（一）胸痹的辨證要點

　　1.辨標(biāo)本虛實

　　胸痹總屬本虛標(biāo)實之證,，辨證首先辨別虛實,，分清標(biāo)本。標(biāo)實應(yīng)區(qū)別氣滯,、痰濁,、血瘀、寒凝的不同,，本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同,。標(biāo)實者：悶重而痛輕,，兼見胸脅脹滿，善太息,，憋氣,，苔薄白，脈弦者,，多屬氣滯,；胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎,，苔膩,，脈弦滑或弦數(shù)者，多屬痰濁,；胸痛如絞,，遇寒則發(fā)，或得冷加劇,，伴畏寒肢冷,，舌淡荅白，脈細(xì),，為寒凝心脈所致,；刺痛固定不移，痛有定處,，夜間多發(fā),，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀,，由心脈瘀滯所致,。

　　本虛者：心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā),，伴心慌,，氣短、乏力,，舌淡胖嫩,，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代者,，多屬心氣不足,；若絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷,，神倦自汗,，脈沉細(xì)，則為心陽不振,；隱痛時作時止,，纏綿不休,，動則多發(fā)，伴口干,，舌淡紅而少苔,，脈沉細(xì)而數(shù)，則屬氣陰兩虛表現(xiàn),。

　　2.辨病情輕重

　　疼痛持續(xù)時間短暫,，瞬息即逝者多輕；持續(xù)時間長,，反復(fù)發(fā)作者多重,；若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作,，休息或服藥后能緩解者為順癥,；服藥后難以緩解者常為危候。

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　　基于本病病機為本虛標(biāo)實,，虛實夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實為主,，緩解期以本虛為主的特點,。其治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本,，先從祛邪入手,，然后再予扶正，必要時可根據(jù)虛實標(biāo)本的主次,，兼顧同治。標(biāo)實當(dāng)瀉,，針對氣滯,、血瘀、寒凝,、痰濁而疏理氣機,，活血化瘀，辛溫通陽,，泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治法；本虛宜補,，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足,，有無兼見肺、肝,、脾,、腎等臟之虧虛,，補氣溫陽，滋陰益腎,，糾正臟腑之偏衰,，尤其重視補益心氣之不足。

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　　1.心血瘀阻證

　　心胸疼痛,，如刺如絞，痛有定處,，入夜為甚,，甚則心痛徹背，背痛徹心,，或痛引肩背,，伴有胸悶，日久不愈,，可因暴怒,、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗,，有瘀斑,，苔薄，脈弦澀,。

　　治法：活血化瘀,，通脈止痛。

　　代表方：血府逐瘀湯加減,。

　　常用藥：川芎,、桃仁、紅花,、赤芍,、柴胡、桔梗,、枳殼,、牛膝、當(dāng)歸,、生地,、降香、郁金等,。

　　加減：氣虛血瘀,，伴氣短乏力，自汗,，脈細(xì)弱或結(jié)代者,，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減,，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品,；猝然心痛發(fā)作,，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等,。

　　2.氣滯心胸證

　　心胸滿悶,，隱痛陣發(fā)，痛有定處,，時欲太息,，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶,，得噯氣或矢氣則舒,，舌苔薄或薄膩，脈細(xì)弦,。

　　治法：疏肝理氣,，活血通絡(luò)。

　　代表方：柴胡疏肝散加減,。

　　常用藥：柴胡,、枳殼、香附,、陳皮,、川芎、赤芍等,。

　　加減：若胸悶心痛明顯,，可合用失笑散，以增強活血行瘀,、散結(jié)止痛之作用,；氣郁日久化熱，心煩易怒,，口干便秘，舌紅苔黃,，脈弦數(shù)者,，用丹梔逍遙散；便秘嚴(yán)重者加當(dāng)歸蘆薈丸以瀉郁火,。

　　3.痰濁閉阻證

　　胸悶重而心痛微,，痰多氣短，肢體沉重,，形體肥胖,，遇陰雨天而易發(fā)作或加重,，伴有倦怠乏力，納呆便溏,，咯吐痰涎,，舌體胖大且邊有齒痕，舌苔濁膩或白滑,，脈滑,。

