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本帖最后由 旭東 于 2021-1-6 12:08 編輯 今天聊聊影響術后生存期的一些因素 一、腫瘤移植人群受腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移的影響,。腫瘤移植術后肝臟腫瘤的復發(fā),、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移是腫瘤移植人群中影響術后長期生存的重要因素,。我的一個靶向藥群里就有六七十位目前就是這個情況,，復發(fā)后他們一直頑強地和腫瘤做斗爭。由于腫瘤移植者當中大部分人是經(jīng)過長期乙肝——肝硬化——腫瘤三部曲,，一般脾都很大,，巨脾造成白細胞和淋巴細胞低下,，糟糕的免疫力無法去抵抗腫瘤。當然大多數(shù)小腫瘤可能預后良好,，而這些脾大的腫瘤移植人群一般術后抵抗腫瘤的能力相對要弱一些,，對腫瘤抵抗預防明顯差。 二,、受術后膽管并發(fā)癥的影響,。一方面，由于受外科手術縫合的精細度,、供體缺血時間長短,、受體年齡、供肝質(zhì)量,、供體與受體膽管直徑大小吻合度等影響,，部分人可能出現(xiàn)膽管狹窄、膽泥,、結(jié)石、膽管缺血性斑塊等,，造成術后多次支架,、取膽泥。另一方面,，由于部分醫(yī)院移植內(nèi)科經(jīng)驗有限,，術后康復過程中出現(xiàn)的一些輕微膽管問題，雖然轉(zhuǎn)肽酶,、磷酸酶也較高,，膽管吻合口出現(xiàn)輕微狹窄或膽泥，造成類似于膽管狹窄的肝功能,，實際上很多是藥物中毒引起的肝功能異常,。對于這種情況，需要一個科學護肝的排查辦法,，把那些因藥物中毒引起的肝功能異常排查出來,，僅給予護肝治療指標好轉(zhuǎn)直至正常的證明不狹窄。我曾給一位GGT過千,、醫(yī)院診斷為吻合口狹窄的肝友護肝治療,，一年后肝功能完全正常。前幾天給一位術后GGT一百多,、吻合口也提示狹窄的進行護肝,，一周時間肝功能完全正常。曾經(jīng)一位膽紅素200,、GGT幾百的,，膽管接的有些長,，中部打折，經(jīng)過護肝也好了,。這類情況通過護肝后正常的肝友不少,。通過排查護肝等內(nèi)科調(diào)理無效的，再抓緊時間去做支架,、取膽泥,。支架取膽泥建議找國內(nèi)名氣大的大夫，比如南龔彪北李文,，廣大移友認為他們水平高,，本人也贊同。西北某醫(yī)院,、江蘇某醫(yī)院,，肝友支架后也合理用藥，但肝功能紋絲不動,，后來讓去找龔彪主任,，結(jié)果是掏岀兩條綠色膽栓。 三,、受術后巨脾的影響,。部分移植醫(yī)院手術量過千術中切脾的罕見，按理說術中有個切脾評估,，但是為什么沒有切?主要是考慮到手術風險,，多一事不如少一事。事實證明,，切脾雖然有一定風險但是對很多巨脾的移友,，切脾很重要。由于巨脾造成脾亢,，術后免疫低下,。尤其腫瘤移植的可能深受其害。一個脾可能存有2斤多的血液,，脾照正常人的規(guī)格厚X寬X長,，照水的密度計算有的四五斤重都不切，這又不是先天脾大可能是脂肪其他什么,，肝硬化的巨脾里都是血液,，這么大能有肝的好果子？這么大能縮回去,？肝有一個固有天生的海綿彈性效應,，人的靜止和運動的變化肝也在一大一小的變化之中，另外，值得注意的是,，血流流速正常不代表肝的供血就一定正常,，這個概念可能錯誤！肝的供血還受血管寬窄影響,，是問肝內(nèi)毛細血管粗細可以看岀來,？長江、黃河流速一樣它們的流量一樣否,？流速正常就能夠證明肝供血正常嗎,？而脾把應該入肝的血液占用造成肝臟缺少血液，久而久之,，肝臟缺血漸漸失去彈性,，不斷纖維化。脾大的人多表現(xiàn)出肝對毒耐受差,，肝功能不穩(wěn)定,，小問題不斷，甚至后來藥越吃越少濃度越來越高,，肝對藥物代謝變差,。如長期白細胞低下，血小板低下,，貧血等,，建議盡早做個肝彈性B超看看自己肝彈性什么狀況，尤其血小板白細胞淋巴長期低下應該重視肝的彈性,。 四、受個體免疫力,、年齡因素,、術前病因等影響。現(xiàn)代醫(yī)學應該根據(jù)術前病因,、年齡,、個人免疫力來調(diào)整免疫抑制劑的種類和劑量，而不是憑感覺來調(diào)藥,。但是目前大多數(shù)移植醫(yī)院不重視免疫力,，也不精通根據(jù)免疫力和個體差異調(diào)整藥量。在沒有T淋巴前提下,，我們找血常規(guī)淋巴低下的這部分人,，給其適當?shù)偷臐舛龋蠖噙m合的,。