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Risk identification  核心風(fēng)險分析 安全監(jiān)察部 背景 2021年是“十四五”開局之年,，也是開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程之年，更是中國共產(chǎn)黨成立100周年,。確保安全意義重大,，根據(jù)往年運(yùn)行數(shù)據(jù)，3-4月份是行業(yè)內(nèi)不安全事件多發(fā)期,，特殊天氣頻發(fā),，大風(fēng)亂流、低能見等不利運(yùn)行條件逐漸增多,，安全風(fēng)險逐步增高,。為提高威脅與差錯管理能力，安監(jiān)部特梳理了當(dāng)前關(guān)鍵風(fēng)險： 防飛錯高度  飛錯飛行高度是五防類事件中占比最高的,，指令未聽清,、動作匆忙、未交叉核實,、未檢查飛行狀態(tài)都有可能導(dǎo)致飛錯高度,，按下圖流程有條不紊的實施高度改變程序，可以有效防止飛錯高度事件,。   飛錯飛行高度是空中沖突核心風(fēng)險中的重要前置風(fēng)險,，近年來公司發(fā)生多起高度偏差的嚴(yán)重差錯，通過分析發(fā)現(xiàn)機(jī)組從接收到管制指令到改變高度過程太快,，新程序規(guī)定了復(fù)誦證實和交叉檢查流程,，飛行員應(yīng)正確落實高度調(diào)置程序。 防飛錯進(jìn)/離場  2020年公司發(fā)生多起偏離管制指令事件,，大多是機(jī)組原因,，其中多起為偏離進(jìn)離場事件,。偏離進(jìn)離場可能導(dǎo)致的后果： 空中飛行沖突、空中危險接近,、誤入禁區(qū)/限制區(qū)/危險區(qū)/國境線,、可控飛行撞地（CFIT）。  TIPS 管理好時間壓力和駕駛艙氛圍,。運(yùn)行過程中,，要平衡安全與運(yùn)行的關(guān)系，在未有效完成檢查單和程序時不應(yīng)急于進(jìn)入下一階段,，避免忙中出錯和顧此失彼,。 防通訊中斷  造成通訊異常的原因有下列幾項： 1、機(jī)組調(diào)置頻率錯誤,； 2,、設(shè)備故障（接收機(jī)故障、跳頻等）,； 3,、頻率擁擠； 4,、距離過遠(yuǎn),，超過通信設(shè)備工作范圍； 5,、機(jī)組監(jiān)控不到位（頻率接收音量設(shè)置太小,、疲勞、分心或其他） 如果飛機(jī)和管制員之間的通信中斷,，不光會讓失去通信的飛機(jī)失去引導(dǎo),，也會讓周圍的其他飛機(jī)增加沖突的風(fēng)險，還可能造成誤入限制區(qū)域/禁區(qū),。  防通訊中斷運(yùn)行提醒： TIPS 如發(fā)現(xiàn)有公司機(jī)組通信異常,，提倡其他機(jī)組在確保自身運(yùn)行正常的前提下，通過可行的方式盡可能聯(lián)系上通信異常機(jī)組,。 防沖,、偏出跑道 跑道外接地往往是多重不利因素累積，事故鏈條被“擊穿”的結(jié)果,，因此也沒有單一方案可以預(yù)防,。機(jī)組應(yīng)合理評估技術(shù)能力水平、復(fù)雜氣象條件,、跑道道面,、機(jī)場燈光助航設(shè)施等，穩(wěn)定進(jìn)近，謹(jǐn)慎決斷,，堅決杜絕盲目蠻干,！ 