　　治法：通陽泄?jié)幔硖敌浴?/p>

　　代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減,。

　　常用藥：瓜蔞,、薤白、半夏,、膽南星,、竹茹、人參,、茯苓,、甘草、石菖蒲,、陳皮,、枳實等。

　　加減：若痰濁郁而化熱者,，用黃連溫膽湯加郁金,，以清化痰熱而理氣活血。

　　4.寒凝心脈證

　　猝然心痛如絞,，心痛徹背,，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重,，伴形寒,，甚則手足不溫，冷汗自出,，胸悶氣短,，心悸，面色蒼白,，舌苔薄白,，脈沉緊或沉細(xì)。

　　治法：辛溫散寒,，宣通心陽,。

　　代表方：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

　　常用藥：桂枝、細(xì)辛,、薤白,、瓜蔞、當(dāng)歸,、芍藥,、甘草、枳實,、厚樸,、大棗等。

　　加減：若胸痛劇烈,，痛無休止,，伴身寒肢冷，氣短喘息,，脈沉緊或沉微者為陰寒極盛之胸痹重癥,，當(dāng)用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇,、高良姜,、細(xì)辛等；若痛劇而四肢不溫,，冷汗自出,，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸。

　　5.氣陰兩虛證

　　心胸隱痛,，時作時休,，心悸氣短，動則益甚,。伴倦怠乏力,，聲息低微，易汗出,，舌質(zhì)淡紅,，舌體胖且邊有齒痕，舌苔薄白,，脈虛細(xì)緩或結(jié)代,。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈,。

　　代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減,。

　　常用藥：人參、黃芪,、炙甘草、肉桂、麥冬,、玉竹,、五味子、丹參,、當(dāng)歸等,。

　　6.心腎陰虛證

　　心痛憋悶，心悸盜汗,，虛煩不寐,，腰酸膝軟，頭暈耳鳴,，口干便秘,，舌紅少津，苔薄或剝,，脈細(xì)數(shù)或促代,。

　　治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò),。

　　代表方：天王補心丹合炙甘草湯加減,。

　　常用藥：生地、玄參,、天冬,、麥冬、人參,、炙甘草,、茯苓、柏子仁,、酸棗仁,、五味子、遠(yuǎn)志,、丹參,、當(dāng)歸、芍藥,、阿膠等,。

　　加減：若陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神,，虛煩不寐,，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯,；若心腎陰虛,，兼見頭暈?zāi)垦?，腰酸膝軟，遺精盜汗,，心悸不寧,，口燥咽干，用左歸飲,。

　　7.心腎陽虛證

　　心悸而痛,，胸悶氣短，動則更甚,，自汗,，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹,，舌質(zhì)淡胖,，邊有齒痕，苔白或膩,，脈沉細(xì)遲,。

　　治法：溫補陽氣，振奮心陽,。

　　代表方：參附湯合右歸飲加減,。

　　常用藥：人參、附子,、肉桂,、炙甘草、熟地,、山萸肉,、仙靈脾、補骨脂等,。

　　加減：若腎陽虛衰,，不能制水，水飲上凌心肺,，癥見水腫,、喘促、心悸,，用真武湯加黃芪,、漢防己、豬苓,、車前子溫腎陽而化水飲,；若陽虛欲脫厥逆者，用四逆加人參湯,。

　　要點六　西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

　?。ㄒ唬┓€(wěn)定型心絞痛

　　1.發(fā)作時的治療

　　目的為迅速終止發(fā)作,。

　　（1）休息,、吸氧,。

　　（2）藥物治療：主要使用硝酸酯制劑,，具有擴張冠脈，降低阻力,，增加冠脈循環(huán)血流量,，擴張周圍血管，減少靜脈回心血量,，降低心室容量,、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓,，減低心臟前后負(fù)荷,，減低心肌耗氧量等作用。硝酸甘油0.5mg,，舌下含化,，1～2min起效，0.5小時后消失,；必要時可重復(fù)使用,，容易迅速耐藥，停用10小時以上可恢復(fù),。硝酸異山梨酯（消心痛）5～10mg,，舌下含化，2～3min起效,，作用維持2～3小時,。亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體，每安瓿0.2ml,，用時以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入,，約10～15秒起效，數(shù)分鐘消失,。對于變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平5～10mg,，也可與硝酸甘油合用。嚴(yán)重者可以靜脈泵入硝酸甘油每日10mg,，或單硝酸異山梨酯每日60mg,。

　　2.緩解期的治療

　　目的為防止復(fù)發(fā)，改善冠脈循環(huán),。

　?。?）硝酸酯制劑：硝酸異山梨酯5～20mg,，每天3次；單硝酸異山梨酯20～40mg,，每天2～3次,；硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑,、皮膚貼片等制劑,。

