TisN0M 期的導(dǎo)管內(nèi)癌,治療推薦以保乳手術(shù) (breast conservative surgery, BCS)±前哨淋巴結(jié)活檢 (sentinel lymph nodes biopsy, SLNB)為主的手術(shù)治療,術(shù)后常規(guī)行全乳 ±TB 術(shù)后放療,或是加速部分乳腺照射 ( accelerated partial breast irradiation, APBI)放療,。不能保乳的則單純行全乳切除術(shù) SLNB,。術(shù)后同時(shí)根據(jù)激素受體( HR) 情況給予輔 助/ 預(yù)防性內(nèi)分泌治療。低危乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌 (ductal carcinoma in situ, DCIS) 患者謹(jǐn)慎地考慮 BCS 術(shù)后免除放療,。

      cT1-2N0-1M0 期的早期浸潤性乳腺癌,手術(shù)治療是綜合治療的基石,優(yōu)先選擇 BCS,不能或不愿保乳者 可行全乳切除術(shù) ±乳房重建手術(shù);腋窩需要手術(shù)處理:cN 的患者需行腋窩清掃術(shù) ( axillary nodes dissection, ALND),。cN0患者可優(yōu)先選擇 SLNB,其中SLN 病理陰性的可免除進(jìn)一步的ALND;微轉(zhuǎn)移N1mic 或 SLN 1~2 個(gè)宏轉(zhuǎn)移的患者也可在保乳術(shù)后 全乳放療的前提下免除 ALND;SLN≥3 個(gè)宏轉(zhuǎn)移的患者需補(bǔ)充ALND。輔助系統(tǒng)治療方面,結(jié)合患者的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)以及HR,、HER-2 狀態(tài),給予化 療,、靶向治療和內(nèi)分泌治療。另外,絕大多數(shù) BCS 后的患者均需接受全乳 ±TB 術(shù)后放療,部分低危 N0 患者可選擇 APBI 術(shù)后放療,少數(shù)低危老年 HR 、N0 并接受內(nèi)分泌治療患者可考慮免除術(shù)后放療,。全乳 切除術(shù)后高?；颊咝栊行乇? 區(qū)域淋巴結(jié)照射 (regional nodal irradiation,RNI)。

      cT3-4 和/ 或 cN1-3 的局部中晚期乳腺癌,包括部分三陰性或HER-2過表達(dá)型 cT2N0M0 期早期乳腺癌,或有保乳意愿但原發(fā)腫瘤較大的早期乳腺癌,推 薦先行新輔助化療 ±靶向治療(針對(duì) HER-2 陽性患 者),部分不耐受化療的老年 HR 患者可考慮新輔助內(nèi)分泌治療;以獲得更好的腫瘤降期甚至達(dá)到 pCR,提高局部晚期患者的手術(shù)切除率及可手術(shù)患 者保乳率,并達(dá)到篩選敏感系統(tǒng)治療方案,、提前預(yù)知患者的預(yù)后,并根據(jù)治療效果制定是否需要后續(xù)鞏固加強(qiáng)版的治療方案,。

      術(shù)后病理評(píng)估未達(dá)pCR的患者還需要考慮進(jìn)一步行鞏固加強(qiáng)版的系統(tǒng)治療, 如更改化療方案補(bǔ)充輔助化療,三陰性患者可行卡培他濱加強(qiáng)化療,HER-2 過表達(dá)患者可行加強(qiáng)版的T-DM1 靶向治療。

      同樣,BCS 術(shù)后患者均需接受全乳 TB 放療,同時(shí)需結(jié)合新輔助化療前初始分期和化療后手術(shù)降期情況并充分評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),在全乳放療基礎(chǔ)上行 RNI 放療,乳房切除術(shù)后患者接受胸壁 RNI術(shù)后放療,。

      單純局部和/ 或區(qū)域復(fù)發(fā)的乳腺癌,包括部分預(yù)后良好的寡轉(zhuǎn)移,在解救 維持全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上,充分評(píng)估患者既往的局部治療方式,、復(fù)發(fā)部位、腫瘤負(fù)荷以及潛在可治愈性,、再次手術(shù)或放療的可能不良反應(yīng)和患者耐受性等,強(qiáng)調(diào)積極的高姑息乃至根治性的局部治療,爭取獲得長期控制甚至再次治愈,。

