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31 歲男性患者，2 周前自覺受涼后出現(xiàn)頸部腫痛伴發(fā)熱,，以頸前區(qū)甲狀腺部位為主,，體溫達(dá) 39℃ 以上，無咳嗽,、咳痰,，無心悸、手抖,，無胸悶,、氣促等癥狀。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲功五項(xiàng)檢查結(jié)果正常,；甲狀腺 B 超: 甲狀腺腫大內(nèi)部回聲不均勻,，甲狀腺左葉上極周圍多發(fā)淋巴結(jié)，診斷「亞急性甲狀腺炎」,，遂予降溫,、止痛、激素治療,，1 周后,，患者頸部腫痛顯著，伴吞咽困難,。 遂至我院門診就診,，發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳,。查體：體溫 39.5 ℃,，心率 100 次/分。 「甲狀腺?？企w檢」 雙眼無突出,，Stellwag 征（-），von Graefe 征（-）,，Joffroy 征（-）,，Mobius 征（-）。甲狀腺 III 度腫大,，左側(cè)明顯,，表面皮溫高，潮紅,，可觸及大小約 4 × 3 cm 腫物,，隨吞咽上下活動(dòng)，邊界清,，質(zhì)中,，觸痛明顯，頸部活動(dòng)受限,，聽診未聞及收縮期雜音,。手顫征陰性。 「實(shí)驗(yàn)室檢查」 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.7 × 10? /L,，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（N）0.90,，紅細(xì)胞沉降率 45 mm/ 1 h；降鈣素原 0.08 ng/mL,；CPR 123.74 mg/L; 甲狀腺功能七項(xiàng): 三碘甲狀腺原氨酸（T?）,、甲狀腺素（T?）、促甲狀腺激素（TSH）,、甲狀腺球蛋白抗體,、甲狀腺過氧化物酶抗體均正常，F(xiàn)NAB 吸出 2 mL 膿性液體,，并行細(xì)菌培養(yǎng),。 入院診斷：急性化膿性甲狀腺炎 急性化膿性甲狀腺炎 急性化膿性甲狀腺炎（AST）是甲狀腺的非特異性感染性疾病,，多發(fā)生于左葉,，屬全身性膿毒血癥在甲狀腺的一種局部表現(xiàn)或?yàn)榧谞钕俚墓铝⑿愿腥尽Ｔ摬“l(fā)病率低,，多見于嬰幼兒及兒童,。 病因 甲狀腺外有纖維囊包裹，有豐富血液循環(huán)和淋巴引流，腺體內(nèi)有高濃度的碘離子免受鄰近器官感染的侵犯,，不宜發(fā)生感染,。通常甲狀腺化膿性的感染都發(fā)生在甲狀腺本身有病變者。 ? 存在先天發(fā)育異常,，如梨狀窩瘺和甲狀腺舌骨殘端,，多見于小孩兒。 ? 甲狀腺本身存在病變,，如甲狀腺囊腫結(jié)節(jié),、腫瘤及亞急性甲狀腺炎等，多見于成人,。 ? 免疫力低下,，如有糖尿病、結(jié)核病,、白血病,、艾滋病，放療或免疫抑制治療時(shí),。 細(xì)菌感染是最常見的致病因素,。常見的致病微生物如金黃色葡萄球菌、鏈球菌肺炎球菌,、大腸桿菌,、沙門菌、分枝桿菌,、不動(dòng)桿菌或混合厭氧菌,，霉菌、寄生蟲等,。 細(xì)菌可經(jīng)血行,、淋巴、鄰近組織器官感染蔓延或穿刺操作進(jìn)入甲狀腺,。大部分病例繼發(fā)于上呼吸道,、口腔或頸部軟組織化膿性感染的直接擴(kuò)散，如急性咽炎,、化膿性扁桃體炎等,。少部分病例繼發(fā)于敗血癥或頸部開放性創(chuàng)傷。 AST 的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) AST 可發(fā)生于任何年齡,，秋冬季節(jié)上呼吸道感染后發(fā)病比較多見,，急性起病，具有化膿性感染的基本特征,。 「全身癥狀」有畏寒,、寒戰(zhàn)、發(fā)熱心動(dòng)過速。 「局部癥狀」頸部腫脹和觸痛明顯,?；颊哳i部前屈、偏向患側(cè),，頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)困難,。