　　（2）β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對心臟受體的作用,，減慢心率,，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量,，緩解心絞痛的發(fā)作,。使非缺血的心肌區(qū)小動脈收縮，故增加缺血區(qū)的血流量,，改善心肌代謝,，抑制血小板聚集。與硝酸酯類有協(xié)同作用,。常用制劑：①普萘洛爾（心得安）10mg,，每天2～3次，逐步加量至100mg/天②美托洛爾25～50mg,，每天3次,；③比索洛爾5mg，每天1次,。

　?。?）鈣拮抗劑：抑制鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮,，減少氧耗,；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣,；擴張周圍血管,，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷,；降低血黏度,。常用制劑：維拉帕米80mg，每天3次,；或緩釋劑240mg,，每天1次。硝苯地平10～20mg,，每天3次,；其緩釋劑20～40mg,，每天1～2次。地爾硫卓30～60mg,，每天3次,；其緩釋劑45～90mg，每天2次,。

　?。?）其他：心絞痛發(fā)作時血液多呈高凝狀態(tài)，多種凝血因子及血小板活化因子被激活,，因此,，需使用抗凝藥物。常用：抗血小板聚集藥物,，阿司匹林50～100mg，每天1次口服,；雙嘧達(dá)莫25～50mg,，每天3～4次口服；氯吡格雷75mg,，每天1次口服,；或肝素鈉100～200mg靜脈滴注，每天1次,；或肝素鈣7500U皮下注射,，每天2～3次；或低分子肝素0.3～0.4ml皮下注射,，每天2次,。

　　（5）外科治療：冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù),、冠狀動脈搭橋術(shù)等,。

　　（二）不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)住院,，并立即開始抗心肌缺血治療

　　1.臥床休息,，心電監(jiān)測。發(fā)作期應(yīng)吸氧,，使監(jiān)測血氧飽和度在90%以上,。必要時予以小劑量鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。

　　2.硝酸酯類藥物靜滴可首選,，如無禁忌證應(yīng)及早開始應(yīng)用β受體阻滯劑,，鈣拮抗劑可作為次選藥物，但治療變異型心絞痛則療效最佳,。

　　3.抗血栓藥物,。

　　4.抗血小板凝集藥物,。

　　5.其他：有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影，選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熁蛲饪剖中g(shù)治療,。

　　附：真心痛

　　真心痛是胸痹進一步發(fā)展的嚴(yán)重病證,，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸,、水腫,、肢冷、喘促,、汗出,、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命,。如《靈樞·厥病》謂：“真心痛,，手足清至節(jié)，心痛甚,，旦發(fā)夕死,，夕發(fā)旦死?！北咎撌前l(fā)病基礎(chǔ),，發(fā)病條件是標(biāo)實。如寒凝氣滯,，血瘀痰濁,，閉阻心脈，心脈不通,，出現(xiàn)心胸疼痛（心絞痛）,，嚴(yán)重者部分心脈突然閉塞，氣血運行中斷,，可見心胸猝然大痛,，而發(fā)為真心痛（心肌梗死）。

　　若心氣不足,，運血無力,，心脈瘀阻，心血虧虛,，氣血運行不利,，可見心動擇，脈結(jié)代（心律失常）,；若心腎陽虛,，水邪泛濫，水飲凌心射肺，可出現(xiàn)心悸,、水腫,、喘促（心力衰竭），或亡陽厥脫,，亡陰厥脫（心源性休克）,，或陰陽俱脫，最后導(dǎo)致陰陽離決,?？傊静∑湮辉谛?，其本在腎,，總的病機為本虛標(biāo)實，而在急性期則以標(biāo)實為主,。

　　心痛是真心痛最早出現(xiàn),、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈,，難以忍受,，且范圍廣泛，持續(xù)時間長久,，患者常有恐懼、瀕死感,。因此,，在發(fā)作期必須選用有速效止痛作用之藥物，以迅速緩解心痛癥狀,。疼痛緩解后予以辨證施治,，常以補氣活血、溫陽通脈為法,，可與胸痹辨證互參,。

　　心痛發(fā)作時應(yīng)用寬胸氣霧劑口腔噴霧給藥，或舌下含化復(fù)方丹參滴丸,，或速效救心丸,，或麝香保心丸，緩解疼痛,，并合理護理：臥床休息,，低流量給氧，保持情緒穩(wěn)定,，大便通暢等,。必要時采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