      BCS術(shù)后局部復(fù)發(fā),既往接受過放療的患者標(biāo)準(zhǔn)推薦全乳切除術(shù),部分合適的患者可嘗試再次BCS 術(shù)后 APBI放療,既往未接受放療的患者可行再次BCS 術(shù)后全乳及TB放療。

      乳房切除術(shù)后胸壁復(fù)發(fā),可切除患者選擇手術(shù)切除病灶,既往無放療者行術(shù)后全胸壁 ±RNI 放療,既往接受過放療者則根據(jù)放療間隔安全期和胸壁纖維化程度等行術(shù)后局部小野放療或不放療,無法R0切除者可選擇直接放療,。

      區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā),腋窩復(fù)發(fā)選擇ALND 術(shù)后放療,鎖骨上,、內(nèi)乳復(fù)發(fā)患者如果可能盡量行放療。

      預(yù)后良好寡轉(zhuǎn)移患者可選擇手術(shù)切除,或立體定向放療,、射頻消融、介入治療等局部治療,。

      對(duì)于大部分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性晚期乳腺癌,以全身治療為主,在經(jīng)過充分綜合評(píng)估后行后線解救 維持 全身系統(tǒng)治療,并在必要時(shí)針對(duì)骨,、腦等轉(zhuǎn)移病灶予 以減輕痛苦、緩解癥狀,、適當(dāng)延長生存為目的的以姑息放療為主的局部治療,。

      對(duì)于生存期短、治療耐受性差的晚期乳腺癌患者則更強(qiáng)調(diào)支持對(duì)癥治療和終末關(guān)懷等處理,。

6. 1 手術(shù)治療原則

                        6. 1. 1 保乳手術(shù)原則

      適用于具有保乳意愿,、可獲得陰性切緣且術(shù)后剩余乳房能保持良好美容外形、可接受術(shù)后放療的患者,。包括臨床 0,、Ⅰ、Ⅱ期 (Tis-2N0-1M0 期)的早期乳腺癌患者,部分大 T2 期(腫 瘤≥3 cm)的臨床Ⅱ期和臨床Ⅲ期(T3-4N0-3M0 期)經(jīng)過新輔助治療降期后達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn)的患者,。

      BCS 一 般采用腫物擴(kuò)大切除術(shù)或區(qū)段切除術(shù) 腋窩 SLNB / ALND,需注意以下關(guān)鍵原則:①手術(shù)必須獲得充分 的安全病理陰性切緣,按照國內(nèi)外權(quán)威指南標(biāo)準(zhǔn)如 SSO/ ASCO/ ASTRO 切緣標(biāo)準(zhǔn),在行術(shù)后全乳放療的 前提下浸潤性癌陰性切緣即可,、DCIS 需至少間距 2 mm的陰性切緣,如行APBI 則需更大的陰性切緣 (浸潤性癌需間距 2 mm 以上、DCIS 需間距 3 mm 以 上);②術(shù)后剩余的乳房能保持足夠滿意的美容結(jié) 果,必要時(shí)可考慮行整形保乳手術(shù);③需在 TB 邊緣放置不透射線的金屬夾,推薦使用鈦夾標(biāo)記 TB 的 外界,、下界,、上界、后界和前界,以協(xié)助術(shù)后放療準(zhǔn)確定義和勾畫TB 靶區(qū)或 APBI 靶區(qū)[3-4] ,。

                   6. 1. 2 全乳切除手術(shù)原則

     適用于臨床 0 -ⅢA 期的患者不愿意接受保乳,以及存在絕對(duì)或相對(duì)禁 忌證不適合行保乳手術(shù)的可手術(shù)患者;以及部分臨 床 ⅢB 期不能切除經(jīng)過新輔助治療降期后可手術(shù)患 者,。部分臨床Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移和/ 或經(jīng)全身系統(tǒng)解救治 療療效顯著預(yù)計(jì)可長期生存甚至潛在可治愈的患 者,以及部分局部原發(fā)病灶嚴(yán)重破潰、合并感染嚴(yán)重 影響生活質(zhì)量且經(jīng)系統(tǒng)解救治療后降期可切除的患 者,可個(gè)體化考慮行改良根治術(shù)或姑息全乳切除手 術(shù)。其重要的原則是完整切除患側(cè)原發(fā)腫瘤和患側(cè) 乳房并獲得陰性切緣,同時(shí)盡可能地保持胸壁外形 和功能,并方便部分患者行乳房重建手術(shù),。

