著名的Virchow三聯(lián)征提出,，血流淤滯、內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)是促進(jìn)血栓形成的三要素,。心衰患者心輸出量低,，右心系統(tǒng)充盈壓升高，且心臟收縮功能下降,，均加劇了血流淤滯狀態(tài),，易形成血栓。

心衰患者內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致一氧化氮（NO）釋放減少,。炎癥和氧化應(yīng)激進(jìn)一步降低了NO的可用性,。NO減少會(huì)導(dǎo)致周圍血管收縮，促進(jìn)單核細(xì)胞和血小板粘附在心臟和血管內(nèi)皮表面,。心衰患者內(nèi)皮功能受損與臨床事件獨(dú)立相關(guān),。

血栓形成增加和炎癥和神經(jīng)激素通路激活伴隨的纖溶障礙共同促進(jìn)了心衰患者的高凝狀態(tài)。高水平的循環(huán)血管性血友病因子（vWF因子）引起的血小板活化參與了這一過程,。

總的來說,，心肌細(xì)胞損傷、炎癥,、內(nèi)皮功能障礙和微血管血栓形成共同促進(jìn)了心血管事件發(fā)生,。

• 美國成人的卒中患病率為2.5%,。

• 一項(xiàng)合并CORONA研究、GISSI-HF研究的回顧性分析結(jié)果表明,，無房顫的心衰患者卒中發(fā)生率為3.4%,。

• 一項(xiàng)針對289,353名心衰患者的30年隨訪研究顯示，心衰和缺血性卒中之間具有顯著相關(guān)性,，尤其是新發(fā)心衰患者,，在確診心衰后的第一個(gè)月內(nèi)，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)可增加5倍以上,。

• 無癥狀卒中在心衰患者中很常見,，在擴(kuò)張型心肌病患者中的發(fā)生率甚至高達(dá)35%，而在匹配的無心衰患者組發(fā)生率僅為3%,。雖然射血分?jǐn)?shù)降低和保留的心衰患者卒中風(fēng)險(xiǎn)均有增加,，但在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者中卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。

• 一項(xiàng)針對近期住院患者的研究發(fā)現(xiàn),，高利鈉肽水平與卒中相關(guān),，提示心衰的嚴(yán)重程度與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。

• 一項(xiàng)研究顯示，竇性心律的心衰患者年卒中發(fā)生率為12%,，與房顫患者相似,。此外，與非心衰患者相比,，合并心衰的卒中患者死亡率更高,、神經(jīng)功能障礙更重、住院時(shí)間更長,。

左心耳血栓

左心耳也是心衰患者常見的血栓形成部位,。在竇性心律的心衰患者中，左心耳血栓的發(fā)生率在40%-68%之間,。

左室血栓

約11%~44%的心衰患者存在左心室血栓,，且患病率與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈負(fù)相關(guān)。嚴(yán)重的二尖瓣反流可能通過減少左心室內(nèi)血流淤滯起到一定保護(hù)作用,。左室舒張末壓升高和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常與左室血栓形成有關(guān),，這也是為何廣泛前壁心肌梗死、左室室壁瘤和擴(kuò)張性心肌病患者更容易發(fā)生心室血栓,。

深靜脈血栓形成和肺栓塞

靜脈充血與淤血增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),。在一項(xiàng)包含71項(xiàng)研究的薈萃分析中，未接受血栓預(yù)防治療的住院心衰患者有3.7%出現(xiàn)了癥狀性靜脈血栓,。由于肺栓塞是心衰患者常見的死亡原因,，靜脈血栓的發(fā)生對心衰患者的臨床病程有重要影響。

心肌梗死

急性心肌梗死后生存率的提高使得冠心病成為了心衰的主要危險(xiǎn)因素,，而且一旦發(fā)生心衰,，心梗發(fā)生率也會(huì)增加。針對心衰患者進(jìn)行的OPTIMAL研究顯示,，180例尸檢患者中,，有57%的患者存在急性心肌梗死的證據(jù)。

另一項(xiàng)納入了884,931例患者的研究顯示,，心衰是心梗復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。在斯德哥爾摩心臟研究中，心衰使男性患者心梗復(fù)發(fā)或致命性冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍以上,。