　?。ㄒ唬┱嫘耐吹谋孀C治療

　　1.氣虛血瘀證

　　心胸刺痛,，胸部悶窒,，動則加重，伴短氣乏力,，汗出心悸,，舌體胖大，邊有齒痕,，舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑,，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力,。

　　治法：益氣活血,，通脈止痛。

　　代表方：保元湯合血府逐瘀湯加減,。

　　常用藥：人參,、黃芪、桃仁,、紅花,、川芎、赤芍,、當(dāng)歸,、丹參、柴胡,、枳殼,、桔梗、甘草等,。

　　2.寒凝心脈證

　　胸痛徹背,，胸悶氣短，心悸不寧,，神疲乏力,，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯,，舌苔白膩,，脈沉無力，遲緩或結(jié)代,。

　　治法：溫補心陽,，散寒通脈。

　　代表方：當(dāng)歸四逆湯加味,。

　　常用藥：當(dāng)歸,、芍藥、桂枝、附子,、細(xì)辛,、人參、甘草,、通草,、三七、丹參等,。

　　加減：痛劇急予蘇合香丸之類,。

　　3.正虛陽脫證

　　心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感,，喘促不寧,，心慌，面色蒼白,，大汗淋漓,，煩躁不安或表情淡漠，重則神識昏迷,，四肢厥冷,，口開目合，手撒尿遺,，脈疾數(shù)無力或脈微欲絕,。

　　治法：回陽救逆，益氣固脫,。

　　代表方：四逆加人參湯加減,。

　　加減：若陰竭陽亡，可合生脈散,，并可急用獨參湯灌胃或鼻飼，或參附注射液50ml,，不加稀釋直接推注,，每15min—次，直至陽氣回復(fù),，四肢轉(zhuǎn)暖,，改用參附注射液100ml繼續(xù)滴注，待病情穩(wěn)定后,，改用參附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注,，直至病情緩解。

　　真心痛系由于心脈阻塞心臟相應(yīng)部位所致,，由于阻塞部位和程度的不同,，表現(xiàn)不同的臨床癥狀。在治療上除上述辨證施治外，尚可行辨病治療,，可選用丹參注射液,、血栓通注射液、川芎嗪注射液,、燈盞花素注射液,、紅花注射液等活血中藥靜脈點滴，具有一定程度的活血抗凝作用,，并可擴張冠狀動脈,，對真心痛的恢復(fù)也起著重要作用。

　?。ǘ┫嚓P(guān)西醫(yī)疾病的診斷與治療

　　1.急性心肌梗死的診斷

　?。?）癥狀

　　1）胸部疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位,、性質(zhì)與心絞痛相似,，程度更劇烈，持續(xù)時間更長,，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天,，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解,?；颊叱Ｓ袩┰瓴话病⒊龊?、恐懼,、瀕死感，少數(shù)無疼痛,，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭,。部分患者疼痛性質(zhì)和部位不典型，疼痛可位于上腹部,，易被誤認(rèn)為急腹癥,。

　　2）心律失常：多發(fā)生于起病1～2周內(nèi)，在24小時內(nèi)最多見,。以室性心律失常最多,，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。

　　3）低血壓和休克：疼痛時可有血壓下降,，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于80mmHg,，有煩躁不安，面色蒼白,，皮膚濕冷,，脈細(xì)而快,，大汗淋漓，尿量減少,，神志遲鈍,，甚至昏厥者，則為心源性休克,。

　　4）心力衰竭：主要是急性左心衰竭,，部分右心室心肌梗死開始即可出現(xiàn)右心衰竭。

　　5）其他癥狀：疼痛劇烈時,，常伴有惡心,、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣,。多數(shù)患者發(fā)病后24～48小時出現(xiàn)發(fā)熱,，程度與梗死范圍呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右,，持續(xù)約1周,。

　　（2）體征：心臟濁音界可輕至中度增大,；心率可增快或減慢,；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音及第三心音奔馬律,；10%～20%的患者第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音,，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音,，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致,；可有各種心律失常。血壓早期可增高,，以后幾乎均降低,。其他有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的體征,。

