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更新時(shí)間：偶爾更新,，隨意寫寫 微信公眾號(hào)：經(jīng)方日記 全文字?jǐn)?shù)：5540 閱讀時(shí)間：10分鐘 在第8期經(jīng)方傳承班即將召開之際,，特意整理了臨床醫(yī)案給大家參考、學(xué)習(xí),，希望大家?guī)е鴨栴}來學(xué)習(xí),，我們的講課，不是按照課件來講,，而是大家一起參與進(jìn)來,，隨時(shí)可以提問。 從古至今,，傷寒論的經(jīng)方思想始終為歷代醫(yī)家所推崇. 章太炎曾言：中醫(yī)勝于西醫(yī)者,，大抵以《傷寒論》獨(dú)甚！ 近年來國(guó)策重視發(fā)展中醫(yī),，使經(jīng)方熱熱勢(shì)不減,，說明經(jīng)方在臨床運(yùn)用中療效確切。 然仍有部分中醫(yī)人提出疑惑,，何為經(jīng)方,？為何讀不懂《傷寒雜病論》？ 胡希恕先生作為一代經(jīng)方大師,，對(duì)經(jīng)方體系的發(fā)掘和梳理為后輩形成來一整套簡(jiǎn)便,、清晰、明了,、可學(xué)的經(jīng)方運(yùn)用體系,。 我的規(guī)培導(dǎo)師—?dú)J州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科林佳明副主任醫(yī)師為傳承經(jīng)方多次遠(yuǎn)赴徐州胡希恕傳承工作室學(xué)習(xí)，學(xué)成歸來后立志成為一代經(jīng)方傳人,，為傳承經(jīng)方做出了不懈努力,。 經(jīng)三年臨床跟師及整理摘錄導(dǎo)師的講座筆記，希將導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)記錄成文，為傳承經(jīng)方正本清源,，為提升中醫(yī)服務(wù)能力不懈努力,！ 關(guān)鍵詞：六經(jīng) 經(jīng)方 方證 胡希恕 何為六經(jīng)與經(jīng)方？ 現(xiàn)代經(jīng)方大師胡希恕有個(gè)很重要的觀點(diǎn)：《傷寒論》六經(jīng)來自八綱,，并非《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)臟腑概念,。 胡老進(jìn)一步提出《傷寒論》并非根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)，而是張仲景依據(jù)《湯液經(jīng)法》,、《神農(nóng)本草經(jīng)》發(fā)展而來,。 《傷寒論》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最優(yōu)秀的兩部中醫(yī)經(jīng)典,，分屬中醫(yī)兩個(gè)不同體系而有所長(zhǎng),，很難有機(jī)結(jié)合。 經(jīng)方是指一個(gè)醫(yī)學(xué)理論體系,，《傷寒論》,、《金匱要略》中的方是經(jīng)方之方藥，用其方不用經(jīng)方理論不能稱之為經(jīng)方,。 六經(jīng)問診及辨證思路 六經(jīng)辨證首要為抓住主證,，在詢問病史中還需要問六經(jīng)的主癥，這樣可以對(duì)病人病情有更好的掌控,。 進(jìn)行六經(jīng)歸屬,，多綱辨證。 眾多紛雜的癥狀,，如何抓主證,？ 在一開始對(duì)（六經(jīng)辨證）不是特別熟悉的時(shí)候，可以按照太陽(yáng)病,、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病,、太陰病,、少陰病、厥陰病提綱驅(qū)去詳細(xì)問診,。 