【摘要】  早期乳腺癌大樣本多中心對照表明我國開展保乳治療是可行的,、有效的。文章就早期乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證,、禁忌證,，腫瘤切緣的安全性,、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍及切口設(shè)計(jì)、術(shù)后綜合治療等作一分析,。
【關(guān)鍵詞】  乳腺腫瘤
    保乳手術(shù)已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術(shù)式,。在中國，乳腺癌的保乳治療僅在少數(shù)醫(yī)院開展,，保乳手術(shù)在我國究竟占多大比例亦無據(jù)可查,。究其原因，首先是人們對乳腺癌的保乳治療持懷疑態(tài)度,，保乳手術(shù)能否取得與切除乳房手術(shù)同樣的效果,？根治乳腺癌保留乳房在中國是否可行？又由于醫(yī)療條件的限制,，我國開展保乳手術(shù)的醫(yī)院尚缺乏規(guī)范的治療“模式”,，療效差異較大。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,、衛(wèi)生部北,、北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍307醫(yī)院,、上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤防治中心,、第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,、遼寧省腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院10家三甲醫(yī)院共同承擔(dān)了國家“十五”科技攻關(guān)課題——早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的前瞻性研究,，始于2001年11月,，進(jìn)行了早期乳腺癌保乳治療與切除乳房治療的對照。分組是在符合保乳手術(shù)適應(yīng)證的早期乳腺癌中進(jìn)行的,，非隨機(jī)化,，尊重患者的知情同意權(quán)。要求保留乳房的患者分在保乳治療組,，實(shí)施保乳手術(shù),；要求切除乳房的患者分在切除乳房治療組，實(shí)施改良根治術(shù)，兩組的病例數(shù)自然形成,。3年共完成保乳治療872例,，切除乳房治療3 589例，若加上不符合保乳手術(shù)適應(yīng)證的病例,，同期所有經(jīng)手術(shù)治療的乳腺癌為9 726例,。保乳治療的872例占符合保乳手術(shù)適應(yīng)證的乳腺癌病例的19.5%，占全部手術(shù)乳腺癌病例的9.0%,。因隨診時(shí)間有限,，對照結(jié)果初步顯示：保乳治療組復(fù)發(fā)9例（占1.0%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例（占1.3%）,，死亡1例（占0.1%）,；切除乳房治療組復(fù)發(fā)18例（占0.5%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移49例（占1.4%）,，死亡4例（占0.1%）,，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。保乳治療組美容效果評(píng)估優(yōu),、良者術(shù)后6個(gè)月為89.1%,，術(shù)后1年為91.1%，術(shù)后2年為86.6%,。早期乳腺癌大樣本多中心的對照研究支持在我國開展保乳治療,。
    1   嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證
    保乳手術(shù)應(yīng)以不降低生存率，不增加復(fù)發(fā)率為原則,，病例選擇是否合適,，將直接影響療效和乳房形體效果。
    ⑴腫瘤大小：保乳手術(shù)開展初期,，腫瘤大小曾是能否保乳的主要界定指標(biāo)之一,。后來歐美國家把注意力轉(zhuǎn)移到腫瘤與乳房大小的比例上，乳房若較大,，腫瘤＞3cm,，甚至≥5cm，術(shù)前行新輔助化療后腫瘤縮小,，擴(kuò)大切除腫瘤并不影響乳房外形,，仍可行保乳治療。我國開展保乳治療歷史較短,，一般考慮腫瘤在3cm以內(nèi),。若乳房發(fā)育過小，應(yīng)考慮腫瘤與乳房大小的比例,，按規(guī)定切除腫瘤后,，仍能保留較好的乳房外形。若乳腺觸診陰性，為孤立成簇的微小鈣化灶,，經(jīng)立體定位切除活檢證實(shí)為乳腺癌者,，也可行保乳手術(shù)。若腫瘤＞3cm,，經(jīng)新輔助化療后腫瘤縮小,，有些病例仍可實(shí)施保乳治療。
    ⑵腫瘤位置：腫瘤位周圍象限,，腫瘤邊緣距乳暈邊緣最好≥2cm,。
    ⑶病理類型：無特殊要求，但應(yīng)除外炎性乳癌,。
    ⑷能保證完成保乳治療計(jì)劃，如術(shù)后放療等,。
    ⑸患者有保乳要求,。