                       6. 1. 3 腋窩手術(shù)原則

      腋窩手術(shù)的目的是為了 切除臨床陽性淋巴結(jié),合理范圍的清掃從而為評(píng)估 N 分期,、臨床預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后輔助治療提供準(zhǔn)確依 據(jù),并在可能的情況下盡量保留腋窩功能、減少創(chuàng)傷 和并發(fā)癥,。ALND 是傳統(tǒng)的腋窩區(qū)域淋巴結(jié)手術(shù)方 式,SLNB 在臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期患者中逐漸 被推廣應(yīng)用并有取代 ALND 的趨勢(shì),。

      SLNB 適應(yīng)證 主要包括:

①早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床評(píng)估陰性 (包括臨床體查和影像檢查如 B 超、CT,、MRI 等陰 性;

②臨床體查和影像檢查可疑但經(jīng) B 超引導(dǎo)下淋 巴結(jié)穿刺活檢病理證實(shí)陰性;

③新輔助治療前臨床 腋窩淋巴結(jié)陰性,或初始臨床腋窩淋巴結(jié)陽性,、新輔 助治療后轉(zhuǎn)陰的患者(需在新輔助治療前給陽性淋 巴結(jié)放置標(biāo)記并至少取出 3 個(gè)前哨淋巴結(jié),并建議 同時(shí)使用兩種示蹤方法;

④BCS 術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)/ 再發(fā) 患者是否可行再次 SLNB 則存在爭議。

      對(duì)于腋窩淋巴結(jié)臨床陰性早期乳腺癌患者接受 SLNB 后,需遵 循以下原則:

①術(shù)后病理 SLN 陰性或 ITC 者,可免 除進(jìn)一步 ALND;

②SLN 為微轉(zhuǎn)移,如接受 BCS 且術(shù) 后聯(lián)合全乳放療者可免除 ALND,如僅接受全乳切 除無計(jì)劃行術(shù)后放療者則仍推薦進(jìn)一步行 ALND; 

③SLN 為 1~2 個(gè)宏轉(zhuǎn)移,如為 T1-2 期接受保乳手術(shù) 且術(shù)后聯(lián)合全乳放療者,、或接受全乳切除手術(shù)且擬 行包括腋窩的術(shù)后放療者,可考慮免除 ALND,否則 仍需行進(jìn)一步的 ALND;

④如 SLN≥3 個(gè)宏轉(zhuǎn)移,則 直接補(bǔ)充行 ALND[5-6] ,。

                 6. 1. 4 乳房重建術(shù)原則

     乳房重建可以幫助乳 腺癌患者重塑乳房外形和輪廓,并盡量實(shí)現(xiàn)兩側(cè)乳房外形對(duì)稱,最終恢復(fù)患者的形體和功能,從而更好地增強(qiáng)患者的自信心、改善生活質(zhì)量,。適用于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性或因?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形但對(duì)乳房外觀美容要求較高的患者,。

      禁忌證包括:

①炎性乳腺癌;

②腫瘤侵犯皮 膚或胸壁基底;

③術(shù)后切緣陽性等局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者不適合或至少需要慎重考慮乳房重建手術(shù)。

      重建手術(shù)根據(jù)重建方式分為自體重建,、植入物重建,根據(jù)重建時(shí)機(jī)分為即刻重建或延期重建,需要對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估(如腫瘤治療策略,、體型、個(gè)體及家屬要求,、合并疾病及吸煙史等)和溝通交流,并根據(jù)各單位的醫(yī)療技術(shù)條件和重建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合會(huì)診意見來合理選擇,從而確定優(yōu)化的手術(shù)安全切緣,、全乳切除方式、乳房重建的最佳時(shí)機(jī)和方法,、 手術(shù)與輔助治療特別是術(shù)后放療的時(shí)序安排等,并特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后放療指征的選擇與無重建的改良根治術(shù)保持一致[7] ,。 

6. 2 放療原則 

                      6. 2. 1 乳腺癌保乳術(shù)后放療

      保乳術(shù)后放療可 提高局部區(qū)域控制率,并給浸潤癌患者帶來生存獲 益,但未改善 DCIS 患者的生存。BCS 術(shù)后放療推 薦在完成所有輔助化療后進(jìn)行;如果無輔助化療指征,在切口愈合良好,、TB 積液吸收機(jī)化穩(wěn)定,、上肢功能恢復(fù)的前提下,術(shù)后放療建議在術(shù)后 8 周內(nèi)開始, DCIS 可適當(dāng)推遲至 12 周內(nèi)開始。術(shù)后放療可與靶 向治療同期進(jìn)行,而內(nèi)分泌治療可以與 BCS 術(shù)后放 療同期進(jìn)行,對(duì)放射性肺損傷,、乳房纖維化風(fēng)險(xiǎn)高的 患者,如有擔(dān)心則可術(shù)后放療完成后再開始內(nèi)分泌治療[8] ,。 