頭后仰或吞咽時(shí)出現(xiàn)「喉痛」，有時(shí)伴耳,、下頜或頭枕部放射痛,，偶可引起單側(cè)聲帶麻痹。 體征 一般無甲狀腺功能改變的癥狀和體征,，部分伴甲減或甲亢的表現(xiàn),，偶可誘發(fā)甲亢危象。如未經(jīng)治療或治療不徹底,，甲狀腺膿腫可向周圍組織穿破而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,，如縱隔膿腫或氣管 / 食管瘺等，向前方穿破則形成皮下膿腫,，嚴(yán)重者膿腫可以壓迫氣管造成窒息,。 圖源：參考文獻(xiàn)[5] 圖釋：A 患者頸部的前視圖；B 病人頸部的側(cè)視圖,；白色箭頭-甲狀腺紅腫疼痛 輔助檢查來幫忙 實(shí)驗(yàn)室檢查 末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,，以多形核白細(xì)胞為主；血沉增快,，CRP,、PCT 均增高；一般情況甲狀腺功能多正常,，細(xì)菌感染甲功多數(shù)正常,，真菌感染多出現(xiàn)甲減，分枝桿菌感染多表現(xiàn)甲亢,。 細(xì)針穿刺活檢 細(xì)針穿刺活檢加細(xì)胞學(xué)涂片及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏是確診此病最好的方法,。FNAC 涂片鏡下見：大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞,，炎性碎屑（如下圖）,。 圖片來源：《甲狀腺細(xì)胞病理學(xué) Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)》 超聲檢查 對(duì)急性化膿性甲狀腺炎的早期診斷及鑒別診斷有重要意義。 「超聲聲像圖」病變甲狀腺葉腫大,，形態(tài)失常,，內(nèi)部回聲雜亂，似混合性結(jié)節(jié),，無包膜,，邊界不清,。形成膿腫時(shí)內(nèi)部可有不規(guī)則液化小暗區(qū),，周邊見血流信號(hào),，但血流信號(hào)稀少，遠(yuǎn)少于其他病變的充血性改變,。痊愈后甲狀腺內(nèi)和周圍可完全恢復(fù)正常圖像,。  核醫(yī)學(xué)檢查 ? 甲狀腺攝 131I 率正?；蚪档?，24 小時(shí)攝 131I 率 11% ～ 29%，但高于亞急性甲狀腺炎早期（攝 131I 率 ＜ 10%）,。 ? 99mTcO4- 甲狀腺靜態(tài)顯像提示腫痛區(qū)域的放射性分布呈冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié),。 ? 甲狀腺血流灌注顯像提示腫痛的區(qū)域血流灌注增加。 CT 診斷 ? 甲狀腺增大,，內(nèi)見軟組織腫物,，邊緣模糊。 ? 如膿腫形成,，增強(qiáng)可見腫物周邊環(huán)形強(qiáng)化,，內(nèi)見大片狀低密度壞死區(qū)，部分可見分隔,。 圖源：參考文獻(xiàn)[5] 圖釋：A 矢狀位 B 冠狀位 C 非對(duì)比計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像,。 在通過峽部水平的甲狀腺左葉上有一個(gè)不均勻的低密度病灶，壞死液體密度區(qū)域從中線延伸到右葉（白色箭頭） 診斷與鑒別很重要 AST 診斷的主要依據(jù) 1,、全身敗血癥癥狀,，伴有高熱、寒戰(zhàn),、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,； 2、原有頸部化膿性感染,，隨后出現(xiàn)甲狀腺腫大,、疼痛,； 3、B 超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及膿液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)可進(jìn)一步明確診斷,； 4,、CT 和 MRI 檢查（區(qū)分腫塊位置和性質(zhì)）。 鑒別診斷    參考文獻(xiàn)： |
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