非布司他。如果采用聯(lián)合用藥,，需要定期檢查肝腎功能和其他生化指標(biāo),，至少每個(gè)月體檢一次。

（文章來(lái)源：別痛風(fēng)APP 阿木）