|
來源：中華骨與關節(jié)外科雜志 
肱骨髁間骨折是一類常見且復雜的骨折,，治療難度大，并發(fā)癥多,。目前對于此類骨折的治療獲得了較大的進展,，但仍存在很多不規(guī)范的地方,，尤其在圍手術期處理方面。在加速康復外科（ERAS）理念的指導下,，對圍手術期處理流程進行全面優(yōu)化可以進一步提高治療效果,。因此，經(jīng)全國創(chuàng)傷骨科專家討論,，以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎,，以ERAS理念為指導，特制定該共識,，為醫(yī)務人員在治療此類骨折時提供指導,。該共識適用于需采用手術治療的新鮮、閉合肱骨髁間骨折患者,。推薦：大部分肱骨髁間骨折首選手術治療,，對于需要手術治療的患者建議急診予以石膏或者支具臨時固定（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：79.5%）,。推薦：肱骨髁間骨折患者術前鎮(zhèn)痛首選口服對乙酰氨基酚或 NSAIDs 類藥物,，鎮(zhèn)痛效果差時可加用口服阿片類藥物（專家推薦率：100%；強烈推薦率：72.6%）,。推薦：采用多元化,、多模式的宣教體系進行術前宣教，充分告知術前注意事項,、圍手術期風險,、術后并發(fā)癥應對措施及術后康復策略（專家推薦率 ：100%；強烈推薦率：84.9%）,。推薦：擇期手術患者可于術前 2 h 進食清飲料,，術前 6 h 進食淀粉類食物或乳制品（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：76.7%）,。推薦：閉合肱骨髁間骨折應在受傷后盡早進行手術治療,，最好在傷后 1 周內(nèi)完成（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：68.5%）,。推薦：肱骨髁間骨折的首選手術方式為切開復位內(nèi)固定術,；對于老年患者，嚴重骨質(zhì)疏松或骨折呈粉碎性,，以及內(nèi)固定失敗或骨折不愈合的情況下,，可選擇全肘關節(jié)置換術（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：67.1%）,。推薦：圍手術期預防性使用第一,、二代頭孢菌素預防感染（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：75.3%）,。推薦：肱骨髁間骨折手術推薦使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,，可同期聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜麻醉或全身麻醉（專家推薦率：98.6%,；強烈推薦率：71.2%）。推薦：肱骨髁間骨折手術可使用氣壓止血帶,，但止血帶壓力不應設置過高,，1 次止血帶充氣時間不能超過1.5h（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：58.9%）,。對于肱骨髁間骨折,，手術切口通常選擇肘關節(jié)后正中切口，在尺骨鷹嘴處輕度弧向橈側(cè),，游離兩側(cè)皮瓣后顯露,、游離尺神經(jīng)并予以保護，以避免醫(yī)源性損傷,。最常用的手術入路是尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌兩側(cè)入路：尺骨鷹嘴截骨入路能夠最大程度顯露肱骨遠端,，便于術中進行復位及固定，但是截骨破壞伸肌裝置,，可能影響術后肘關節(jié)活動范圍和局部肌力,，且截骨端可能出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合；肱三頭肌兩側(cè)入路能夠保留伸肘裝置,，通過屈曲肘關節(jié)顯露內(nèi)外側(cè)窗進行手術操作,，局部創(chuàng)傷較小，但對髁間顯露欠充分,，對于髁間粉碎程度高的復雜損傷較難進行復位及固定,。