6. 2. 1. 1保乳術(shù)后豁免放療:對(duì)于接受保乳手術(shù)的女性乳腺癌患者,原則上術(shù)后均要接受放療。對(duì)于符合 CALGB 9343 與 PRIME Ⅱ研究入組條件, 同時(shí)充分考量患者的伴隨基礎(chǔ)疾病及其對(duì)預(yù)計(jì)生存期的影響,尊重自身意愿,合理地選擇適合患者予以 考慮豁免 BCS 術(shù)后放療,概括適應(yīng)證如下:

①年齡 ≥65 歲;

②激素受體陽性;

③術(shù)后無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

④切緣陰性和原發(fā)灶≤2 cm,或原發(fā)腫物≤3 cm且不能同時(shí)存在組織學(xué)Ⅲ級(jí)和淋巴管/ 血管侵犯 (lymphovascular invasion,LVI);

⑤術(shù)后接受規(guī)范足 療程的內(nèi)分泌治療,。

      需注意到CALGB 9343 與 PRIME Ⅱ研究提示免除放療組同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā) ( ipsilateral breast tumor recurrence,IBTR)風(fēng)險(xiǎn)仍較放療組高且隨著隨訪時(shí)間的延長而更趨顯著,。對(duì)于符合上述條件的患者考慮豁免放療時(shí),醫(yī)生間及 MDT 應(yīng)充分討論并與患者溝通,告知若不行放療可能增加 IBTR風(fēng)險(xiǎn);而對(duì)于合并腫瘤級(jí)別較高、ER表達(dá)強(qiáng)度較低(<10%),、淋巴血管侵犯等較多不良病理因素時(shí)因局部 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高,仍應(yīng)強(qiáng)烈建議患者接受術(shù)后放療,。

      DCIS 保乳術(shù)后豁免放療比浸潤性癌更有爭議, 即便是部分中危或低?；颊?放療后的局部復(fù)發(fā)率 也顯著低于未放療患者,因此,原則上仍推薦對(duì) DCIS 保乳術(shù)后患者行放療,。部分低級(jí)別 DCIS 在病 理診斷中與重度不典型增生難以鑒別,且生物學(xué)行 為也偏于“惰性”,被認(rèn)為是真正的低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患 者,但目前仍缺乏有效的診斷和預(yù)測(cè)方法篩選出這 部分患者。現(xiàn)階段建議謹(jǐn)慎的個(gè)體化選擇同時(shí)符合以下條件的 DCIS 患者方可考慮免除 BCS 術(shù)后放療:

①年齡≥50 歲;

②低、中級(jí)別 DCIS;

③無粉刺樣 壞死;

④原發(fā)灶為單中心且腫物≤1 cm;

⑤手術(shù)需 適當(dāng)增加切除范圍,陰性切緣安全距離≥5 mm 以 上;

⑥同時(shí)符合以上條件患者及全面宣教后仍抗拒 放療者,。

6. 2. 1. 2 保乳術(shù)后 APBI:APBI 是指保乳手術(shù)后,采用更有針對(duì)性的僅照射 TB 及周圍 1~ 2 cm 乳腺組織,同時(shí)增加單次照射分割劑量,、頻次的局部 放療來代替常規(guī)全乳放療。采用 APBI 可以減輕急性反應(yīng),更好的保護(hù)心,、肺等重要器官,同時(shí)具有顯著縮短放療療程,、方便患者、節(jié)省資源等優(yōu)點(diǎn),。目前鼓勵(lì)患者參加 APBI 相關(guān)的臨床試驗(yàn);除臨床試驗(yàn)外,接受 APBI 的患者需要嚴(yán)格選擇,在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī) 療中心結(jié)合自身的技術(shù)條件和患者意愿有序開展, 推薦適應(yīng)證如下:

①年齡≥50 歲;

②浸潤性癌腫瘤大小≤3cm(T1,、小T2 ), 陰性切緣≥2mm; 

③單純低-中級(jí)別DCIS、篩查發(fā) 現(xiàn),、腫瘤大小≤2. 5cm,、陰性切緣≥3mm;

