心臟移植是多數終末期心力衰竭患者治愈的唯一手段,。隨著手術技術和免疫抑制方案的巨大進步，心臟移植后1年生存率平均為90%,，5年生存率平均為72.5%,。然而，高血壓是心臟移植后最常見的并發(fā)癥之一,，移植后1年發(fā)生率為75%,，5年高達90%。
與普通人群不同,，高血壓的傳統(tǒng)風險因素與移植后HTN關聯(lián)并不顯著,。免疫抑制治療和心臟神經切除導致的生理變化已被證實為移植后高血壓發(fā)生的關鍵因素。
高血壓是心衰最重要的危險因素之一,，高達91%的心衰患者合并高血壓,。盡管大多數終末期心衰患者因心輸出量減少而出現(xiàn)低血壓，但移植后的心臟生理變化使得高血壓成為心臟移植后最常見的并發(fā)癥,。
病理生理
導致移植后高血壓的確切機制仍不清楚,，但學者已提出一些與供體和受體自身相關的因素。
激素信號通路
心臟神經切除后,，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制不足,，利尿和利鈉作用減弱可能是水鈉潴留的重要原因。水鈉穩(wěn)態(tài)破壞與移植后早期高血壓密切相關,。
此外,，心臟移植后夜間血壓下降率過低也是移植后高血壓的原因,，可能與心臟去神經支配導致的傳入和傳出壓力感受器反射受損有關。
供體和受體風險因素
一些供體特征與移植后高血壓相關,，包括供者高血壓史,、高齡、男性和供體-受體體型不匹配,。上述因素引起血管順應性喪失,、僵硬，從而導致移植后高血壓,。
在評估移植后HTN發(fā)生風險時,，需要考慮受者的年齡、種族,、體重指數,、既往糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停[4]等傳統(tǒng)風險因素。
與非缺血性心肌病患者相比,，缺血性心肌病患者更有可能發(fā)生早期和晚期移植后高血壓。心臟移植術后腎功能不全也可能通過腎小管功能障礙和RAAS激活引起HTN,，但腎功能不全對移植后HTN的影響較小,。
免疫抑制治療
糖皮質激素
幾十年來，激素作為心臟移植患者的維持免疫抑制治療發(fā)揮了關鍵作用,。然而,，由于其長期副作用，許多移植中心采用了早期停用激素的策略,。激素誘導的全身血管阻力增加是引起血壓升高的主要機制,。
激素通過增加血管緊張素II受體IA啟動子活性增加平滑肌細胞血管緊張素II受體IA mRNA和蛋白豐度。此外,，糖皮質激素作用于位于血管內皮的受體引起一氧化氮釋放下調,。
鈣調磷酸酶抑制劑
自1980年投入使用以來，鈣調磷酸酶抑制劑(CNIs)已成為免疫抑制治療的基石,。其與類固醇聯(lián)合使用可使心臟移植后排斥反應的發(fā)生率急劇下降,。然而，其長期使用顯著增加高血壓風險,。
環(huán)孢素誘導入球小動脈收縮,，導致腎血管阻力增加，同時腎小球濾過率和腎血流量降低,。一般認為入球小動脈的血管收縮效應是由血管收縮物質（即血栓素生成增加）和血管擴張物質（即前列環(huán)素生成減少）之間的不平衡介導的,。他克莫司刺激腎臟鈉氯協(xié)同轉運蛋白導致鈉潴留（圖1)。
圖1 移植術后高血壓的發(fā)生機制
環(huán)孢素和他克莫司均可激活RAAS并增強腎上腺素能活性,。由于不良反應較輕,，大多數移植中心現(xiàn)在使用他克莫司代替環(huán)孢素,。
心臟移植后高血壓的治療
血壓目標
國際心肺移植學會最近的指南建議，移植后高血壓患者應達到與一般人群相似的血壓目標,。因此心臟移植術后患者的目標血壓應低于130/80 mmHg,。
飲食調整