推薦：根據(jù)骨折類型、術者經(jīng)驗和技術綜合決定手術入路的選擇,，對于復雜,、粉碎性肱骨髁間骨折，建議采用尺骨鷹嘴截骨入路（專家推薦率：100%,；強烈推薦率：83.6%）。切開復位內(nèi)固定術治療肱骨髁間骨折應符合AO原則,，采用雙柱固定體系,，即內(nèi)側(cè)及外側(cè)雙接骨板構型，通常指平行雙接骨板（內(nèi)側(cè)+外側(cè)）和垂直雙接骨板（內(nèi)側(cè)+后外側(cè)）,。垂直雙接骨板更適合于存在冠狀面剪切的肱骨遠端骨折,，而平行雙接骨板更適合極遠端肱骨髁間骨折或遠端骨折塊較小的情況，因為其能夠在遠端置入較長螺釘,，提高穩(wěn)定性,，降低退釘風險，且不易損傷肱骨小頭及滑車關節(jié)面,。臨床上應根據(jù)骨折形態(tài),、術者經(jīng)驗,、內(nèi)固定物準備等情況綜合決定內(nèi)固定構型。對于接骨板的類型,，諸多研究表明,，解剖鎖定接骨板在治療復雜肱骨遠端骨折中能夠較好地獲得解剖復位、穩(wěn)定固定,，從而促進早期活動,，術后功能恢復及整體預后令人滿意。另外,，在顯露,、復位及固定肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱的同時，應注意保護并保留內(nèi)外側(cè)副韌帶,，避免術后出現(xiàn)肘關節(jié)活動受限或肌力下降,。推薦：應根據(jù)骨折形態(tài)特點決定內(nèi)固定構型，主要采用平行或垂直雙接骨板兩種類型,。建議對于復雜,、粉碎性的肱骨髁間骨折采用解剖鎖定接骨板（專家推薦率：100%；強烈推薦率：86.3%）,。通常情況下,，另外一側(cè)骨折塊相對完整或尚有一定復位標志。此時,，不必遵循先復位固定髁間骨折再髁上骨折的常規(guī)手術方式,，需要充分利用相對完整一側(cè)的復位標志，盡量將其和髁上主骨折端解剖復位,，使一側(cè)柱得以復位和穩(wěn)定,，再以此為標志和模板進一步復位或重建另一側(cè)髁，繼而穩(wěn)定另一側(cè)柱,。由于一側(cè)髁及關節(jié)面呈嚴重粉碎性骨折或有缺損,，在手術計劃和準備時要注意髂骨供區(qū)準備。12.2 髁間滑車關節(jié)面嚴重粉碎性骨折或有缺損常發(fā)生于老年患者或骨質(zhì)疏松嚴重者,，髁間滑車關節(jié)面嚴重粉碎性骨折時,，復位后常有滑車骨質(zhì)缺損。強行骨折端加壓固定會造成滑車關節(jié)面的縮窄,，嚴重影響肱尺關節(jié)對合關系,，導致活動受限、關節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關節(jié)炎,。因此,，需要在準確把握 X線片及 CT 的基礎上把握髂骨植骨的必要性，取髂骨重建滑車時要注意皮質(zhì)的方向以及滑車寬度。肱骨髁間骨折最常見的并發(fā)癥是髁上骨折不愈合或內(nèi)固定失效,。因此,，髁上部分的牢固固定非常重要。如果髁上部分出現(xiàn)嚴重粉碎性骨折或有缺損,，無法獲得良好的復位及骨折端沒有良好接觸的情況下,，應將骨折端適當短縮來實現(xiàn)骨折端良好骨性接觸及復位。在此基礎上,，再對骨折端施行加壓,，從而使髁上骨折獲得更好的穩(wěn)定性以及更好的愈合。建議短縮不超過 2 cm,，因為過多的短縮可能會造成肌肉力量減弱以及血管損傷,。嚴重骨質(zhì)疏松患者常見于老年患者，骨折塊常呈粉碎性,，皮質(zhì)較薄,。因此，兩塊接骨板常無法堅強固定,，必要時可考慮使用第 3塊接骨板,。外側(cè)柱后面較平坦寬大，可在外側(cè)柱側(cè)方和后方使用兩塊接骨板,。但應注意盡量減少軟組織的剝離,，并避免內(nèi)固定物對肘關節(jié)活動的影響。推薦：注意針對不同類型的肱骨髁間骨折,，采取不同的治療方案,。