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非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liverdisease．NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征,。本病從單純性脂肪肝進(jìn)一步發(fā)展．可能逐步形成非酒精性脂肪性肝炎,、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌,。因此,，早期治療十分重要。謝晶日教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,，對(duì)非酒精性脂肪性肝病的治療頗有見解．筆者有幸跟師學(xué)習(xí),，受益良多，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下,。 l病因病機(jī) 1．1脾虛肝郁為基本病機(jī) 謝師認(rèn)為本病大致可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肥氣”,、“脅痛”、“肝痞”,、“痰證”,、“瘀證”等范疇。一般認(rèn)為,，本病病因主要是飲食不節(jié),，勞逸失度，情志失調(diào)和久病體虛,。謝師認(rèn)為本病病因雖多,，但病機(jī)卻有相似的過程。他指出脾虛肝郁為其基本病機(jī),。蓋臨床NAFLD患者多見形體肥胖,，或伴有高血糖、高脂血癥等,。血糖,、血脂作為人體營養(yǎng)物質(zhì)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的水谷精微范疇。謝師認(rèn)為水谷精微代謝輸布主要與肝脾相關(guān)．脾主運(yùn)化水谷精微,，以養(yǎng)五臟,。肝主疏泄，肝氣條達(dá),。有助于脾胃的運(yùn)化功能,，正如《素問·經(jīng)脈別論》云“食氣人胃，散精于肝,，淫氣于筋”,；《血證論》日“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之,，而水谷乃化”,。飲食不節(jié),，嗜食肥甘厚味,，或勞逸失度，或情志失調(diào),，或久病體虛均會(huì)導(dǎo)致脾失健運(yùn),、肝失疏泄，脾胃健運(yùn)失職,，則清不升,，濁不降，清濁不降,，濕濁內(nèi)生,，誠如《醫(yī)方論》云“人非脾胃無以養(yǎng)生，飲食不節(jié),，病即隨之……多食濃厚則痰濕俱生,，于是為積累、為脹滿,、為瀉痢,，種種俱見”?！堆C論》有言“設(shè)肝之清陽不升,，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥,，在所不免”,；《醫(yī)貫》謂“七情內(nèi)傷，郁而生痰”,。 1．2痰濕為主要病理基礎(chǔ) 謝師認(rèn)為痰濕,、氣滯、瘀血,、熱邪為本病的主要病理產(chǎn)物,，四者互為因果，相互促進(jìn)．而又以痰濕為要,。脾失健運(yùn),，肝失疏泄致痰濕內(nèi)結(jié)．氣機(jī)不暢?！端貑枴て娌≌摗吩啤胺收吡钊藘?nèi)熱”,，痰濕最易化熱。氣郁日久也可生熱，熱邪,、痰濕互結(jié)形成濕熱之邪,。肝主藏血，體陰而用陽(以氣為用),，氣郁不達(dá),，日久氣病及血，可致氣滯血瘀,。另外,，熱邪耗損津液，血液濃縮．脈道不利,，也可導(dǎo)致瘀血形成,。瘀血形成后又可進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)行及水津輸布，形成惡性循環(huán),。最終．痰濁,、濕熱、瘀血互結(jié)于肝絡(luò),，膠著難去而成本病,。謝師認(rèn)為本病病位在肝，與脾密切相關(guān),。病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),，本虛為脾虛，標(biāo)實(shí)為痰濕,、氣滯,、瘀血、熱邪互結(jié)于肝絡(luò)．而又以標(biāo)實(shí)為主,。故治療上謝師主張實(shí)邪中阻,，當(dāng)遵“實(shí)者瀉之”之意，達(dá)到“邪去而正復(fù)”的目的,，然“痰之成,，本在脾”，故應(yīng)兼顧補(bǔ)虛,，以加快疾病康復(fù),。 2治療方法 2．1 化痰降脂方 臨證時(shí)謝師常以化痰祛瘀為先，兼顧疏肝健脾,，據(jù)此自擬基礎(chǔ)方：化痰降脂方,，本方由龍膽瀉肝湯合小承氣湯化裁而成，藥物組成：醋柴胡15 g,，茯苓30 g,，澤瀉30 g，豬苓30 g，龍膽草15 g,，決明子30 g,，大黃10 g，厚樸15 g,。方中茯苓,、澤瀉、豬苓健脾補(bǔ)中,。利水滲濕,，使邪從小便而出，三藥合用為君,，補(bǔ)瀉兼施，利水而不傷正,。生大黃,、決明子化瘀泄?jié)幔瑸槌?，使邪從大便而瀉,。決明子可補(bǔ)肝平肝，潤腸通便,；大黃能蕩滌痰濕瘀血等一切積滯從大便而下,，功專而效速。