④前哨淋巴結(jié)活檢或腋 窩淋巴結(jié)清掃證實(shí)為 N0;

⑤單中心病灶;

⑥無淋巴 血管侵犯;

⑦無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分;

⑧未接受新輔助 化療;

⑨最好是 ER 陽性且排除浸潤性小葉癌(非必 須條件)。 

      參考國外臨床研究和實(shí)踐,根據(jù)照射技術(shù)采用不同的放療劑量,。組織間插植:低劑量率照射45~ 50Gy,4~5d;高劑量率照射32Gy分8次,共4d, 或 34Gy分10次,共5 d,2次/d,。單管球囊近距離治療(MammoSite):34Gy分10次,2次/d,共5d。術(shù)中放療:20~21Gy,1次,。三維適形放療38. 5Gy分10次,共5d,2次/d; IMRT40Gy分15次, 1次/ d,或 30 Gy 分 5 次,隔天 1 次,。

6. 2. 1. 3 保乳術(shù)后全乳 ±TB補(bǔ)量放療:保乳術(shù)后全乳放療適用于N0和無高危因素的N1患者,可以采用常規(guī)分割放療和大分割放療模式。常規(guī)分割放療單次照射劑量為 1. 8~ 2. 0 Gy, 總量為 45~50Gy,4. 5~5. 0 周完成,。目前大分割放療主要應(yīng)用 于單純?nèi)榉暖?無論年齡,、疾病分期或是否使用 全身性治療),推薦的分割劑量方案是 40 Gy 分 15 次或 42. 56 Gy 分 16 次,可采用三維適形放療和 IMRT 技術(shù),關(guān)鍵是放療計(jì)劃應(yīng)滿足達(dá)到劑量均勻 性目標(biāo)(即乳腺組織放療野接受劑量>105%處方劑 量的體積應(yīng)盡量減少)。

7. 1 輔助和新輔助化療原則

①輔助化療的適 應(yīng)證不再僅僅依據(jù)臨床分期,而應(yīng)結(jié)合腫瘤分子分 型,、臨床分期及患者意愿?jìng)€(gè)體化確定,。 

②一般推薦 首次給藥劑量不得低于推薦劑量的 85%,后續(xù)給藥 劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反 應(yīng),可以 1 次下調(diào) 20% ~ 25%,。每個(gè)化療方案僅允 許劑量下調(diào) 2 次。

③一般建議新輔助化療足療程完 成預(yù)先計(jì)劃的治療周期,。只有完成足療程后手術(shù), 術(shù)后才能根據(jù)新輔助治療藥物使用情況,以及術(shù)后 是否達(dá)到 pCR,來決定后續(xù)的輔助治療策略,。

④新 輔助治療后未達(dá) pCR 的 HER-2 陽性患者,可考慮使 用 TDM-1 治療;新輔助治療后未達(dá) pCR 的 HER-2 陰性患者,尤其是三陰性患者,可考慮使用卡培他濱 治療。 

⑤方案的選擇應(yīng)綜合考慮患者的 PS 評(píng)分, 伴隨疾病及藥物不良反應(yīng),。 

7. 1. 1 化療適應(yīng)證 

7. 1. 1. 1 新輔助化療適宜人群:

①臨床分期為 ⅢA(不含 T3,、N1、M0),、ⅢB 期,、Ⅲc 期。

 ②臨床分期為 ⅡA,、ⅡB,、ⅢA(僅 T3,、N1、M0)期,對(duì)希望縮小腫塊,、降 期保乳的患者,也可考慮新輔助治療,。

    在當(dāng)前臨床實(shí)踐過程中,乳腺癌新輔助治療的 目的應(yīng)該從實(shí)際的臨床需求出發(fā),以治療目的為導(dǎo) 向,主要包括將不可手術(shù)乳腺癌降期為可手術(shù)乳腺 癌;將不可保乳的乳腺癌降期為可保乳的乳腺癌;以 及獲得體內(nèi)藥敏反應(yīng)的相關(guān)信息,從而指導(dǎo)后續(xù)治 療以期改善患者預(yù)后,而并非所有需要行輔助化療 的乳腺癌患者都適合推薦行新輔助化療。一般適合 臨床Ⅱ,、Ⅲ期的乳腺癌患者,。

7. 1. 1. 2 新輔助化療方案:

①常用的含蒽環(huán)類 和紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案,HER-2 陽性患者建 議加曲妥珠單抗單靶治療或曲妥珠單抗 帕妥珠單 抗的雙靶治療,以提高 pCR 率。

