記錄中醫(yī)日記|2306期

2025.01.16今天是我寫日記的2306天。

女,，32歲。

主訴：咳嗽1月余2024.05.06就診,。

現(xiàn)病史：1月余前開始咳嗽,，于當(dāng)?shù)卦\斷咳嗽變異性哮喘。

給予孟魯司特,、茶堿緩釋片等口服治療,，服藥后咳嗽減輕，停藥后咳嗽反復(fù),，今來就診,。

刻診：咳嗽，咽癢,，氣喘,，有少量痰，鼻塞流涕,，口干無口苦,，無胸脅痛，睡眠淺,，大便2日1次,。舌淡潤，苔黃,，脈沉細(xì),。

處方：茯苓20g，干姜10g,，細(xì)辛6g,，五味子10g，甘草6g,，姜半夏20g,，紫菀15g，款冬花15g,，射干15g,，炒牛蒡子15g,，蟬蛻6g，炒僵蠶6g,，防風(fēng)10g,，麻黃10g，苦杏仁10g,。中藥5劑,，日一劑，水煎服

2024.05.15

刻診：咳嗽明顯減輕,，偶爾咳幾聲,，無咽癢，無氣喘,，無痰,，睡眠差，服藥后感覺熱,，大便2-3日1次,，大便軟。

舌淡潤,，苔白膩,，脈沉細(xì)。

處方：茯苓20g,，干姜6g,，細(xì)辛6g，五味子10g,，甘草6g,，姜半夏20g，紫菀15g,，款冬花15g,，苦杏仁10g，姜厚樸15g,，紫蘇子10g,，蜜枇杷葉15g，白術(shù)45g,。中藥5劑,，日一劑，水煎服,。

家屬來診訴其已無咳嗽,，氣喘，哮鳴,。

本病例為32歲女性,，因咳嗽1月余就診,，西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，經(jīng)前期西藥治療停藥后復(fù)發(fā),。

中醫(yī)通過對(duì)患者不同階段癥狀細(xì)致觀察與分析,，精準(zhǔn)辨證論治，充分展現(xiàn)了中醫(yī)治療此類疾病的獨(dú)特優(yōu)勢與思路,。

首診辨證分析

主癥把握

患者以咳嗽,、咽癢、氣喘為主癥,，伴有少量咳痰,。

咳嗽變異性哮喘屬中醫(yī)“咳嗽”“哮病”范疇，多因風(fēng)邪犯肺,，肺氣失宣,，氣道攣急所致 。

咽癢為風(fēng)邪侵襲上焦,，風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)動(dòng)則咽癢,，進(jìn)而引發(fā)咳嗽,。氣喘提示肺氣上逆，宣降失常,。

兼癥考量

口干,、大便2日1次，結(jié)合舌淡潤,、苔黃,、脈沉細(xì)。

舌淡潤說明體內(nèi)無明顯津液大虧之象,，苔黃則可能為內(nèi)有郁熱,，然脈沉細(xì)提示病位較深，且可能存在正虛因素,。

整體綜合分析,，考慮患者既有外風(fēng)襲肺，又有內(nèi)伏之寒飲,，郁而化熱的復(fù)雜病機(jī),。

處方用藥思路

方中麻黃、苦杏仁,、防風(fēng)宣肺平喘,、祛風(fēng)止咳；

細(xì)辛,、干姜溫肺化飲,，針對(duì)內(nèi)伏寒飲,；

五味子斂肺止咳，與麻黃,、細(xì)辛等辛散之品配伍,，散中有收，防止肺氣耗散太過,；

茯苓健脾滲濕,，杜絕生痰之源；

姜半夏燥濕化痰,；紫菀,、款冬花潤肺下氣、止咳化痰,；

射干,、炒牛蒡子、蟬蛻,、炒僵蠶利咽止咳,、祛風(fēng)解痙，針對(duì)咽癢之癥,，且射干可清泄肺火,、散痰結(jié)，對(duì)氣道攣急有緩解作用,。

全方共奏祛風(fēng)散寒,、溫肺化飲、止咳平喘之效,。

射干麻黃湯運(yùn)用原理

針對(duì)主癥：患者初診時(shí)咳嗽,、咽癢、氣喘,，射干麻黃湯出自《金匱要略》,，原方主治“咳而上氣，喉中水雞聲”,，為治療寒飲郁肺咳嗽氣喘的經(jīng)典方劑 ,。