詳細(xì)的問診,，不是抓主訴的主證，而是抓的六經(jīng)的主證,。比如主訴,，肢體乏力多少天，不能辨出它是一個(gè)證,，辨不出方證,，就辨不出六經(jīng)。 所以辨主訴的主證，還是要回歸到詳細(xì)的六經(jīng)問診,，我們可以羅列六經(jīng)問診問題表. 從太陽(yáng)病開始問問題,，怕冷嗎？ 惡風(fēng)嗎? 鼻塞流涕嗎,？ 咳嗽嗎,？ 背痛嗎？ 腰痛嗎,？ 出汗嗎,？ 汗多嗎？ 然后問少陽(yáng)病 口干口苦嘛,？ 胸悶嘛,？ 心煩嗎？ 兩脅脹滿嘛,？ 想吃東西嘛,？ 等等。然后再去分辨六經(jīng),。 有時(shí)候孤證不辨,，有時(shí)候孤證又顯得特別有意義，那就是中醫(yī)所說的四診合參,，需要我們不斷的去讀《傷寒論》原文,，打好基礎(chǔ)，不斷的訓(xùn)練,。 我們可以對(duì)六經(jīng)提綱逐一解讀,，來更全面了解六經(jīng)辨證。 太陽(yáng)病為表陽(yáng)證,，提綱為脈浮,、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，陽(yáng)明病為里陽(yáng)證,，提綱為胃家實(shí),。 陽(yáng)明外證：身熱含自出，不惡寒,，反惡熱,。 少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證，提綱為口苦,、咽干,、目眩。 太陰病為里陰證,，提綱為腹?jié)M而吐,，食不下,，自利益甚，時(shí)腹自痛,，若下之,，必胸中結(jié)硬。 少陰病為表陰證,，提綱為脈微細(xì),，但欲寐者。 厥陰病為半表半里陰證,，提綱為消渴,，氣上撞心，心中疼熱,，饑而不欲食,，食者吐蛔，下之,，利不止,。 提綱簡(jiǎn)短扼要卻大有深意，我們可以一一解讀,。 太陽(yáng)病的綱領(lǐng)為表陽(yáng)證,，生病時(shí)，有脈浮,、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒這組癥狀,，就稱為太陽(yáng)病。 感冒,、流感,、傷寒、癮疹,，一開始發(fā)作時(shí),，都有這種病癥，可按太陽(yáng)病的方法治療,。 脈浮為脈向外浮出,，淺在動(dòng)脈充血，病后水分和體液增加,。 頭項(xiàng)強(qiáng)痛為例如感冒時(shí)頭部血管會(huì)繃脹起來。 惡寒為體表的溫度升高,，加大論與外界氣溫的差距,，故覺風(fēng)寒來襲的可憎。 人體生病時(shí),，正邪交爭(zhēng),，位置在表,，機(jī)體驅(qū)集大量體液于上半身機(jī)體表面，出汗前的一種癥候,，欲出汗而沒能出汗的病理現(xiàn)象,。 那太陽(yáng)病的中風(fēng)與傷寒如何區(qū)分？ 先生認(rèn)為中風(fēng)為中者,，中于內(nèi),，病邪深，有汗出,，脈浮緩（汗出津液虛損,，脈管充盈不滿而呈緩）。 傷寒為傷者,，傷于外,，病邪淺，無(wú)汗出,，脈浮緊（無(wú)汗出,，津液無(wú)損，脈管充盈）,。 風(fēng)和寒往往同時(shí)犯人,，臨證怎能區(qū)分？ 不論何種外邪侵犯人體后,，正邪相爭(zhēng)出現(xiàn)的癥狀,，皆可表現(xiàn)為中風(fēng)或表現(xiàn)為傷寒，這才是臨床實(shí)際,。 胡希恕先生對(duì)中風(fēng),、傷寒的注解強(qiáng)調(diào)依癥狀反應(yīng)，而不是依據(jù)受哪種邪氣,。 陽(yáng)明病為里熱證,，有胃家實(shí)或者陽(yáng)明外證，即無(wú)論什么病有胃家實(shí)或者陽(yáng)明外證,，都叫做陽(yáng)明病,。 