 ②聯(lián)合化療方案包 括:a. 以蒽環(huán)類為主的化療方案,如 CAF,、AC;b. 蒽 環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合方案,如 AT,、TAC;c. 蒽環(huán)類 與紫杉類藥物序貫方案,如 AC→T / P;d. 其他化療 方案,如 T / PC。

7. 1. 1. 3 術(shù)后輔助化療適應(yīng)證:

①浸潤性腫 瘤>2 cm;

②淋巴結(jié)陽性;

③激素受體陰性;

④ HER-2 陽性(對(duì) T1a 以下患者目前存在爭議);

⑤組 織學(xué)分級(jí)為 3 級(jí),。

   以上單個(gè)指標(biāo)并非化療的強(qiáng)制適應(yīng)證,輔助化 療方案的制訂應(yīng)綜合考慮上述腫瘤的臨床病理學(xué)特 征,、患者生理?xiàng)l件和基礎(chǔ)疾患、患者的意愿,以及化 療可能獲益與由之帶來的不良反應(yīng)等,。

7. 1. 1. 4 輔助化療方案:選擇聯(lián)合化療方案,常 用的有:

①以蒽環(huán)類藥物為主的方案,如 CAF,、AC; 

②蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合方案,如 AT、TAC;

③蒽 環(huán)類與紫杉類藥物序貫方案,如 AC→T / P;

④不含 蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療方案,如 T / PC,。     若無特殊情 況,不建議減少化療的周期數(shù),。輔助化療一般不與 內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行,化療后再開始內(nèi)分泌 治療,放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。

7. 2 輔助和新輔助靶向治療原則 

7. 2. 1 乳腺癌靶向治療應(yīng)遵循的原則

①HER-2 陽性患者新輔助治療建議加曲妥珠單抗單靶治療或 曲妥珠單抗 帕妥珠單抗的雙靶治療,以提高 pCR 率;在藥物可及的情況下,初始治療方案優(yōu)選曲妥珠 單抗 帕妥珠單抗,。

②HER-2 陽性乳腺癌新輔助治療 應(yīng)該完成預(yù)先計(jì)劃的治療周期,只有完成足療程后手 術(shù),術(shù)后才能根據(jù)新輔助治療靶向藥物使用情況,以 及術(shù)后是否達(dá)到 pCR,來決定后續(xù)的輔助治療,。

③新 輔助治療后已達(dá) pCR 的 HER-2 陽性乳腺癌患者,術(shù) 后輔助治療應(yīng)繼續(xù)原靶向治療;對(duì)于術(shù)前僅使用曲妥 ·336·珠單抗的患者,基于術(shù)后輔助治療臨床的數(shù)據(jù),可考 慮雙靶向治療。

④新輔助治療后未達(dá) pCR 的 HER-2 陽性乳腺癌患者,優(yōu)先推薦 T-DM1 治療,。

⑤HER-2 陽性乳腺癌輔助治療:雙靶向治療得到普及,但適合 單靶的患者并不一定都需要考慮雙靶向治療;對(duì)于腋 窩陰性的患者,需綜合其他危險(xiǎn)因素(如腫瘤大小,、 ER 狀態(tài)等),選擇最佳的治療方案。

7. 2. 2 靶向治療適應(yīng)證

7. 2. 2. 1 新輔助靶向治療:需要新輔助化療的 HER-2 陽性乳腺癌患者都推薦新輔助靶向治療

7. 2. 2. 2 術(shù)后輔助靶向治療:

①對(duì)于有高危復(fù) 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)推薦輔助帕妥珠單抗與曲妥珠單抗雙靶向治 療聯(lián)合化療;已經(jīng)完成 1 年曲妥珠單抗治療的激素 受體陽性,、淋巴結(jié)陽性的高?；颊?建議加用來那替 尼 1 年。 

②淋巴結(jié)陰性,、原發(fā)浸潤灶>0. 5 cm HER- 2 陽性時(shí),推薦使用曲妥珠單抗,。

③淋巴結(jié)陰性、原 發(fā)腫瘤在<0. 5 cm 時(shí),如果 ER 陰性且腫瘤大小接 近 5 mm,可以考慮每周紫杉醇或 TC×4 曲妥珠單抗 輔助治療使用,。