防滑錯滑行路線 原/因/分/析/ 1、機(jī)組聽錯,、記錯滑行指令 2,、機(jī)組對指令未進(jìn)行交叉檢查 3、未能正確理解或看錯機(jī)場滑行標(biāo)識 4,、對于標(biāo)準(zhǔn)滑行路線,，未仔細(xì)核對表格中標(biāo)準(zhǔn)滑行路線編號所對應(yīng)的具體滑行路徑 5、RH錯誤或未完整回復(fù)管制指令,，LH沒有及時識別和糾正錯誤 6,、LH錯誤或未完整向駕駛艙通報管制滑行指令，RH沒有及時識別和糾正復(fù)誦錯誤 7,、RH在未確認(rèn)正確滑行路線的情況下錯誤提醒LH 8,、未記錄管制指令，僅憑記憶滑行 9,、LH/RH提醒對方后，沒有得到有效回復(fù)就放棄繼續(xù)提醒,，或提醒/回復(fù)聲音過小 10,、沒有在轉(zhuǎn)彎點(diǎn)/等待點(diǎn)進(jìn)行清晰的喊話提示 正確執(zhí)行滑行程序 Law
在某些存在“ROUTE”的機(jī)場,，起飛/進(jìn)近簡令時要溫習(xí)可能的ROUTE路線,，PM在滑行時始終監(jiān)控。 SOP準(zhǔn)確執(zhí)行 SOP執(zhí)行思維導(dǎo)向圖 遵守SOP是確保飛行安全最便捷的途徑 正常檢查單是對最關(guān)鍵程序的檢驗,，SOP則是確保安全的最便捷途徑,，嚴(yán)格執(zhí)行SOP能有效降低風(fēng)險系數(shù)，嚴(yán)格落實檢查單可以有效避免SOP的錯、忘,、漏,，特別是在工作負(fù)荷高的時候。 寒冷天氣運(yùn)行 寒冷季節(jié)運(yùn)行思維導(dǎo)向圖 時刻保持警惕性,、深入分析,、制定預(yù)案 寒冷季節(jié)運(yùn)行風(fēng)險多、危害大,，應(yīng)參考思維導(dǎo)向圖,，重溫公司各級文件、手冊,，熟練掌握規(guī)章,、標(biāo)準(zhǔn)、知識,、操作技巧,。 可控飛行撞地CFIT 據(jù)不完全統(tǒng)計，我國從1952年至2020年共發(fā)生CFIT事件75起,。按原因分類統(tǒng)計,，排在前五位的依次是： 警惕性（占36%），表現(xiàn)為不掌握飛機(jī)航徑上的障礙物分布及其高度,，盲目下降高度,； 技能與經(jīng)驗（占26%）； 遵章守紀(jì)（占20%）,，表現(xiàn)為不遵守儀表飛行最低安全高度規(guī)定,，該復(fù)飛不復(fù)飛，在IMC下,，繼續(xù)/試圖VFR進(jìn)近,； 知識（占18%），表現(xiàn)為混淆QNH,、QFE,、QNE，不懂GPWS警告,； 機(jī)組分工配合（占17%）,。 ■原因分析 制定預(yù)防措施 抓作風(fēng) 01 飛行作風(fēng)不僅是制度和標(biāo)準(zhǔn)，也是飛行員在飛行中執(zhí)行規(guī)章,、標(biāo)準(zhǔn)和程序時的表現(xiàn),，是對飛行安全認(rèn)知與執(zhí)行的總和。 強(qiáng)三基 02 職業(yè)飛行員不僅僅要熟知各項操作規(guī)定,，更要探究為什么,，怎么做更好,，不斷提升機(jī)組勝任能力。 守底線 03 遵守飛行規(guī)章,，是每一位飛行員必備的素質(zhì),。保證各項規(guī)章制度一貫地、不折不扣地執(zhí)行,，就能夠讓機(jī)組在復(fù)雜的情況下保持冷靜的頭腦,，準(zhǔn)確判斷，正確處理,，化險為夷,。 受疫情影響，公司生產(chǎn)經(jīng)營受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn),，作為核心人力資源的飛行員,，需要提高站位，落實崗位職責(zé),，全力保障每一個航班,。安監(jiān)部再次提醒大家警惕關(guān)鍵風(fēng)險，利用六大工具,，安全運(yùn)行,，為公司安全、效益貢獻(xiàn)力量,。 編輯：陳珍煥,、黃志軍 審核：代付良 |
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