B型利鈉肽(BNP)作為心衰的重要生物標(biāo)志物,,被國(guó)內(nèi)外指南一致作為Ⅰ類推薦,。它可以反應(yīng)左室收縮功能和舒張功能障礙等情況。對(duì)于BNP小于臨界值,,即非心衰的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值能達(dá)到90%,,但仍有10%無法預(yù)測(cè),此類患者發(fā)生率較低,,易被忽視,,因此,本文就BNP不升高的心力衰竭進(jìn)行了詳細(xì)介紹,,一起來看看吧,。 BNP/ NT-proBNP產(chǎn)生的生理機(jī)制 BNP是一種在心室中合成的神經(jīng)激素。利鈉肽水平主要由室壁張力產(chǎn)生的刺激,,最初生成Pre-Pro-BNP,,隨后生成Pro-BNP,Pro-BNP再裂解為NT-proBNP和BNP,。除了室壁張力的影響,,缺血、缺氧,、炎癥以及血管緊張素II都會(huì)引起B(yǎng)NP/NT-proBNP的升高,。
BNP與NT-proBNP的合成與分泌 BNP/NT-proBNP水平升高可以由左室收縮和舒張功能障礙,瓣膜功能障礙以及右心功能障礙引起,,有助于臨床診斷,。
2018中國(guó)心衰指南指出,生物學(xué)標(biāo)志物BNP或NT-proBNP的檢測(cè)可用于以下方面,。
BNP診斷心衰存在的問題
只能提示患者有嚴(yán)重的異常,,但無法定位異常之處,。
- 有其他合并癥的老年患者心衰診斷的最佳臨界值尚不準(zhǔn)確。
- 老年患者更容易合并心腎功能不全,,這可能是BNP隨年齡增長(zhǎng)的原因,。
- BNP不是左心室收縮功能障礙的特異性表現(xiàn),可見于左室舒張功全,、右心室功能障礙、瓣膜功能不全,、肺壓升高,、房性心律失常等。
BNP/NT-proBNP處于灰區(qū)值的意義
- BNP/NT-proBNP高于排除診斷界值而低于診斷界值時(shí),,定義為灰區(qū)值。
- 最終診斷通常是輕到中度心衰,,或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰,。
- 在急性呼吸困難中,20%的患者出現(xiàn)灰區(qū),,其中約50%的患者會(huì)出現(xiàn)急性心衰,。
- 其他原因:引起心肌壓力變化的病理基礎(chǔ),如肺動(dòng)脈高壓和繼發(fā)于肺栓塞,、肺炎和肺心病的右心室功能障礙,。
利鈉肽水平需結(jié)合病史、體征及相關(guān)臨床檢查判斷,,如圖,。
心衰的診斷方法(HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰,;HfpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心衰;HfrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心衰,;NP:利鈉肽)
血漿利鈉肽升高的常見原因
對(duì)于認(rèn)為心衰較重,,但BNP/ NT-proBNP升高低于預(yù)期的患者,可考慮以下原因:
肥胖
- 無論是否伴心衰,,肥胖人群中BNP的濃度低,,原因可能是肥胖時(shí)BNP釋放減少。
- BNP與脂肪組織之間存在著一種獨(dú)特的關(guān)系:在脂肪細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)BNP受體增加BNP誘導(dǎo)脂肪分解,。為了優(yōu)化診斷的準(zhǔn)確性,,應(yīng)將肥胖患者設(shè)定的臨界濃度降低50%。
由左心室上游引起的心衰
- 心衰是由于左心室上游的原因引起的,,如二尖瓣狹窄,、乳頭肌斷裂引起二尖瓣脫垂(急性二尖瓣反流),癥狀嚴(yán)重,,BNP水平最初可能較低,。在這些急性情況下,左室壁應(yīng)力沒有顯著升高,,所以缺乏明顯的BNP生成,,盡管BNP水平可能仍高于正常水平,但它們不會(huì)上升到與心衰伴隨左心室過載時(shí)相同的程度,。
- 心包異常,,如收縮和填塞,有時(shí)會(huì)引起心衰癥狀,,但并非真正意義上的心衰,,心室壁沒有異常的壓力,BNP水平通常是正常的或只是輕微升高,。
一過性肺水腫
- 一過性肺水腫(FPE)是急性失代償性心衰中病情變化較劇烈的一型,。常見于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或是孤立腎的單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。
- 在出現(xiàn)心衰癥狀且在1小時(shí)內(nèi)突然發(fā)展的患者中,,BNP水平可能相對(duì)較低,。因?yàn)槌跏加|發(fā)與BNP水平測(cè)量之間的時(shí)間間隔非常短,短時(shí)間內(nèi)不足以上調(diào)BNP的合成,。而分泌顆粒中只儲(chǔ)存了極少量的BNP,。所以FPE中BNP濃度升高的依賴于BNP從頭合成和分泌。但這種現(xiàn)象的發(fā)生率較低,,因?yàn)榘l(fā)展為FPE的患者本身存在潛在的充血狀態(tài),。
終末期心衰
- 由于左心室舒張末容積顯著增加,而過度擴(kuò)張的心室壁對(duì)應(yīng)力負(fù)荷的反應(yīng)能力下降,以致BNP分泌不再成比例,,表現(xiàn)為BNP反常減少,。
- 終未期心衰患者BNP生成途徑及清除降解途徑改變有關(guān)。
心律失常
BNP不升高的可能原因:左心室舒張末容積顯著增加,心壁過度擴(kuò)張,,左右心室不同步收縮,,未顯著改變心室壁張力。
急性失代償心衰
近期有研究顯示,,在83例急性失代償?shù)男乃セ颊咧?,?例患者心鈉素(ANP)和BNP是正常的,提示ANP的缺乏,,同時(shí)也提示BNP水平的異常,。
總之,在臨床中,,不應(yīng)單依據(jù)某一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或臨床指標(biāo)診斷疾病,,需綜合分析作出最符合邏輯的診斷。因不同預(yù)后差異,,需關(guān)注BNP不升高的心衰,,探索和了解BNP不升高的病理生理機(jī)制。
王華. BNP不升高的心力衰竭. 長(zhǎng)城會(huì)2020.
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