④淋巴結(jié)陰性,、原發(fā)腫瘤在< 0. 5 cm 時(shí),ER 陽性且腫瘤大小接近 1 mm 的患者,不推 薦使用曲妥珠單抗。

⑤腫瘤體積小但有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn) 移的患者,可考慮每周紫杉醇或 TC×4 曲妥珠單抗 治療,。 

⑥確定 HER-2 陽性小腫瘤是否選擇短程化 療聯(lián)合曲妥珠單抗時(shí),需注意個(gè)體化;另外,具體浸 潤灶大小,、ER 狀態(tài)、患者年齡等都是臨床決策的參 考因素,。

7. 3 輔助和新輔助內(nèi)分泌治療原則 

7. 3. 1 內(nèi)分泌治療適應(yīng)證

①適用于 ER 和 PR 陽性的乳腺癌患者;

②ER,、PR 免疫組織化學(xué)檢測(cè)的 陽性閾值定為≥1%,。

7. 3. 2 輔助內(nèi)分泌治療原則 

7. 3. 2. 1 絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療原則:

① 無論患者是否化療,應(yīng)于全身治療前判斷患者已處 于絕經(jīng)狀態(tài)。 

②初始治療策略:所有患者均Ⅰ級(jí)推 薦使用第三代芳香化酶抑制劑( aromatase inhibitor, AI)(來曲唑,、阿那曲唑或依西美坦) 5 年(1A 級(jí)); 初始使用 TAM 的患者,治療期內(nèi)可換用 5 年 AI 治 療(1A 級(jí)),。Ⅱ級(jí)推薦可選用 TAM 2~ 3 年序貫 AI 2~3 年(2A 級(jí));Ⅲ級(jí)推薦可選 TAM 5 年(2B 級(jí))。絕經(jīng)后低?；颊叱跏驾o助內(nèi)分泌治療使用 AI 已滿 5 年可以停藥,。“低?！倍x為同時(shí)滿足以下情況的 患者:a. 術(shù)后 pT≤2 cm;b. G1;c. 淋巴結(jié)陰性;d. 無 瘤周脈管腫瘤侵犯;e. ER 和/ 或 PR 表達(dá);f. HER-2 基因無過度表達(dá)或擴(kuò)增,。 

③延長治療策略:對(duì)于初 始治療已滿 5 年且耐受性良好的患者,符合以下條 件之一可考慮延長內(nèi)分泌治療:a. 淋巴結(jié)陽性;b. G3;c. 其他考慮需要進(jìn)行輔助化療的因素。Ⅰ級(jí)推 薦繼續(xù)使用 AI 治療(2A 級(jí));Ⅱ級(jí)推薦可選用腫瘤 相關(guān)巨噬細(xì)胞( tumor associated macrophages,TAM) 納米藥物(2B 級(jí)),。 

7. 3. 2. 2 絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療原則:

① 根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層決定治療策略,。

② 初始治療策略:復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者(全部滿足以下 條件):a. 淋巴結(jié)陰性;b. G1;c. T<2 cm;d. 低 Ki-67。Ⅰ級(jí)推薦使用 5 年 TAM (1A 級(jí)),。對(duì)于滿足以下 危險(xiǎn)因素之一者:a. G2 或 G3;b. 淋巴結(jié)陽性 1~ 3 個(gè);c. pT2 及以上,。Ⅰ 級(jí)推薦使用卵巢功能抑制 (ovarian function suppression,OFS) TAM 5 年( 1A 級(jí));Ⅱ級(jí)推薦使用 OFS AI 5 年(2A 級(jí));Ⅲ級(jí)推薦 使用 TAM (2B 級(jí)) 淋巴結(jié)。對(duì)于≥4 個(gè)陽性的患 者,Ⅰ級(jí)推薦使用 OFS AI 5 年(1A 級(jí));Ⅱ級(jí)推薦 使用 OFS TAM 5 年(2A 級(jí));Ⅲ級(jí)推薦使用 TAM (2B 級(jí)),。 

③延長治療策略:對(duì)于完成初始 5 年 TAM 治療后仍未絕經(jīng)的患者,符合以下情況之一: a. 淋巴結(jié)陽性;b. G3;c. 其他考慮需要進(jìn)行輔助化 療的因素,。可建議延長 TAM 治療至滿 10 年,確定 絕經(jīng)者可序貫使用 AI 5 年(1A 級(jí)),。對(duì)于完成 OFS TAM 初始 5 年治療,耐受性良好者,絕經(jīng)者序貫 AI 5 年(2A 級(jí)),未絕經(jīng)者使用 TAM 5 年(2B 級(jí)),。對(duì)于完成 OFS AI 初始 5 年治療,耐受性良好者,絕 經(jīng)者使用 AI 治療(2A 級(jí)),未絕經(jīng)者使用 TAM 5 年 (2B 級(jí))或 OFS AI 治療 5 年(2B 級(jí))。