方中射干消痰開結(jié)、利咽,，麻黃宣肺平喘,、利水消腫，二者針對(duì)患者咳嗽氣喘,、咽癢等癥狀,，一宣一降，祛痰止咳平喘,。

細(xì)辛,、干姜溫肺化飲,，五味子斂肺止咳，合用以散中有收,，防止肺氣耗散太過,，改善患者因寒飲所致的咳嗽。

整體病機(jī)：結(jié)合患者舌淡潤,，雖苔黃但考慮為寒飲內(nèi)停,，郁而化熱之象。

射干麻黃湯整體可溫肺化飲,、止咳平喘,，與患者寒飲兼郁熱的病機(jī)相契合。

侯科六味（射干,，牛蒡子,，蟬蛻，僵蠶,，防風(fēng)）運(yùn)用原理

侯科六味協(xié)同增效

利咽止咳：射干本身就有良好的利咽功效,，牛蒡子辛苦性寒，疏散風(fēng)熱,、宣肺祛痰,、利咽解毒，與射干相伍,，增強(qiáng)利咽之力，緩解患者咽癢咳嗽的癥狀,。

蟬蛻甘寒質(zhì)輕,，疏散風(fēng)熱、利咽開音,，與射干,、牛蒡子協(xié)同，共同針對(duì)咽癢這一突出癥狀,，從病因上解除風(fēng)熱之邪對(duì)咽喉的侵襲,。

祛風(fēng)解痙：僵蠶、蟬蛻,、防風(fēng)均有祛風(fēng)之效,。

僵蠶、蟬蛻可息風(fēng)止痙,，對(duì)于風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致的氣道攣急狀態(tài)有改善作用,，有助于緩解氣喘。

防風(fēng)為風(fēng)藥中之潤劑,，既能祛風(fēng)解表,，又可勝濕解痙,，與其他幾味藥配合，從祛風(fēng)角度出發(fā),，改善因風(fēng)邪引發(fā)或加重的咳嗽,、氣喘等癥狀。

用藥特點(diǎn)

標(biāo)本兼治：方中既有麻黃,、細(xì)辛,、干姜等針對(duì)寒飲之標(biāo)邪的溫散藥物。

又有五味子等收斂肺氣之品,，以防肺氣耗散,，標(biāo)本同治。

侯科六味中,，通過祛風(fēng),、利咽等多途徑針對(duì)咳嗽、咽癢等癥狀,，同時(shí)改善機(jī)體因外邪侵襲導(dǎo)致的功能紊亂狀態(tài),，也是標(biāo)本兼治的體現(xiàn)。

動(dòng)靜結(jié)合：如麻黃,、防風(fēng)等辛散之品為動(dòng),，茯苓、五味子等滲利,、收斂之品為靜,，動(dòng)靜結(jié)合，既疏散外邪,、溫化寒飲,，又防止藥物過于辛散耗氣傷陰。

兼顧兼癥：患者有睡眠淺的情況,，雖未在處方中直接使用安神藥物,，但整體用藥改善咳嗽等癥狀后，也有利于睡眠的恢復(fù),。

同時(shí),，考慮到患者可能存在的外邪因素，用防風(fēng),、蟬蛻等祛風(fēng)之藥,，也可防止外邪進(jìn)一步侵襲或留滯體內(nèi)。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

準(zhǔn)確辨證：抓住患者寒飲郁肺這一核心病機(jī),，同時(shí)兼顧郁熱及風(fēng)邪的存在,，是準(zhǔn)確運(yùn)用射干麻黃湯及侯科六味的關(guān)鍵。

在臨床中，要仔細(xì)分析患者癥狀,、舌脈等,，準(zhǔn)確把握病機(jī)，才能選方用藥精準(zhǔn),。

靈活化裁：根據(jù)患者復(fù)診時(shí)的癥狀變化,，如咳嗽減輕、熱象顯現(xiàn),、痰減少等,，及時(shí)調(diào)整藥物劑量及配伍。

初診時(shí)考慮有郁熱用射干麻黃湯原方,，復(fù)診時(shí)熱象不明顯,，且出現(xiàn)服藥后熱感，調(diào)整干姜?jiǎng)┝?，同時(shí)加入白術(shù)等健脾之品,，體現(xiàn)了中醫(yī)隨證治之的特點(diǎn)，根據(jù)病情變化靈活調(diào)整用藥,。