　?。?）實驗室及其他檢查

　　1）心電圖：特征性改變：①急性Q波性心肌梗死：寬而深的Q波（病理性Q波）或QS波，一般指Q波時間大于0.04秒,，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。S-T段抬高呈弓背向上型,；T波倒置,，往往寬而深，兩支對稱,。②急性非Q波性心肌梗死：無病理性Q波,，有普遍性S-T段壓低≥0.1mV,，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）S-T段抬高或有對稱性Ｔ波倒置。也僅有Ｔ波倒置改變的心肌梗死,。

　　動態(tài)性改變：急性Q波性心肌梗死,，起病數(shù)小時內(nèi)，可無異?；虺霈F(xiàn)高聳的T波,。數(shù)小時后，S-T段明顯抬高,，弓背向上,，與Ｔ波融合成單曲線；數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,，為急性期改變,，大多數(shù)永久存在。S-T段抬高持續(xù)數(shù)天至兩周左右,，逐漸回到基線水平,，Ｔ波則變?yōu)槠教够虻怪茫瑸閬喖毙云诟淖?。?shù)周至數(shù)月后,，Ｔ波呈Ｖ形倒置，為慢性期改變,。Ｔ波倒置可永久存在,，也可在數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

　　2）血肌鈣蛋白測定：血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或肌鈣蛋白T（cTnT）測定是診斷心肌梗死最特異和敏感的標(biāo)志物,。在起病3～4小時后升高,，cTnⅠ于11～24小時達(dá)高峰，持續(xù)7～10天,；cTnT于24～48小時達(dá)高峰,，持續(xù)10～14天。血清心肌酶CK-MB增加的程度能較準(zhǔn)確反映梗死的范圍,，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療的成敗,。

　　2.急性心肌梗死治療

　　及早發(fā)現(xiàn)，及早住院,，并加強住院前的急救處理,。治療重點是盡量保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌,，縮小心肌缺血范圍,，防止梗死擴大，及時處理嚴(yán)重心律失常,、心力衰竭和各種并發(fā)癥,，防止猝死,，不但使患者安全度過急性期，且保持盡可能多的有功能的心肌,，以利患者康復(fù),。

　　（1）監(jiān)護和一般治療

　　1）吸氧與監(jiān)護：立即住院監(jiān)護,，最初1～3天,，以3～5L/min的氧流量，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入或面罩吸氧,，以改善心肌缺氧,，減輕疼痛，有利于縮小心肌壞死范圍,?；颊邞?yīng)在冠心病監(jiān)護室進行心電圖、血壓和呼吸監(jiān)測5～7天,，必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測,。密切觀察心率、心律,、血壓和心功能的變化,，為適時進行治療、避免猝死提供客觀資料,。

　　2）休息與護理：第1周完全臥床休息,，一切日常生活由護理人員幫助進行；第2～3周由護理人員幫助在床上坐起,，逐步離床和室內(nèi)緩慢走動,。保持大便通暢，便時避免用力,，如便秘可給緩瀉劑,。

　　（2）解除疼痛：哌替啶50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射,；亦可用硝酸甘油0.3mg或消心痛5～10mg舌下含服或靜脈滴注,。

　　（3）再灌注心?。浩鸩?～6小時內(nèi)使冠狀動脈再通,，心肌得到再灌注，可挽救瀕臨壞死的心肌,，縮小梗死范圍,，改善預(yù)后。

　　1）溶栓療法：明確診斷后應(yīng)立即（接診后60min內(nèi)）溶栓治療,。此前檢查血常規(guī),、血小板、出凝血時間和血型,，配血備用,。以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓,。常用：尿激酶：100萬～150萬U30～60min內(nèi)靜脈滴注,。鏈激酶：100萬～150萬U（皮試陰性）60min內(nèi)靜脈滴完。應(yīng)用時,，宜于治療前半小時用異丙嗪25mg肌注,，地塞米松2.5～5mg同時滴注，以防止寒戰(zhàn),、發(fā)熱反應(yīng),。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）：100mg在90min內(nèi)靜脈給予（先靜脈注射15mg，繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg,，其后60min內(nèi)再靜脈滴注35mg）,。

　　用rt-PA前先用肝素5000U靜脈滴注，用藥后續(xù)以肝素700～1000U/h持續(xù)靜脈滴注48小時,，以后改為皮下注射7500U,，每12小時1次，連用3～5天,。除應(yīng)用必須應(yīng)用肝素外,，采用其他溶栓藥物后也應(yīng)復(fù)查凝血時間，待其恢復(fù)到正常值的1.5～2倍之間時,，用肝素500～1000U/h靜脈滴注,，以后根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量，使其保持在正常值的1. 5～2倍之間,，5天后停用,。

