7 個病例學定位，拿下這些腹膜后腫瘤的影像診斷

lda018 2021-04-09

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No.1

解剖定位

腹膜后間隙位于后腹部,，是壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱,，上達膈下，下至盆腔入口,，除疏松結(jié)締組織,、脂肪、淋巴及神經(jīng)組織外,，還包括很多重要的器官和結(jié)構(gòu),。根據(jù)腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜及兩者在升,、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜,，將腹膜后間隙分為三個間隙，即腎旁前間隙,、腎周間隙和腎旁后間隙。

No.1

腹膜后腫瘤

腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。前者指來自腹膜后間隙間質(zhì)內(nèi)的脂肪,、肌肉,、纖維、淋巴,、神經(jīng)等組織的腫瘤,，但不包括腹膜后各器官所發(fā)生的腫瘤。后者指來源于腹膜后間隙以外全身不同器官和組織的腫瘤,，并以腹內(nèi)臟器的原發(fā)腫瘤和睪丸腫瘤較常見,，多數(shù)沿淋巴系統(tǒng)擴散，少數(shù)為腫瘤沿筋膜或間隙的直接延伸,。惡性淋巴瘤是全身性疾病,，可首先或單獨累及腹膜后淋巴結(jié)，也可其后擴散至腹膜后淋巴結(jié),。

原發(fā)腹膜后腫瘤臨床少見,，但種類繁多，其中絕大多數(shù)為惡性,，占 85% 左右,，且以間葉組織來源的肉瘤（如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤,、纖維肉瘤,、橫紋肌肉瘤、纖維組織細胞肉瘤,、血管肉瘤等）以及惡性畸胎瘤等最常見,。腹膜后良性腫瘤少見，主要為脂肪瘤,、平滑肌瘤,、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細胞瘤,、神經(jīng)纖維瘤,、神經(jīng)鞘瘤和淋巴管瘤等。

腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，腫瘤較小時,，一般無明顯癥狀，僅當病變增大到一定程度而影響鄰近器官時才會出現(xiàn)相應癥狀,，如腰背部脹痛或脅腹部不適伴腹部包塊,。

腹膜后腫瘤的診斷定位：依據(jù)腫瘤的大概位置，是否推移相鄰臟器,、大血管和臟器,、大血管移位的方向,，以及與臟器間的脂肪間隙是否清晰，可判斷腫瘤位于腎旁前間隙,、腎周間隙和腎旁后間隙哪個位置,。

1、原發(fā)腹膜后惡性腫瘤的影像學表現(xiàn)

CT,、MRI：①可明確腫瘤所在腹膜后間隙的解剖部位,、范圍和大小。腫塊常巨大,，根據(jù)腹膜后間隙內(nèi)臟器的移位及病變與筋膜的關(guān)系,，不難判斷其位置及所處的解剖間隙。②可判斷腫瘤的病理結(jié)構(gòu)和類型,，MRI 采用不同序列或脂肪抑制技術(shù)在診斷方面更具優(yōu)勢,。平掃腫瘤常呈不均勻密度或信號，其內(nèi)可有壞死,、囊變區(qū),；增強掃描多呈不均一明顯強化。某些腹膜后惡性腫瘤具有一定特征,，如：脂肪肉瘤依其表現(xiàn)可分為實體型,、假囊腫型和混合型，腫瘤常呈侵襲性生長,，其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有低密度脂肪灶區(qū),，脂肪灶可被 MRI 脂肪抑制序列所抑制呈低信號改變；平滑肌肉瘤侵襲性較強,，易侵犯下腔靜脈,，腫塊易發(fā)生壞死、囊變,，T1WI 上呈低至中等信號,，T2WI 上呈中至高信號；神經(jīng)母細胞瘤常有斑點狀鈣化,，并易發(fā)生在嬰幼兒或兒童,。其他惡性腫瘤缺乏明顯特征。

腹膜后脂肪肉瘤（位于右腎旁前間隙,，腎臟及腎周脂肪受壓向后內(nèi)側(cè)移位,，升結(jié)腸和胰頭受壓向前內(nèi)側(cè)移位）。腫瘤以實性成分為主,，內(nèi)部及邊緣部可見脂肪低密度影

2,、腹膜后良性腫瘤的影像學表現(xiàn)