治則為里實(shí)應(yīng)當(dāng)攻、當(dāng)下,，里熱而不實(shí)應(yīng)清熱,，如白虎湯。攻下的條件為潮熱,、譫語(yǔ),、燥屎。 少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證,，其四大主證分別為往來寒熱,、胸脅苦滿,、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔（傷寒論96條）,。 說明傷感,、中風(fēng)五六日，半表半里,，寒熱交替出現(xiàn),，胸脅兩個(gè)腔間，邪氣結(jié)之,。 熱郁于胸腹腔間,，頭昏昏然不欲飲食。熱波及心臟故心煩,，熱激動(dòng)腸胃中的里水,，故嘔。 少陽(yáng)外連于表,，內(nèi)連于里,，主持樞機(jī)，其氣游走于上中下三焦,，發(fā)病后可波及表里,、內(nèi)外。 太陰病腹?jié)M而吐,，食不下,，自利益甚，時(shí)腹自痛,，若下之,，必胸中結(jié)硬。 治宜溫里補(bǔ)虛,、生津液,、養(yǎng)血利水。 少陰是表陰證,，是在太陽(yáng)表證的基礎(chǔ)上,，伴有正氣不足的表現(xiàn)，故脈微細(xì),，但欲寐,，少陰的第二特征是無(wú)熱惡寒。 機(jī)體體制虛衰,，或老年氣血俱衰,，當(dāng)外邪來犯時(shí)無(wú)力與邪氣抗?fàn)帲昂芸靷骼?，不能?qū)集大量體液于體表進(jìn)行抗?fàn)?，故無(wú)發(fā)熱而只惡寒的一種病理狀態(tài)。 因氣血津液不足,，故脈應(yīng)之微細(xì),，精氣不足，但欲寐,。治宜溫陽(yáng)強(qiáng)壯發(fā)汗,。 如桂枝湯類方證、蔥姜解表類方證,、麻黃湯類方證等,。 厥陰病表現(xiàn)為上熱下寒，虛實(shí)夾雜,，病位在半表半里陰證,。 厥陰病上虛下寒，寒乘虛以上迫,，因感氣上撞心,，心中疼熱的自覺證，蛔迫于寒而上于膈,，故饑而不欲食,，食則吐蛔。 寒在半表半里本不下利,，與寒在里的太陰病自利益甚者不同,，但若下之，則并于太陰里證而下利不止,。 治厥陰病主用和法,，和解半表半里，強(qiáng)壯溫下清上,。 代表方證為柴胡桂姜湯,、烏梅丸、半夏瀉心湯,、甘草瀉心湯等,。 經(jīng)方使用思路 一、表不解在腦梗中運(yùn)用思路 如果病人合并有表證,，在臨床中比較多見的是發(fā)病時(shí)間比較長(zhǎng),，在病房里面容易出現(xiàn)這種表證，感冒,、發(fā)燒,、上呼吸道感染之類的。 在腦梗過程中出現(xiàn)的表證,，如果里證不是很典型或不是很明顯時(shí),，我們可以集中力量先解表,，比如小青龍湯、麻黃湯,、桂枝湯,、大青龍湯等。 先解表,，表解以后,，再來治療中風(fēng)這個(gè)癥候。 如果一開始就有表證,，比較常見脊髓炎,、脊髓病變的患者，或一些格林巴利綜合征的患者,其有上呼吸道感染病史,。 這個(gè)時(shí)候辨證有表證,，舌質(zhì)淡，苔白膩,，脈沉細(xì),，考慮有太陰，即太陽(yáng)太陰合并,，我們可以用小續(xù)命湯,，或者是《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯。 二,、瘀血在腦梗中的思考 瘀血一直以來也是我們?cè)谂R床中不斷探討的一個(gè)問題,，很多人認(rèn)為瘀血是貫穿腦梗的整個(gè)過程，實(shí)際上我們學(xué)了經(jīng)方以后,，回過頭來看的話,，其實(shí)不一定是這樣子。 很多病人雖然從西醫(yī)角度來說,，其為血管的閉塞,，斑塊的脫落，栓子的形成等,，我們就認(rèn)為他是瘀血,。 