　　2）冠狀動脈再通的判斷：冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)再通。間接指標(biāo)：心電圖抬高的S-T段于2小時內(nèi)回降）>50%,；胸痛2小時內(nèi)基本消失,；2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）,。

　　3）溶栓的適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：心前區(qū)疼痛持續(xù)30min以上,，硝酸甘油不能緩解；心電圖至少2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高,，肢導(dǎo)聯(lián)>0.1mV,，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV；發(fā)病時間≤6小時,；年齡≤70歲,。禁忌證：半月內(nèi)有活動性出血,、手術(shù)、活體組織檢查,、心肺復(fù)蘇等病史,；高血壓控制不滿意，仍在160/100mmHg以上,；高度懷疑主動脈夾層瘤者,；既往有出血性腦血管病史或半年內(nèi)有缺血性腦血管病史（包括短暫腦缺血發(fā)作）；各種血液病,、出血性疾病或出血性傾向者,；糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變；嚴(yán)重肝,、腎疾病或其他惡性疾病,。

　　（4）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架置入術(shù)：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)可兼作支架置入術(shù)已被公認(rèn)為首選最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注的治療手段,，其效果優(yōu)于溶栓治療,，有條件應(yīng)盡早施行。包括直接PTCA（不作溶栓治療,，直接作PTCA）,、補救性PTCA （溶栓后閉塞動脈未再通，PTCA作為補救治療措施）等,。

　?。?）硝酸酯制劑：急性心肌梗死伴有持久或反復(fù)的胸痛，鎮(zhèn)痛劑治療不能緩解者,，提示仍有急性心肌缺血,，可用硝酸甘油靜脈滴注。但應(yīng)注意血壓降低和心率增快的不良反應(yīng),。

　?。?）糾正心律失常：監(jiān)護時發(fā)現(xiàn)心律失常必須及時治療，以免轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重心律失常,，甚至猝死,。

　　（7）休克的處理：休克病因除心源性外,，尚有血容量不足或周圍血管舒縮功能障礙等因素,，應(yīng)分別處理。

　　1）補充血容量：估計有血容量不足,，或中心靜脈壓和肺小動脈楔壓低者,，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺小動脈楔壓>15～18mmHg,，則應(yīng)停止,。

　　2）升壓藥：補充血容量后血壓仍不升，而肺小動脈楔壓和心排血量正常時,，提示周圍血管張力不足,，可在5%葡萄糖注射液100ml中加入多巴胺10～30mg、間羥胺10～30mg或去甲腎上腺素0.5～1.0mg靜脈滴注,，亦可選用多巴酚丁胺。

　　3）血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升,，而肺小動脈楔壓增高,，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，在5%葡萄糖注射液100ml中加入硝普鈉5～10mg,，或硝酸甘油5～10mg,，或酚妥拉明10～20mg靜脈滴注。

　　4）其他：治療休克的其他措施包括糾正酸中毒,、避免腦缺血,、保護腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑,。

　?。?）治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主,，也可用血管擴張劑或多巴酚丁胺或盡早使用ACEI等治療,。由于AMI引起的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致,，而左心室舒張末期容量尚不增加,；心肌缺血時洋地黃藥物易中毒，可能引起室性心律失常,；且心肌耗氧量增加,，易導(dǎo)致AMI的延伸；使正常心肌過度收縮,，而無收縮能力的梗死區(qū)被動牽張,，室壁矛盾運動加重，心輸出量反而下降,，可能導(dǎo)致室壁瘤形成,、心臟破裂和附壁血栓脫落等。因此在梗死發(fā)生24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑,，但需在各種治療心力衰竭藥物無效的情況下,，可考慮使用，需減少劑量。有右心室梗死者慎用利尿劑,。

　?。?）β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用

　　1）β受體阻滯劑：如美托洛爾等對前壁心肌梗死伴有交感神經(jīng)功能亢進者,，早期應(yīng)用可防止梗死范圍的擴大,，改善急、慢性期的預(yù)后,，但應(yīng)注意對心肌收縮功能的抑制,。

　　2）鈣拮抗劑：為有效的抗心肌缺血藥物，但AMI早期不宜常規(guī)應(yīng)用,。

　　3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu),，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。現(xiàn)多主張盡量早期應(yīng)用,，給藥時應(yīng)從小劑量開始,，逐漸增加至目標(biāo)劑量。