CT、MRI：常呈圓形或橢圓形腫塊,，邊界清晰,，和鄰近結(jié)構(gòu)多分界明確,，增強掃描腫瘤實性部分多可強化。其中,，脂肪瘤呈均一脂肪性低密度,，MRI 特征性表現(xiàn)為 T1WI 高信號和 T2WI 中高信號，且信號強度與皮下脂肪相同,，脂肪抑制序列上信號減低；囊性淋巴管瘤呈均一水樣低密度,，MRI 上呈 T1WI 低信號 T2WI 明顯高信號影,，囊壁光整，部分病灶有沿淋巴管走形區(qū)分布特征,；畸胎瘤含有三個胚層組織結(jié)構(gòu)常呈多種成分的囊實性腫塊,，其中包括低密度脂肪組織、水樣低密度區(qū),、軟組織密度區(qū)和高密度鈣化灶,，增強掃描囊壁和實性部分可強化；神經(jīng)源性良性腫瘤（包括神經(jīng)纖維瘤,、神經(jīng)鞘瘤,、節(jié)細胞神經(jīng)瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤）常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊,，密度可從水樣密度到肌肉密度,。

囊狀、管狀淋巴管瘤（位于腹膜后大血管旁）

腹膜后異位嗜鉻細胞瘤（位于髂血管旁,，小腸結(jié)構(gòu)受壓向前推移）

神經(jīng)鞘瘤（位于腹主動脈旁）,。腫塊內(nèi)可見囊變低密度區(qū)

副神經(jīng)節(jié)瘤（位于胰腺后方、腹主動脈旁）,。增強掃描明顯強化

3,、腹膜后淋巴瘤的影像學表現(xiàn)

腹膜后淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，也可單獨發(fā)生或為首先受累部位,。受累淋巴結(jié)多為均勻增大,，有時可有小的壞死灶。部分少見淋巴瘤表現(xiàn)為彌漫浸潤性生長,，可累及單個或多個臟器及組織間隙,。

CT、MRI：初期,，顯示腹膜后某一區(qū)域多個增大的淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形軟組織密度結(jié)節(jié)影,，邊界清晰；病變進展時,，受累淋巴結(jié)明顯增大或相互融合呈分葉狀團塊,，其內(nèi)可有多發(fā)不規(guī)則小的低密度區(qū),。當腹主動脈和下腔靜脈后淋巴結(jié)腫大為主時，將腹主動脈和下腔靜脈向前推移至其顯示不清,，此所謂「主動脈淹沒征」,。另外，CT,、MRI 檢查還可發(fā)現(xiàn)盆腔,、腸系膜、縱膈或表淺部位的淋巴結(jié)增大及其他臟器如肝,、脾,、腎受累的表現(xiàn)。增強掃描呈輕度強化,，發(fā)生壞死的淋巴結(jié)內(nèi)可見無強化的偏心性低密度或 T1WI 低信號 T2WI 明顯高信號區(qū),。淋巴瘤增強檢查還能進一步鑒別增大的淋巴結(jié)和血管影，并可顯示血管被包繞和推移的情況,。MRI 可鑒別淋巴瘤治療后的腫瘤殘留,、復發(fā)與纖維化，若為纖維化則 T1WI 和 T2WI 上均呈低信號改變,。

腹膜后彌漫性淋巴瘤,。腫瘤彌漫性浸潤腹膜后脂肪間隙及雙腎、直腸系膜,，包繞主動脈及下腔靜脈

4,、腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的影像學表現(xiàn)

全身各部位的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至腹膜后間隙，但以腹膜后器官,、消化系統(tǒng),、盆腔、泌尿和生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最為多見,。

CT,、MRI：最常見的兩種表現(xiàn)為實質(zhì)性腫塊或淋巴結(jié)增大，實質(zhì)性腫塊表現(xiàn)多樣,，缺乏特征性,。部分腹膜后轉(zhuǎn)移瘤是由椎體轉(zhuǎn)移瘤擴展而來，CT,、MRI 除顯示軟組織腫塊外,，還能清晰顯示椎體骨質(zhì)破壞的情況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于腹主動脈旁,，增大的淋巴結(jié)可呈單一或多個類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)影,，邊緣清楚，多個增大淋巴結(jié)可融合呈分葉狀腫塊,，推移或包繞大血管,，部分淋巴結(jié)可發(fā)生壞死而至密度或信號不均勻,。增強呈輕度至明顯均一或不均一強化。