綜合考慮：除了針對(duì)咳嗽,、氣喘等主癥用藥，還考慮到患者可能存在的其他潛在問題,，如外邪因素及整體體質(zhì),，選用侯科六味中的祛風(fēng)藥物，以及考慮到患者大便情況,，整體用藥盡量避免過于滋膩,，以維持機(jī)體的正常運(yùn)化功能。

二診時(shí)咳嗽明顯減輕,，咽癢,、氣喘、咳痰等癥狀消失,，說明首診用藥方向正確,，病情得到有效控制,。

但出現(xiàn)睡眠差,、服藥后感覺熱、大便2 - 3日1次且軟,，以及舌象由苔黃轉(zhuǎn)為苔白膩的變化,。

睡眠差可能因疾病初愈，機(jī)體尚未完全恢復(fù),，且前期藥物偏溫燥,，影響心神；

服藥后熱象提示體內(nèi)陽氣有偏亢之勢，可能與前期用藥中溫?zé)崴幬镉嘘P(guān),；苔白膩則表明體內(nèi)仍有痰濕之邪未清,，只是熱象已減。

處方調(diào)整思路

在前方基礎(chǔ)上,，減少干姜用量,，降低溫燥之性，以防助熱太過,；

去射干,、炒牛蒡子、蟬蛻,、炒僵蠶等祛風(fēng)利咽之品,，因其咽癢等風(fēng)邪之癥已除；

加入姜厚樸,、紫蘇子,、蜜枇杷葉，加強(qiáng)降氣化痰,、止咳平喘之功,，同時(shí)兼顧調(diào)理肺氣；

重用白術(shù)至45g,，意在健脾燥濕,，以杜絕痰濕再生之源，通過培補(bǔ)后天之本,，增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪能力,，鞏固療效，防止病情反復(fù),。

在中醫(yī)臨床實(shí)踐中,，針對(duì)咳嗽變異性哮喘這類病癥，除射干麻黃湯外,，小青龍湯,、厚樸麻黃湯、苓甘五味姜辛湯,、清金化痰湯等也是常用方劑,，它們在應(yīng)用上各有特點(diǎn)，需仔細(xì)鑒別,。

射干麻黃湯

適用病機(jī)：主要針對(duì)寒飲郁肺,，且常伴有咽喉癥狀，如喉中痰鳴,、咽癢等,。

寒飲之邪阻滯于肺,，肺氣失宣，氣道攣急,，故而咳嗽氣喘,，而射干專門針對(duì)咽喉痰結(jié)。

癥狀特點(diǎn)：咳嗽頻作,，咳聲重濁,，喉中痰鳴如水雞聲，咽癢明顯,，咯痰清稀色白,，可伴有惡寒、無汗等表寒證,。

如本病例中患者咽癢,、咳嗽、氣喘,，伴有少量清痰,，與射干麻黃湯證較為契合。

用藥特點(diǎn)：方中麻黃與射干一宣一降,，針對(duì)肺氣上逆與咽喉痰結(jié),；

細(xì)辛、干姜溫肺化飲,；五味子斂肺,，防止肺氣耗散，體現(xiàn)散中有收,。

小青龍湯

適用病機(jī)：外寒內(nèi)飲證,，外感風(fēng)寒之邪與體內(nèi)停飲相互搏結(jié)，致使肺氣失宣,。

癥狀特點(diǎn)：除有咳嗽,、氣喘、咯痰清稀等寒飲在肺的表現(xiàn)外,，還伴有較為明顯的表證,，如惡寒重、發(fā)熱輕,、無汗,、頭身疼痛等。

用藥特點(diǎn)：麻黃,、桂枝并用,，解表散寒之力較強(qiáng),；干姜,、細(xì)辛、半夏溫化寒飲；

芍藥,、五味子斂陰和營,，與辛散藥物配伍，散收結(jié)合,，以防耗傷正氣,。

若患者咳嗽伴有明顯惡寒、發(fā)熱,、身痛等外感癥狀時(shí),，小青龍湯更為適宜。

厚樸麻黃湯

適用病機(jī)：飲邪迫肺,，兼見郁熱之象,。肺氣被飲邪所迫，上逆而作喘咳,，且飲邪久郁可化熱,。

癥狀特點(diǎn)：咳嗽氣喘，胸滿煩悶,，咯痰黃稠或白黏難咯,，可伴有口渴、身熱等熱象,。

用藥特點(diǎn)：方中厚樸,、麻黃降氣平喘，石膏清熱除煩,，干姜,、細(xì)辛、五味子等溫肺化飲,、斂肺止咳,，寒溫并用，以應(yīng)對(duì)飲熱錯(cuò)雜之證,。