實(shí)際上從中醫(yī)的角度來說，這類病人的原因有可能是太陰,，即有可能他是陽(yáng)虛的原因所引起的,。 所以我們也要糾正以前的認(rèn)識(shí)，還是從臨床的證候上面去把握,。 有癥狀的表現(xiàn),，就可以判斷有瘀，如果沒有的話，我們可能不一定考慮就是有瘀血,。 我們學(xué)習(xí)經(jīng)方以后,，再重新認(rèn)識(shí)這個(gè)問題。 以前我們治療這種腦梗,，常用丹參,、全蝎、地龍,、桃仁紅花等活血化瘀藥物治療，貫穿始終,，療效也不好,。 所以應(yīng)根據(jù)患者證候的反應(yīng)。綜合舌脈去看,。 經(jīng)方幾乎是高效方,，方雖少，但一張方后即提示一種病機(jī),，且理法方法藥俱全,。 所以學(xué)經(jīng)方不單是學(xué)方，也可以領(lǐng)會(huì)疾病的病機(jī)和發(fā)展演變,，且經(jīng)方便于學(xué)習(xí),、總結(jié)和提高。 反復(fù)應(yīng)用經(jīng)方,、體會(huì)經(jīng)方,，可以深入領(lǐng)會(huì)辨證論治的精神實(shí)質(zhì)，有利于舉一反三,。 總而言之,，經(jīng)方醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)體系的重要組成部分，在長(zhǎng)期的臨床驗(yàn)證中,，具有方證對(duì)應(yīng)易學(xué),、療效確切、治療費(fèi)用廉價(jià)等優(yōu)勢(shì),。 【醫(yī)案一】 陳某,，女，52歲,，頭暈1個(gè)月,，患者一個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，無(wú)惡心嘔吐,，查頭顱ct未見異常,，在外院治療未見好轉(zhuǎn)。 現(xiàn)頭暈，頭痛,，以兩側(cè)為主,，心煩，失眠,，難入睡,，頸項(xiàng)不適，大便爛,，小便2-3夜尿,，胸悶，乏力,，無(wú)口干口苦,，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腹痛,，舌質(zhì)暗紅,，苔薄黃，脈沉細(xì),。 六經(jīng)辯證分析 患者頭暈,，乏力，胸悶,，乏力,，大便爛，小便夜尿兩次,，為太陰病,，里虛寒。 失眠,，心煩,，難入睡，舌紅,，為陽(yáng)明病,，里熱擾心，心神不安,。 舌暗紅,，頭暈，為熱與水結(jié)的表現(xiàn),，瘀血的表現(xiàn),。 綜合六經(jīng)分析，眩暈,，考慮太陰陽(yáng)明合病夾瘀血,。 水飲與熱結(jié),，上擾于清竅，清陽(yáng)不升,，濁陰不降,。 辨方證:吳茱萸湯加石膏合桂枝茯苓丸 擬方: 吳茱萸12g，黨參20g,，生姜10g,，大棗10g，桂枝10g,，茯苓20g,，丹皮12g，赤芍15g,，川芎12g,，石膏30g 結(jié)果:患者服用5劑后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn),，心煩胸悶減輕，大便稍成行,，后以茯苓飲加減治療而愈,。 【醫(yī)案二】 男，48歲,，反復(fù)胃脘部脹悶20年
1月15在市一院查電子胃鏡,，慢性萎縮性胃炎,，十二指腸球部潰瘍，患者驚恐萬(wàn)分,，擔(dān)心發(fā)生癌變,，現(xiàn)自覺胃脘部脹悶，進(jìn)食后胃疼,，欲吐,，大便爛，每天三次,，小便正常,，無(wú)口干口苦，無(wú)鼻塞流涕,，無(wú)腰痛,，舌紅苔薄黃稍膩，脈沉細(xì)。