與所有高血壓患者一樣，改變生活方式對心臟移植后的血壓控制至關重要,。移植后患者通常為鹽敏感性高血壓,，對低鈉飲食反應良好。
調整免疫抑制治療策略
可考慮調整免疫抑制治療避免高血壓,；但是必須仔細權衡改善BP控制的獲益與移植物排斥的可能增加風險,。
減少CNI劑量可改善血壓控制并允許減少降壓藥物的劑量。
改用非CNI類免疫抑制方案可降低腎衰竭風險并改善BP,。在腎功能不全的晚期心臟移植受者中,，麥考酚酯和西羅莫司作為非CNI型免疫抑制劑改善腎功能的作用優(yōu)于CNI。
合理選擇降壓藥物
降壓藥物的選擇（表1）必須個體化考慮合并癥,，如糖尿病和腎功能不全,。移植后高血壓通常需要聯(lián)合藥物治療以達到目標血壓。全身血管阻力持續(xù)升高常見于術后早期,，可能是血管舒張功能障礙所致,。因此，外周血管擴張劑可能為血壓控制提供安全有效的選擇,。
表1 心臟移植后患者的降壓藥物選擇
鈣通道阻滯劑
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)常用于移植后早期的血壓控制,。這些藥物可有效降低全身血管阻力，從而抵消CNI對血管平滑肌的作用[64],。
CCB的藥物相互作用少,，在腎或肝功能不全的患者中通常耐受性良好，但不可用于外周水腫,。氨氯地平,、硝苯地平和非洛地平是首選藥物之一。尼卡地平確實可增加CNI血要濃度,，因此應慎用,。一些數據顯示CCB可逆轉CNI引起的一些腎內血管收縮，表明可能具有腎臟保護作用,。
非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓和維拉帕米）通過抑制CYP450酶升高血清CNI水平,，應慎用。
利尿劑
由于RAAS被抑制和對血容量擴張反應受損,，移植后早期使用袢利尿劑可能有助于血壓控制,。氫氯噻嗪和氯噻酮可用于心臟移植受者，但是腎功能不全患者應慎用。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑
由于腎素水平較低,，ACEI和ARB在移植后早期的應用價值有限,。隨著時間的推移，通常在6-12個月后受者的腎素水平開始升高,，阻斷RAAS效果較好,。ACEI/ARB還可有效減輕蛋白尿，提供一定程度的腎臟保護作用,。
所有合并糖尿病的移植者應在血壓允許的情況下接受RAAS阻斷治療,。目前，尚無足夠的數據為心臟移植患者使用鹽皮質激素受體拮抗劑提出建議,。
其他降壓藥
β受體阻滯劑相對安全有效,，尤其是新一代藥物奈必洛爾尤其通過內源性NO刺激提供血管舒張?zhí)匦浴Ｓ捎谄湄撔宰儠r作用和可能對右心室的負面影響,，通常在移植后早期避免使用,。
α受體阻滯劑，如多沙唑嗪,，已被證明安全有效,。也可使用中樞作用的α受體阻滯劑，但不良反應較嚴重,。
肼屈嗪在腎功能不全中是安全的,，藥物相互作用甚少。然而,，所需的給藥頻率高可能限制其長期使用。
根據合并癥類型選擇合理的降壓藥物
小結
高血壓是心臟移植后的常見并發(fā)癥,，了解其病理生理學機制對指導治療至關重要,。限制鈉攝入、調整免疫抑制方案和個性化的藥物治療通常能實現(xiàn)目標血壓,。
降壓藥物的選擇必須基于時間（移植后早期/晚期階段）,、腎功能、合并癥和可能的藥物相互作用,。盡管CCB和袢利尿劑是心臟移植后早期的首選藥物,，但ACEI/ARB在移植后晚期仍有使用價值，尤其是對糖尿病和存在蛋白尿的患者,。
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