    保乳手術(shù)的絕對與相對禁忌證：
    ⑴多中心型乳腺癌或散在的惡性鈣化灶。
    ⑵胸壁曾接受過大劑量放療,。
    ⑶患有膠原血管性疾病如硬皮病,、活動(dòng)性紅斑狼瘡，是因?yàn)檫@些病人不能耐受放療,，而被列入保乳手術(shù)禁忌證中[1],。
    ⑷妊娠期乳腺癌。

    隨著我國保乳手術(shù)的提高,，放療設(shè)備的更新,，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，保乳治療的適應(yīng)證會(huì)逐漸放開,，造福于更多乳腺癌患者,。
    2   腫瘤切緣的安全度
    保乳手術(shù)腫瘤的擴(kuò)大切除可以降低局部復(fù)發(fā)率，但會(huì)影響乳房外形,，是臨床研究的熱點(diǎn),，至今沒有嚴(yán)格規(guī)定。歐洲多采用廣泛性切除,，如象限切除或區(qū)段切除,；美國多采用病灶切除。我們認(rèn)為,，腫瘤切除時(shí),，切緣至瘤緣的距離應(yīng)≥1cm，若腫瘤位置較深,，要求切除到胸肌筋膜,，不能保證時(shí)須行術(shù)中切緣冰凍，鏡下切緣必須陰性，否則應(yīng)補(bǔ)切,。若術(shù)中切緣送檢多次陽性,，應(yīng)放棄保乳手術(shù)。切除的腫瘤標(biāo)本離體時(shí)應(yīng)標(biāo)記出標(biāo)本的上,、下、內(nèi),、外不同方位,，送至病理科后用不同顏色的染料對標(biāo)本外周及基底切緣染色,、固定,、取材、制片,，對腫瘤和切緣均進(jìn)行病理學(xué)檢測，一旦發(fā)現(xiàn)某方位切緣安全度不夠,，術(shù)后應(yīng)調(diào)整治療力度。美國放射治療聯(lián)合中心（JCRT）資料顯示[2]：外周切緣（-）,，即鏡下染了色的表面無浸潤性或?qū)Ч茉话┐嬖冢g(shù)后近期接受放療,，8年局部復(fù)發(fā)率為7%。切緣局灶（+）患者即≤3個(gè)低倍視野中有浸潤性或?qū)Ч軆?nèi)癌存在,，復(fù)發(fā)率達(dá)14%，而切緣（+）患者復(fù)發(fā)率高達(dá)27%,。
    3   腋窩淋巴結(jié)清掃范圍
    按Berg提出的腋窩淋巴結(jié)引流的分區(qū),，LevelⅠ從背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣，即胸小肌外側(cè)及下方淋巴結(jié)：LevelⅡ從胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣,，即胸小肌深部（后方）淋巴結(jié)：LevelⅢ從胸小肌內(nèi)側(cè)緣到Halsted韌帶,，即胸小肌內(nèi)側(cè)及上方淋巴結(jié)。腋淋巴結(jié)引流從LevelⅠ到LevelⅡ,，很少到LevelⅢ,。事實(shí)表明：清掃LevelⅠ、Ⅱ淋巴結(jié)可提供足夠的分期和預(yù)后信息,，局部控制較為滿意,，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)不足3%。故腋窩淋巴結(jié)清掃范圍為LevelⅠ,、Ⅱ水平的淋巴結(jié),，即背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣范圍內(nèi)的所有淋巴結(jié)。由于切口小,，顯露差,，清掃LevelⅠ、Ⅱ水平淋巴結(jié)有一定難度,。我們的經(jīng)驗(yàn)是切開皮膚后首先找到胸大肌外側(cè)緣,，沿胸大肌外側(cè)緣逐漸顯露腋靜脈，在直視下解剖腋靜脈就可避免損傷血管和神經(jīng),。
    4   切口設(shè)計(jì)與美容評(píng)估
    徹底切除腫瘤和清掃腋窩淋巴結(jié)應(yīng)考慮切口設(shè)計(jì),，以獲得良好的術(shù)后形體美容效果。
    4.1   切口設(shè)計(jì)
    保乳手術(shù)的切口設(shè)計(jì)要求既方便手術(shù)操作,，又獲得術(shù)后較好的乳房美容效果,。清掃腋窩的切口既方便手術(shù),，又較為隱蔽,，術(shù)后正面像幾乎看不見。多數(shù)醫(yī)院采用的是NSABP推薦的兩切口方案[3],，腫瘤切除和腋窩清掃分別做切口,。若腫瘤位于乳腺上半部，行平行于乳暈的弧形切口,；若腫瘤位于乳腺下半部,，行以乳頭為中心的放射狀切口,；腋窩清掃另做一平行于腋褶線的弧形切口，約長5cm~6cm,。我院以前也曾試用過其它切口,，如腫瘤位于外上象限做一從腋窩到乳房外側(cè)的斜切口，長9cm~10cm,，但遠(yuǎn)期美容效果不如兩切口為佳。
    4.2   保乳術(shù)后乳房美容效果評(píng)估
    保乳術(shù)后乳房的形體美容效果,，也是衡量保乳治療的重要因素，是隨診的重點(diǎn),。保乳治療可引起受治乳房的形體變化,，3年可達(dá)到穩(wěn)定,，故保乳美容效果應(yīng)隨診3年以上,。