半夏15g,，黃連8g,，黃芩12g，黨參12g,，干姜10g,，甘草6g，茯苓20g,，白術(shù)15g,，陳皮30g，枳實(shí)10g,生姜10g 三劑,，日一劑,，水煎服 患者經(jīng)過治療后癥狀明顯改善，但還是焦慮明顯,，擔(dān)心萎縮性胃炎癌變,，與語(yǔ)言安慰，改變生活方式,，及分散自己的注意力,，后面前前后后治療3個(gè)月而愈，復(fù)查胃鏡未見萎縮性胃炎而心情大好,。 【醫(yī)案三】 黃某,，女性，51歲雙手腫脹麻木3個(gè)月 患者訴3個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙手腫脹,。 麻木,，在市二醫(yī)院查血沉高，肌電圖:肌電圖:神經(jīng)性損害（雙側(cè)腕管綜合征,，右側(cè)為著）經(jīng)治療后癥狀改善不明顯,，患者麻木，怕冷,，口干,，大便爛,，舌紅苔薄黃，脈弦,。 痹證-太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病 麻黃10g,，杏仁10g，薏仁30g,，石膏30g,蒼術(shù)30g 三劑,，水煎服，日一劑,， 2018-02-11二診 雙手腫脹減輕明顯,，麻木也好轉(zhuǎn)大半，指關(guān)節(jié)疼痛依時(shí)有僵硬,，惡寒怕冷,，無(wú)汗出，口干,，大便硬,，小便可，飲食正常,。舌淡紅苔白膩,，脈沉弦。 痹證-太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病 桂枝12g,，白芍15g，生姜10g,，大棗10g,甘草6g,，蒼術(shù)30g，石膏25g,，知母10g,麻黃8g,，防風(fēng)12g，制附片6g 三劑,，日一劑,，水煎服。 患者服用后癥狀改善,，不再服用中藥,，后電話隨訪，癥狀已無(wú),。 胡希恕對(duì)六經(jīng)實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí) 六經(jīng)是指太陽(yáng),、陽(yáng)明、少陽(yáng),、太陰,、少陰,、厥陰而言。 胡希恕先生指出： 《傷寒論》之六經(jīng),，雖稱“之為病”,，其實(shí)質(zhì)是證，而且來自八綱,。 八綱即指表,、里、陰,、陽(yáng),、寒、熱,、虛,、實(shí)，其實(shí)在表里中間,，還有一個(gè)半表半里,，按數(shù)而論，應(yīng)為九綱,。 由于言表里,，而半表半里即寓其中，所以習(xí)慣上仍稱為八綱,。 疾病從病位而言,，不外乎表、半表半里,、里,，從病性而言，不外乎陰陽(yáng),、虛實(shí),、寒熱，而虛,、實(shí),、寒、熱又可從屬于陰陽(yáng),，如此可知,，表陽(yáng)熱實(shí)即為太陽(yáng)，表陰虛寒則為少陰,； 里陽(yáng)熱實(shí)即是陽(yáng)明,，里陰虛寒則為太陰；半表半里之陽(yáng)熱實(shí)即為少陽(yáng),，半表半里之陰虛寒則為厥陰,。 如此,，無(wú)論表、里,、半表半里皆具有陰陽(yáng)兩類不同為證的反映,，三而二之為六，即病之見于證者的六種基本類型,。 這即《傷寒論》所謂的“六經(jīng)病”,。由此可見，六經(jīng)出自八綱,，是毋庸置疑的,。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》屬不同的醫(yī)學(xué)體系，但兩者亦有相通之處,。 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“邪風(fēng)之至,，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛,，其次治肌膚,，其次治筋脈，其次治六腑,，其次治五臟,。