雖然早期的華法林研究并未顯示出抗凝治療對于竇性心律心衰患者的臨床益處,，但一些報(bào)道卻顯示抗凝治療可降低缺血性卒中的發(fā)生率。

使用華法林的觀察性研究

WATCH研究顯示,，接受華法林,、阿司匹林(162 mg/ d) +安慰劑以及氯吡格雷(75 mg / d)+安慰劑的三組患者的主要終點(diǎn)（首次出現(xiàn)死亡、非致死性心肌梗死或非致命性卒中）發(fā)生率無顯著差異,，但華法林組較阿司匹林或氯吡格雷組非致死性卒中的發(fā)生率更低。與阿司匹林組相比，華法林可降低心衰住院率,，而華法林組大,、小出血發(fā)生率均高于抗血小板藥物組。

WARCEF研究顯示,，華法林和阿司匹林(325 mg/天)兩組在缺血性卒中,、顱內(nèi)出血以及全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率方面無顯著差異。與阿司匹林相比,，華法林顯著降低了缺血性卒中發(fā)生率(2.5% vs. 4.7%,；p=0.005)的，但代價(jià)是大出血風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,。

使用直接口服抗凝藥物的研究

ATLAS ACS 2-TIMI 51研究納入了急性冠脈綜合征患者,，所有患者在接受抗血小板治療的基礎(chǔ)上，使用 2.5 mg/5 mg利伐沙班或安慰劑,。與安慰劑相比,，利伐沙班2.5 mg和5 mg降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中死亡的復(fù)合主要療效終點(diǎn)(分別為9.1%和8.8%),，且利伐沙班組并不增加致命性大出血發(fā)生率,。在1,694例隨機(jī)分組時(shí)有心衰病史的患者中，事后分析顯示2.5 mg（HR: 0.59）和5 mg（HR: 0.44）利伐沙班顯著降低了主要療效終點(diǎn),、心血管死亡率和全因死亡率,，而沒有增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

納入穩(wěn)定性冠心病患者的COMPASS研究比較了阿司匹林（100 mg）+2.5 mg/5 mg利伐沙班與單獨(dú)使用阿司匹林,，結(jié)果顯示2.5 mg利伐沙班+阿司匹林組心血管死亡,、卒中或心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率顯著低于阿司匹林單藥組（4.1%　vs.　5.4%；p< 0.001),，盡管大出血發(fā)生率高于單獨(dú)服用阿司匹林組（3.1% vs 1.9%,；p<0.001)，顱內(nèi)出血和致死性出血無顯著性差異,。在心衰患者中進(jìn)行的事后分析顯示,，2.5 mg利伐沙班+阿司匹林組絕對風(fēng)險(xiǎn)降低幅度更大(2.4% vs. 1.0%)，主要心臟不良事件相對風(fēng)險(xiǎn)降低相似,。

然而,，COMMANDER-HF研究評價(jià)了2.5 mg 利伐沙班在近期心衰加重，LVEF<40%的竇性心律冠心病患者中的應(yīng)用進(jìn)行了評估,，結(jié)果顯示2.5 mg利伐沙班未能降低全因死亡率,、心肌梗死和卒中發(fā)生率，以及作為次要療效終點(diǎn)的心衰住院率,。

值得注意的是,，主要終點(diǎn)的主要貢獻(xiàn)者——死亡率,，在COMMANDER-HF研究中大幅高于ATLAS ACS 2-TIMI 51研究和COMPASS研究。且心衰住院率的陰性結(jié)果顯示,，該研究未能顯示利伐沙班治療的價(jià)值的原因是終點(diǎn)事件主要由泵衰竭驅(qū)動(dòng),，而非由血栓栓塞事件驅(qū)動(dòng)。盡管如此,，利伐沙班在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下,，依然顯著降低了33%的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

由于尚無充分證據(jù)顯示抗凝治療可在竇律心衰患者中產(chǎn)生獲益,，臨床上并未積極在此類患者中使用抗凝治療，但在臨床實(shí)踐中,，應(yīng)為哪些患者推薦抗凝治療呢,？

本文推薦CHA₂DS₂-VASc評分。另外,，D-dimer水平高,、超聲發(fā)現(xiàn)（如射血分?jǐn)?shù)降低、慢血流,、總體縱向應(yīng)變降低,、左室充盈受限）以及非常規(guī)手段檢測到的其他類型心律失常均可在一定程度上預(yù)測竇律心衰患者的抗凝治療獲益。

對于竇性心律心衰患者的抗凝治療,，可根據(jù)下圖考慮是否應(yīng)用,。

• 即使在竇性心律狀態(tài)下，心力衰竭（心衰）患者也有發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),。
• 血流淤滯,、內(nèi)皮功能障礙和高凝狀態(tài)均增加了血栓栓塞的易感性。
• 低劑量直接口服抗凝劑（DOAC）似乎可以降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),。
• 在某些情況下,，竇性心律心衰患者應(yīng)考慮口服抗凝藥物。