保乳手術(shù)美容效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：

①優(yōu)、良：雙乳對稱,，雙乳頭水平差距≤2cm,，患側(cè)乳房外形與健側(cè)無明顯差異,，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提或變形,，手感患側(cè)與健側(cè)無差別,，皮膚正常,。

②一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距＞2cm且≤3cm,，患側(cè)乳房外形基本正常或略小于健側(cè),，手感患側(cè)略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮,。

③差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm,，患側(cè)乳房外觀變形,，并較健側(cè)明顯縮小，手感差,，皮膚厚，呈橡皮樣,，粗糙,。
    乳腺的切除量,，是影響保乳外形的決定性因素,。De la Rochefordiere A等[4]報(bào)道：乳腺切除量＜35cm3，美容效果評(píng)估優(yōu)秀占85%,，優(yōu)秀加良好占96%。保乳治療的美容效果與患者乳房大小,、腫瘤大小,、腫瘤位于乳房的深淺度及腫瘤所處的象限有關(guān),。在選擇治療方案時(shí)應(yīng)兼顧療效與生活質(zhì)量,，全面考慮保乳治療的利弊,，提高保乳治療效果,。
    5   術(shù)后放療
    早期浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)后是否常規(guī)放療是近年來臨床研究的重點(diǎn),。Meta分析NSABP B-06,，Uppsala-Orebro,，St.George’s,，Ontario,，Scottish,，West Midlands，Milan和來自英國的CRC臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示[5~12]：

保乳手術(shù)加放療較不加放療局部復(fù)發(fā)率降低70%（P＜0.001）,，所有病例死亡率的比例下降11.4%（P=0.01）,，10年死亡率下降3.1%,。

EBCTCG Meta分析顯示：保乳手術(shù)加放療10年局部復(fù)發(fā)率為7.7%,，而不加放療10年局部復(fù)發(fā)率高達(dá)22%[6],。術(shù)后放療已成為保乳綜合治療中的重要組成部分。
    保乳手術(shù)若切緣不足或石蠟切片發(fā)現(xiàn)切緣不凈應(yīng)盡早開始放療,。

若腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，只照射乳腺和胸壁,，采用內(nèi)切和外切野,，全乳劑量為4 500cGy~5 000cGy/4.5周~5.5周，

后縮野對病灶區(qū)補(bǔ)量1 000cGy~1 500cGy/1周~1.5周,。若腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,，可酌情考慮加照患側(cè)鎖骨上區(qū),。

    6   保乳手術(shù)的綜合治療
    全身性輔助治療可進(jìn)一步降低保乳治療的局部復(fù)發(fā)率,。

NSABP B-13隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且ER陰性保乳加放療的病人,，接受氨甲喋呤和氟尿嘧啶化療與不加化療兩組比較,，8年局部復(fù)發(fā)率分別為2.6%和13.4%[7]。

內(nèi)分泌治療也可以獲得同樣效果,。NSABP B-21隨機(jī)對照試驗(yàn),，將腫瘤≤1cm,，腋窩淋巴結(jié)（-）,，接受保乳手術(shù)的病人隨機(jī)分為服用TAM組、術(shù)后放療組和放療加TAM組,，8年局部復(fù)發(fā)率分別為16.5%,、9.3%和2.8%[8],，顯然保乳手術(shù)加放療并服用TAM組療效最佳,。NSABP B-14試驗(yàn)共納入了淋巴結(jié)（-）且ER（+）接受保乳手術(shù)加放療的乳腺癌病人1 062例,，隨機(jī)分為服用TAM組和未服TAM組,，10年局部復(fù)發(fā)率分別為4.3%和14.7%[9],。

類似的試驗(yàn)如Stockholm乳腺癌研究組報(bào)道的保乳手術(shù)加放療,，10年局部復(fù)發(fā)率服用TAM組與未服TAM組分別為3%和12%[10]。

可見保乳治療并不是外科的單打一,，只有多學(xué)科的有機(jī)配合,，開展綜合治療,，是保乳治療成功的保證,。

    保乳手術(shù)腫瘤切緣（-），先放療先化療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,；

                     若切緣（+）,，應(yīng)先放療,。對于年齡≤35歲,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè),，病理檢查可見脈管瘤栓,，核分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí),，ER、PR陰性,，Her-2/neu強(qiáng)陽性，組織蛋白酶D陽性,，S期細(xì)胞明顯增多,，骨髓微轉(zhuǎn)移等，具備以上若干項(xiàng)高危因素者應(yīng)先進(jìn)行全身治療,，采用先化療后放療再化療的方案。

化療多采用含蒽環(huán)類藥物的AC或CAF方案,，或含紫杉類藥物方案,。

若ER,、PR陽性患者應(yīng)行內(nèi)分泌治療,，絕經(jīng)前患者采用TAM類藥,，

                                                      絕經(jīng)后患者可采用芳香化酶抑制劑,。

對于Her-2/neu FISH檢測擴(kuò)增或免疫組化檢測強(qiáng)陽性（+++）的病人,，還可考慮赫賽汀輔助性靶向治療。
   

       早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療在取得與切除乳房治療相同療效的前提下,，保留了乳房,，提高了生活質(zhì)量，增強(qiáng)了患者的自信心,，證實(shí)了早期乳腺癌保乳治療的可行性,，具有深遠(yuǎn)的社會(huì)效益。近年來隨著腫瘤知識(shí)的宣傳,，防癌意識(shí)的建立,，診斷技術(shù)的提高，普查項(xiàng)目的開展,，早期乳腺癌的檢出比例不斷增加,，保乳治療在我國將有廣闊的發(fā)展空間。開展保乳治療必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證,，不必全部照搬歐美國家的治療模式，應(yīng)結(jié)合我國的醫(yī)療資源和需求,，從實(shí)際出發(fā),，制定相應(yīng)的治療規(guī)范,。外科,、放療科、化療科,、病理科醫(yī)生均應(yīng)重視總體治療計(jì)劃的合理設(shè)計(jì)和各療法間的有機(jī)配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作,，以保證規(guī)范化保乳綜合治療的成功,。
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