治五臟者半死半生也?！?nbsp; 說明外邪侵襲人體時(shí),，由表及里，從皮毛,、肌膚,、筋脈、六腑最后到五臟,，無(wú)論是內(nèi)經(jīng)的六經(jīng)還是傷寒的六經(jīng)辨證,，都在講如何把病邪驅(qū)逐出人體,。 六經(jīng)辨證是《傷寒論》辨證論治的綱領(lǐng),。 八綱辨證是對(duì)一切疾病的病位、病性的總結(jié),。 疾病在外邪的作用下,，正邪斗爭(zhēng)，此消彼長(zhǎng),，陰陽(yáng)盛衰,，決定著疾病的發(fā)展變化。 六經(jīng)辨證無(wú)不是根據(jù)陰陽(yáng),、表里,、寒熱,、虛實(shí)這八綱辨證而來。 六經(jīng)辨證與八綱辨證的關(guān)系是相輔相承的,，故臨證時(shí),，只有理解掌握了六經(jīng)病證的機(jī)理，才能掌握《傷寒論》的辨證要領(lǐng),，也只有理解了六經(jīng)與八綱的關(guān)系,，才能有效的進(jìn)行辨證與治療。 1.陰陽(yáng)是相反相成,，對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系,，是綱領(lǐng)中的綱領(lǐng)。 古人在觀察自然現(xiàn)象中,，用陰陽(yáng)這個(gè)名詞來代表一切事物中所存在著的對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系,。 比如：天為陽(yáng)，地為陰,；日為陽(yáng),，月為陰；晝?yōu)殛?yáng),，夜為陰,；火為陽(yáng)，水為陰,。 在中醫(yī)學(xué)里,，一切亢進(jìn)的、興奮的,、發(fā)揚(yáng)的等都?xì)w陽(yáng)癥,，衰弱的、消沉的,，抑制的都?xì)w陰證,。 2.表、里,、半表半里是病位 人體患病后,，病邪或在表，或在里,，或在半表半里,，或兼而有之，絕不出此三者,。 表指體表,，即由皮膚、肌肉,、筋骨等所組成的機(jī)體外在軀殼,，則謂為表,，若病邪集中地反應(yīng)于此體部，即稱之為表證,。 里指機(jī)體的極里面,，即由食道、胃,、小腸,、大腸等所組成的消化管道，則謂為里,，若病邪集中地反應(yīng)于此體部,，即稱之為里證。半表半里指表之內(nèi),，里之外即胸腹二大腔間,，為諸多臟器所在之地，則為半表半里,，若病邪集中反應(yīng)于此體部,，即稱之為半表半里證。 3.寒熱是辨別疾病性質(zhì)的關(guān)鍵 寒的癥狀為口不作渴,，喜飲熱湯,，手足厥冷，無(wú)風(fēng)惡寒,，小便清長(zhǎng),，大便溏薄，面色蒼白,，舌苔白滑,，脈遲等。 熱的癥狀為口渴飲涼,，潮熱,，煩燥，小便短黃,，大便閉結(jié),，面紅目赤，舌苔黃糙,，脈數(shù)等,。 寒熱是辨別疾病性質(zhì)與用藥的關(guān)鍵,。 4.寒熱是辨別疾病性質(zhì)的關(guān)鍵 寒的癥狀為口不作渴,，喜飲熱湯，手足厥冷,，無(wú)風(fēng)惡寒,，小便清長(zhǎng),，大便溏薄，面色蒼白,，舌苔白滑,，脈遲等。 熱的癥狀為口渴飲涼,，潮熱,，煩燥，小便短黃,，大便閉結(jié),，面紅目赤，舌苔黃糙,，脈數(shù)等,。寒熱是辨別疾病性質(zhì)與用藥的關(guān)鍵。 5,、虛和實(shí)：虛指人虛,，實(shí)指病實(shí)，病還未解,，而人的精力已有所不支,，機(jī)體的反映顯示出一派虛衰的形象，即稱之為虛證,。病勢(shì)在進(jìn),，而人的精力并亦不虛，機(jī)體反映顯示出一派充實(shí)的病證者,，即稱之為實(shí)證,。 |
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