 ④卵巢去勢(shì) 方法:有手術(shù)切除卵巢,、卵巢放射線照射及藥物去勢(shì) (推薦藥物性卵巢去勢(shì)作為首選),。卵巢功能抑制 劑包括戈舍瑞林、亮丙瑞林等,。 

               7. 3. 3 新輔助內(nèi)分泌治療原則

①適宜人群:對(duì) 于需要術(shù)前治療而又不適合化療,、暫時(shí)不適合手術(shù)、 或不需要即刻手術(shù)的激素依賴型患者可考慮新輔助 內(nèi)分泌治療,。 

②絕經(jīng)后患者術(shù)前內(nèi)分泌治療推薦使 用第三代芳香化酶抑制劑類藥物(包括阿那曲唑,、 來曲唑,、依西美坦),部分不適合芳香化酶抑制劑患 者(如骨密度 T<-2. 5)可考慮使用氟維司群,。 

③絕 經(jīng)前患者術(shù)前內(nèi)分泌治療可選擇卵巢功能抑制聯(lián)合 芳香化酶抑制劑?；谂R床研究結(jié)果尚有限,目前 原則上不推薦對(duì)絕經(jīng)前患者采用術(shù)前內(nèi)分泌治療,。

 ④術(shù)前內(nèi)分泌治療一般應(yīng)每 2 個(gè)月進(jìn)行 1 次療效評(píng) 價(jià),治療有效且可耐受患者,可持續(xù)治療應(yīng)持續(xù) 5~ 8 個(gè)月或至最佳療效。

      表 A. 6 中臨床預(yù)后分期適用于所有乳腺癌患 者的臨床分級(jí)和分期,。它使用基于病史,、體格檢查,、 影像學(xué)檢查(不需要臨床分期)和相關(guān)活檢的臨床 腫瘤(T)、淋巴結(jié)(N) 和轉(zhuǎn)移(M) 信息,?；蚪M檔 案信息不包括在臨床預(yù)后分期中。需注意:①N1mi 分類需要評(píng)估整個(gè)淋巴結(jié),且不能在細(xì)針穿刺和空 心針活檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估,所以 N1mi 僅能用于臨 床分期是基于切除的淋巴結(jié)(原發(fā)腫瘤未切除) 決 定的情況下,如新輔助化療或內(nèi)分泌治療之前進(jìn)行 前哨淋巴結(jié)活檢;②根據(jù) 2013 年 ASCO/ CAP HER- 2 檢測(cè)指南,通過 ISH ( FISH 或 CISH) 檢測(cè)確定 HER-2 是“可疑”情況下,HER-2 陰性類別應(yīng)在臨床 預(yù)后分期表中用于分期;③預(yù)后分期的預(yù)后價(jià)值基 于接受了適宜內(nèi)分泌治療和/ 或系統(tǒng)化療(包括抗 HER-2 治療)乳腺癌人群得出,。 

      表 A. 6 中病理預(yù)后分期適用于以手術(shù)作為初 始治療的乳腺癌患者,它包括所有用于臨床分期的 信息,、手術(shù)結(jié)果和手術(shù)切除后的病理結(jié)果。病理預(yù) 后期不適用于在手術(shù)切除(新輔助治療) 前接受全 身或放療的患者,。需注意:①根據(jù) 2013 年 ASCO/ CAP HER-2 檢測(cè)指南,通過 ISH (FISH 或 CISH)檢 測(cè)確定 HER-2 是“可疑”情況下,HER-2 陰性類別應(yīng) 在臨床預(yù)后分期表中用于分期;②預(yù)后分期的預(yù)后 價(jià)值基于接受了適宜內(nèi)分泌治療和/ 或系統(tǒng)化療 (包括抗 HER-2 治療)乳腺癌人群得出,。 

      附錄 B 乳腺癌放療靶區(qū)和正常組織勾畫圖譜 (資料性附錄) 

乳腺癌放療靶區(qū)和正常組織勾畫示例見圖 2、 圖 3,。

鳴謝以李曄雄(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)為組長的指南編纂組,。

參 考 文 獻(xiàn)

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