冠心病合并急性心衰的治療,，包括急性心衰的治療和內(nèi)在冠心病的治療,。
1.急性心衰的即刻處理
①一般治療：
迅速開通靜脈通道，心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè),。嚴(yán)格限鈉（2.0 g/d）,；中度低鈉血癥（血清鈉＜130 mmol/L）或其他液體潴留的患者每日液體攝入量應(yīng)＜2000 ml；保持每日出入量負(fù)平衡約500 ml,，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000 ～ 2000 ml/d,。
②氧療：
視病情給予高流量吸氧（吸氧濃度＞ 50%）、面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療,，若病情嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常,，隨時(shí)準(zhǔn)備行氣管插管/切開接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。
③體位：
如患者因呼吸困難不能平臥,，立即囑患者取半臥位或坐位,，雙腿下垂以減少回心血量。
④嗎啡：
一般用于嚴(yán)重急性心力衰竭的早期階段,，特別是患者出現(xiàn)不安和呼吸困難時(shí)。
用法：?jiǎn)岱?～10 mg 緩慢靜脈注射,，必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)給藥,，共2～3 次。如患者極度呼吸困難伴大汗,，血壓偏低時(shí)可先予嗎啡皮下注射3～5 mg,，觀察3～5分鐘癥狀有無(wú)加重。部分患者使用嗎啡后會(huì)出現(xiàn)嘔吐,，注意避免嘔吐物誤吸,。
伴明顯和持續(xù)的低血壓、休克,、意識(shí)障礙,、COPD 等患者禁用嗎啡。
⑤利尿劑
用法：呋塞米20～40 mg或托拉塞米10～20 mg 靜脈注射,，2分鐘內(nèi)注射完畢,，10分鐘內(nèi)起效；如用藥半小時(shí)后癥狀未緩解,，肺部啰音未減少,，加大利尿劑用量，靜脈注射后靜脈滴注維持,，呋塞米最大劑量400 mg/d,，托拉塞米最大劑量200 mg/d。
長(zhǎng)期使用利尿劑容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉水平變化。
⑥血管擴(kuò)張劑
硝酸酯類藥物：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為5～10 μg/min,，每5～10分鐘遞增5～10μg/min,，控制收縮壓為90～100 mmHg。如連續(xù)應(yīng)用數(shù)天,，需每天增加劑量,，以減輕其耐藥性。
硝普鈉：適用于嚴(yán)重心力衰竭,、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者,。宜由小劑量10μg/min 開始，可酌情逐漸增加至50～250μg/min,，靜脈滴注,，療程不應(yīng)超過(guò)72 小時(shí)，使用過(guò)程中應(yīng)注意避光,、密切監(jiān)測(cè)患者血壓及肝腎功能,。
奈西立肽（重組人腦利鈉肽，rhBNP）：先給予負(fù)荷劑量1.5～2.0 μg/kg,，緩慢靜脈注射,，繼以0.01 μg/（kg·min）靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注,。療程一般為3天,，不超過(guò)7天。
收縮壓水平是評(píng)估該類藥物是否適宜的重要指標(biāo),，收縮壓＞110 mmHg 的患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓為90～110 mmHg 的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,；收縮壓＜90 mmHg 的患者禁用,。
⑦正性肌力藥
洋地黃類藥物：毛花苷C 0.2～0.4 mg緩慢靜脈注射，2～4小時(shí)后可再用0.2mg,，伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者可酌情適當(dāng)增加劑量,。AMI急性期患者24小時(shí)內(nèi)不宜使用洋地黃類藥物。
多巴胺：2～5μg/（kg·min）靜脈滴注,，有利于改善急性心力衰竭患者的病情,。小劑量[＜ 3 μg/（kg·min）]有選擇性地?cái)U(kuò)張腎動(dòng)脈，促進(jìn)利尿作用,；大劑量[＞5μg/（kg·min] 應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用,。＞10 μg/（kg·min）時(shí)可增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，對(duì)患者不利,。
多巴酚丁胺：起始劑量為2～3μg/（kg·min）靜脈滴注,，最高可用至20μg/（kg·min）,。
正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。
磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng),，負(fù)荷劑量25～75μg/kg,，5～10分鐘緩慢靜脈注射，后0.25～1.0μg/（kg·min）維持靜脈滴注,，每日最大劑量不超過(guò)1.13 mg/kg,。
左西孟旦：起始劑量為6～12μg/kg 靜脈注射（＞ 10 分鐘），繼以0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注,，可酌情減半或加倍,。對(duì)于收縮壓＜ 100 mmHg 的患者，不需負(fù)荷劑量,，可直接使用維持劑量,，防止發(fā)生低血壓，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖,，避免血壓過(guò)低和心律失常的發(fā)生,。
2.急性心衰的冠心病處理
冠心病合并ACS 的急性心力衰竭患者心肌酶水平多明顯升高，需抗凝及早期血管再通治療,。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并嚴(yán)重心衰或急性肺水腫患者,，應(yīng)考慮早期血管重建，包括直接PCI或急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）,。STEMI發(fā)病12~24h時(shí)，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,，溶栓治療是合理的,。非ST段抬高型ACS合并急性心衰應(yīng)早期行血管重建治療，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，可行緊急血管重建術(shù),。合并心源性休克，經(jīng)冠脈造影證實(shí)嚴(yán)重左主干或多支血管病變,，并在確認(rèn)PCI無(wú)效時(shí),，可積極考慮抗心衰藥物治療、機(jī)械通氣,、IABP等輔助下,，甚至可在體外循環(huán)支持下立即行CABG術(shù)。無(wú)心絞痛和無(wú)存活心肌不推薦PCI和CABG,。
3. 右心室梗死合并急性右心衰竭的治療
①擴(kuò)容治療：
右心室AMI 引起右心衰竭伴低血壓,，而無(wú)左心衰竭表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量,。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者,，可給予多巴酚丁胺或多巴胺；
②藥物選擇：
不宜使用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑,，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓,；
③注意事項(xiàng)：
如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容,，防止造成急性肺水腫,。