（專家推薦率：100%；強烈推薦率：83.6%）推薦：對于術前存在尺神經(jīng)癥狀或術中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)損傷的患者,，應予以尺神經(jīng)前置,；術前無尺神經(jīng)癥狀的患者，可根據(jù)術者經(jīng)驗,、習慣及手術技術綜合決定尺神經(jīng)處理方式,，應盡量避免尺神經(jīng)與內(nèi)固定物直接接觸，否則可考慮尺神經(jīng)前置（專家推薦率：100%,；強烈推薦率：74.0%）單純間斷縫合常用于深筋膜,、淺筋膜和皮膚的縫合；而單純連續(xù)縫合具有縫合時間快和減少縫線結節(jié)的優(yōu)點,。通過上述兩種方式對深部組織進行縫合，可有效緩解皮膚張力,。肱骨髁間骨折后通常伴有較嚴重的腫脹,，采用后正中切口進行切開復位內(nèi)固定術后，手術切口通常呈現(xiàn)較大張力,。對于張力較大的深部組織可采用“8”字縫合,，皮膚切口可采用垂直褥式縫合和減張縫合,。對于美觀要求較高者，可采取皮內(nèi)水平褥式縫合,。根據(jù)所需張力支撐時間,，除肌腱、韌帶的修復外,，可選擇含三氯生的可吸收縫線,，目前的多部國際指南均推薦用以降低手術部位感染發(fā)生率。推薦：根據(jù)手術切口的張力選擇合適的縫合方式,，對后正中切口的深部組織應謹慎處理,，減少術后切口相關并發(fā)癥（專家推薦率：100%；強烈推薦率：68.5%）,。推薦：患者術后清醒即可經(jīng)口攝入無渣飲料,，如無不適反應，1~2 h 后即可恢復正常飲食（專家推薦率：100%,；強烈推薦率：76.7%）,。推薦：肱骨髁間骨折不常規(guī)口服吲哚美辛或放射療法預防異位骨化，但對于肘關節(jié)僵硬的高?；颊?，術后可口服低劑量、短療程吲哚美辛（專家推薦率：98.6%,；強烈推薦率：71.2%）推薦：建議術后給“背景劑量”的NSAIDs藥物,，必要時可行臂叢留置麻醉，以營造術后無痛鍛煉環(huán)境（專家推薦率：98.6%,；強烈推薦率：71.2%）建議肱骨髁間骨折術后患者在康復醫(yī)師和治療師的參與下共同完成康復訓練,，對固定穩(wěn)定的患者，盡早開始訓練：①抬高患肢,，消除腫脹,。②麻醉藥減退后，盡早開始掌指關節(jié)和指間關節(jié)運動,，用力重復握拳張開,，促進遠端血液循環(huán)，有助于消腫,。③相鄰關節(jié)活動度和肌力訓練：肩,、腕、手主動康復鍛煉,。④被動關節(jié)活動度訓練：24~48 h內(nèi)引流量＜30 ml即可拔除引流管,，拔除后開始進行疼痛可耐受范圍內(nèi)的肘關節(jié)被動屈伸、被動旋前旋后。⑤肌力訓練：早期開始等長收縮訓練,。⑥肘關節(jié)輔助主動及被動活動：坐位,，在體操棒的助力下，開始肘關節(jié)的全范圍屈伸活動,；大臂位于體側(cè),，肘關節(jié)屈曲 90°，進行旋前旋后活動,。⑦冷敷：每日多次,，每次20 min，減輕疼痛,，促進消腫,。康復過程中應注意：①肱骨髁間骨折后容易出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬等問題。如果康復過程中,，出現(xiàn)肘關節(jié)的持續(xù)腫脹,、疼痛加劇、關節(jié)活動范圍漸進性減小,、手指持續(xù)過電式麻木等異常情況,，請隨時來醫(yī)院復查。②康復訓練要遵循個體化,、漸進性,、全面性的原則，應根據(jù)患者個體情況調(diào)整,、指導或糾正康復訓練方式及策略,，逐漸過渡至以日常生活及拮抗阻力訓練為主的功能鍛煉，切忌暴力被動鍛煉,。③患者因疼痛而無法活動,，必要時可以給予鎮(zhèn)痛（理療、藥物）和輔助訓練,。④應注意患側(cè)及健側(cè)上肢整體功能恢復,，除肘關節(jié)外，應注重肩,、腕,、掌指關節(jié)等對于恢復良好生活能力的重要作用。推薦：術后不建議制動,，制定規(guī)范,、合理、適度,、有效的康復訓練方案,，注重患側(cè)及健側(cè)上肢整體功能恢復（專家推薦率：100%,；強烈推薦率：83.6%）。推薦：采取可行性高,、可量化的出院標準，建議于術后 1,、2,、3、6,、12 個月進行隨訪,，評估骨折愈合情況、功能恢復狀況及相關并發(fā)癥（專家推薦率：100%,；強烈推薦率：82.2%）,。
|