佐以厚樸,、龍膽草燥濕化痰,。厚樸苦燥辛散，又能助大黃下氣寬中,，消積導(dǎo)滯,；龍膽草味苦、性寒,，主清肝利膽：醋柴胡疏肝理氣活血,，暢達(dá)氣機(jī)，而發(fā)泄壅滯,，氣行則水行,，又能引諸藥達(dá)病所，啟開少陽之樞,，故為佐使,。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧,，共奏化痰祛瘀,、疏肝健脾、清熱利濕之功效。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明,，大黃,、澤瀉、決明子,、柴胡均有抑制膽固醇升高,、降血脂作用 ，豬苓具有調(diào)節(jié)免疫,，保肝作用 ,。 2．2隨癥加減 以脅痛為主訴者，治宜疏肝解郁,，理氣通絡(luò),。用藥上謝師遵“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”的思想．強(qiáng)調(diào)理氣藥不宜香燥,，常選用佛手,、烏藥、川楝子等,，氣滯重而痛甚,，可選用郁金、金錢草,、姜黃,、白芷、威靈仙等理氣活血通絡(luò)之品,，同時(shí)酌加當(dāng)歸,、川芎、丹參養(yǎng)血活血,，以防傷陰,。若瘀重而刺痛明顯，則加乳香,、沒藥,、延胡索、桃仁,、紅花等加強(qiáng)活血化瘀止痛之力,。活血化瘀同時(shí),，謝師喜用炙鱉甲養(yǎng)肝陰,，軟堅(jiān)散結(jié)，以防其變,。若見疲勞乏力明顯屬脾虛者,，謝師常選用黃芪,、黨參、白術(shù)益氣健脾,。若見反酸燒心屬肝火犯胃者,，加黃連、吳茱萸,，重者加煅龍骨,、煅牡蠣、煅瓦楞等,。若見惡心厭油膩,，口干口苦屬肝膽濕熱者，常選用龍膽草,、梔子,、黃芩清利肝膽濕熱。若見納差,、噯腐屬食積不化者．加雞內(nèi)金,、焦三仙、陳皮運(yùn)脾消食和胃,。若見口干口渴屬肝胃陰虛者，合一貫煎加減,，常選用沙參,、麥冬、石斛,、天花粉滋養(yǎng)陰液,。本病的治療，謝師特別強(qiáng)調(diào)需要配合適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng),，才能提高療效和預(yù)后,。 3驗(yàn)案舉例 溫某，男性,，30歲,，以“脅肋脹滿不舒1年，右側(cè)疼痛加重10余日”為主訴于2011年3月6日前來就診,。既往健康,，自訴喜食肥甘之品，無大量飲酒史?，F(xiàn)癥見：兩脅脹滿,，右側(cè)疼痛尤甚，口苦口干,，頭沉頭暈,，疲勞乏力,，大便稀溏，每兩日1次,，納可,，寐安。查體：形胖,，舌質(zhì)紫暗,，體胖邊齒，黃厚膩苔,，脈沉滑,。輔助檢查：彩超示脂肪肝(中一重度)；生化檢查：r-GT：119 U／L,，TG：3．98 mmol／L,，LDL：3．84 mmol／L，CHO：7．59 mmol／L,，CHE：10889 U／L,。患者未服用藥物治療,。臨床西醫(yī)診斷為NAFLD,；中醫(yī)診斷為脅痛(肝郁脾虛兼濕熱證)。治以疏肝健脾,，清熱活血兼化瘀,。處方：化痰降脂方加薏苡仁35 g，金錢草35 g,，郁金15 g,，白芷20 g，威靈仙15 g,，炙鱉甲20 g,，石菖蒲20 g。水煎服,，每日1劑,，早晚分服。囑服藥期間忌生冷油膩,，清淡飲食,，以低糖、低脂肪,、高蛋白質(zhì),、高纖維素為原則，并做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,。二診：患者服藥1個(gè)月后,，體質(zhì)量減輕,，脅痛明顯好轉(zhuǎn)，偶腹部脹滿,，大便已成形,，每日2次，上方加佛手,、砂仁,、白豆蔻、烏藥各15 g,。三診：以上方加減治療1個(gè)月后．患者諸癥消失,，復(fù)查肝功、血脂正常,，B超：輕度脂肪肝,。囑其生活規(guī)律，注意飲食,，適當(dāng)鍛煉以鞏固療效,。 按：本案患者脅痛伴口干口苦、乏力,、便溏,，舌胖，黃厚膩苔,，脈沉滑符合脅痛(肝郁脾虛兼濕熱型)的診斷,，治以疏肝健脾化痰，清熱活血化瘀,，予化痰降脂方加減?；颊哂颐{痛甚,，舌質(zhì)紫暗，氣滯血瘀之象明顯,。故加金錢草,、郁金、白芷,、威靈仙以疏肝行氣,，活血通絡(luò)止痛，加炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)止痛,，并能滋陰清熱,；加薏苡仁以增強(qiáng)健脾滲濕之力，有“利小便以實(shí)大便”之意：加石菖蒲開心竅,、祛濕濁而醒頭目,；腹脹加佛手,、砂仁、白豆蔻,、烏藥疏肝行氣,，寬中快脾。全方配伍精當(dāng)．方證相合,，療效確切,。 (如果您認(rèn)為轉(zhuǎn)載內(nèi)容侵犯了您的權(quán)益，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們,，本網(wǎng)站將在收到信息核實(shí)后24小時(shí)內(nèi)刪除相關(guān)內(nèi)容,。) |
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