在血常規(guī)淋巴正常前提下部分人實際免疫力也差,，不同術前病因、年齡,，根據(jù)T淋巴CD4計數(shù),，可以給出一個合理的用藥方案,。同時要精通藥理學，對于各種免疫抑制劑的肝腎毒性級別,、免疫抑制強弱特點,、個體代謝狀況等，要研究透,。由于部分醫(yī)院移植內(nèi)科藥理學不精,，造成大批的肝友肝腎功能異常，尤其藥損等情況非常突岀,。特別提醒:注意術后一開始可能就有他克莫司或環(huán)孢素等藥物中毒的情況,！部分醫(yī)院對于肝功能異常的，總是圍著一兩種抗排斥藥加加減減,，收效甚微,！請專業(yè)人士記住,！同一個人吃某一種抗排斥藥,，不同時期他的耐毒都可能不同，不是每個人都長期適合那一種抗排斥藥,，可能剛移植就中毒,，也可能未來幾年后中毒，有的人一點點這類抗排斥藥也碰不得,，一碰肝就藥損,。僅靠自已那點藥理知識有時護肝也毫無效果，只有對各種免疫抑制劑的藥理全部精通才行,！因為不精通藥理造成很多肝友肝腎功能異常的情況非常普遍,！建議各家移植醫(yī)院互相交流內(nèi)科經(jīng)驗，這樣才能提升整個國內(nèi)肝移植內(nèi)科,。同時也希望專業(yè)醫(yī)生能和業(yè)余研究的患者多多交流,，三人行必有我?guī)煛Ｐ枰t(yī)者放下高傲的架子互相溝通交流大家共同進步,！ 五,、藥損影響。隨著移植時間延長,、年齡衰老,、肝內(nèi)耐毒元素的不斷消耗，肝耐毒差就中毒了,！所謂移植多年肝臟突然失功,，大多數(shù)可能是自己亂吃藥，混合抗排斥藥藥損嚴重，不定期復查,，再加上醫(yī)生經(jīng)驗局限沒有搶救過來,。提醒所有移友:吃任何藥之前務必看清說明書，尤其感冒藥中含對乙酰氨基酚成份的千萬不要碰,，那些說明書中提到有肝毒的盡量不吃,，今天你吃沒事，今年你吃沒事,，不等于以后沒事,。前些天一位十幾年資深老移友高膽紅素，就是感冒藥引起突然肝功能異常,，加上本身有膽泥,，醫(yī)院判定二移，我經(jīng)過調(diào)整用藥,，他的膽紅素,、谷丙下來。近期高膽紅素的五六人,，任何一位都是大夫說過需要二移的人,！但是都從死亡線拉回來！肝腎功能異常的,，我?guī)瓦^的數(shù)百人,，都得到改善，大部分人完全正常,，這些大家有目共睹,。 補充一下，術中血管壁不平整或有血栓的人,，或是切脾的人前期一二年盡量利伐沙斑,，根據(jù)血小板凝血情況，給予適量的劑量,。此藥預防和治療血栓比其他藥突出。再一個乙肝復發(fā)的預防問題,。拉米,、阿德、恩替時代就是有乙免乙肝復發(fā)大約10%左右,，目前更先進的替諾二代對病毒預防對腎的副作用等,，要遠遠超越過去的抗病毒藥，術后乙肝復發(fā)遠小于過去史,。 近些年我也接觸過一些醫(yī)生,，比如原武警醫(yī)院陳虹主任，后調(diào)入北京清華長庚醫(yī)院。有著國內(nèi)一流的內(nèi)科經(jīng)驗,，在藥理學,、免疫學、病理學有深厚的經(jīng)驗,。當然盡管如此也有一些無法破解的難題,，感到無奈有時對內(nèi)心的壓力也很大，可能眼看一條生命離去陳主任掉下眼淚,，微信找她的人太多有時沒有節(jié)假日的一一回復,，也不收大家一文紅包，抱著一個顆佛系回報社會的心態(tài),。 原天津一中心蔡金貞主任善長成人小兒肝移植外科手術,，有著精湛的一流外科刀術，對患者和藹可親百問不厭,，沒有一絲絲架子,。移友有時也呼他蔡刀，甚至微信群他給移友發(fā)紅包,。有時移友的CT核磁片子我看不懂就轉(zhuǎn)給蔡主任幫忙分析,，也一一熱心回復。 青島的饒偉主任也能和移友打成一片,，移友有什么需要都一一解答關心回復,。一位好大夫都有一顆美麗的善心，對移友不發(fā)脾氣都有一個好性格,。 更需要感謝的是移植網(wǎng)給大家創(chuàng)辦的這樣一個正能量的平臺,！創(chuàng)辦人：雷宇大哥、燦爛夏花,、小兵,、正大光等默默的在后臺辛勤工作付岀不小,！ 移路同行中還有熱心的移友也在默默的為大家付出,。比如多多老師、水杉樹老師,、普耳茶老師,、卷珠簾老師、吉祥老師等等等等,。他們都靠自己一技之長不圖一分一厘的為廣大移友,！憑什么？憑大家是移路人都有大多類似的苦難經(jīng)歷,，圖大家好才是最好,！圖回報社會,！感恩周邊的熱心的人！ 以上是我接觸過留下很好印象的大夫,，還有我從各渠道了解的一些移友信息線索,，這些熱心移友我們要永記心中！值得我們尊敬愛戴,！ 最后祝天下移友健康平安快樂,！ |
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