若患者咳嗽氣喘,，同時(shí)伴有胸滿、煩熱等表現(xiàn),，選用厚樸麻黃湯較為合適,。

苓甘五味姜辛湯

適用病機(jī)：寒飲內(nèi)停，以中焦陽虛,，寒飲不化為主,。中陽不足，水液代謝失常,，凝聚為飲,，上犯于肺,。

癥狀特點(diǎn)：咳嗽，咯痰量多,，清稀色白,，口淡不渴，或伴有胃脘部痞滿,、形寒肢冷等脾胃虛寒之象,。

用藥特點(diǎn)：茯苓健脾滲濕，以絕生痰之源,；干姜,、細(xì)辛溫肺化飲；

甘草調(diào)和諸藥,；

五味子斂肺止咳,。

該方側(cè)重于溫化中焦寒飲，若患者咳嗽以大量清稀痰為主,，且伴有脾胃虛寒癥狀時(shí),，苓甘五味姜辛湯更為對(duì)癥。

清金化痰湯

適用病機(jī)：痰熱郁肺證,。

多因外感風(fēng)熱之邪,，或風(fēng)寒入里化熱，煉液為痰,，痰熱互結(jié),，壅阻于肺。

癥狀特點(diǎn)：咳嗽氣息粗促,，或喉中有痰聲,，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽,，或有熱腥味,，甚至吐血痰，胸脅脹滿,，咳時(shí)引痛,，面赤，或有身熱,，口干而黏,，欲飲水。

用藥特點(diǎn)：以黃芩,、山梔,、知母等清熱瀉火；瓜蔞仁,、貝母,、桔梗等清熱化痰,；

桑白皮、杏仁等肅肺止咳,。

當(dāng)患者咳嗽表現(xiàn)為明顯的痰熱之象時(shí)，清金化痰湯能起到良好的清熱化痰止咳效果,。

在臨床運(yùn)用這些方劑時(shí),，需精準(zhǔn)把握患者的癥狀、舌象,、脈象等,，全面分析病機(jī)，才能做到方證對(duì)應(yīng),，藥到病除,。

同時(shí)，還需根據(jù)病情的變化靈活化裁,，像本病例中隨著患者癥狀的改善,，及時(shí)調(diào)整用藥，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓,。

通過對(duì)這些經(jīng)典方劑的鑒別應(yīng)用,，能夠更深入地理解中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的思路與方法，為臨床實(shí)踐提供有力的指導(dǎo) ,。

中醫(yī)診療注重從整體出發(fā),，不僅關(guān)注咳嗽這一主要癥狀，還綜合考慮患者全身表現(xiàn),。

如口干,、大便、睡眠等情況,，以及舌象,、脈象所反映的內(nèi)在臟腑氣血變化，全面把握病情,，制定精準(zhǔn)治療方案,。

動(dòng)態(tài)辨證靈活用藥

疾病處于動(dòng)態(tài)變化過程中，中醫(yī)治療根據(jù)患者復(fù)診時(shí)癥狀,、體征的改變,，及時(shí)調(diào)整處方用藥。

初診時(shí)針對(duì)外風(fēng)內(nèi)飲兼郁熱之證,，以祛風(fēng)散寒,、溫肺化飲為主；

復(fù)診時(shí)根據(jù)病情緩解及新出現(xiàn)的癥狀,，調(diào)整藥物劑量與種類,，著重健脾化痰,、調(diào)理氣機(jī)，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性與精準(zhǔn)性,。

標(biāo)本兼治求本溯源

治療過程中,，既針對(duì)咳嗽、氣喘等標(biāo)實(shí)之癥予以宣肺,、止咳,、平喘，又注重通過健脾（如茯苓,、白術(shù)）,、溫肺（如干姜、細(xì)辛）等方法,。

從根本上改善患者體質(zhì),，祛除導(dǎo)致疾病發(fā)生的內(nèi)在病理因素，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的,，這對(duì)提高臨床療效,、防止疾病復(fù)發(fā)具有重要意義 。

林佳明,，主任醫(yī)師

來自廣西欽州的小醫(yī)師,。

2022年7月，與利城老師出版了《林佳明經(jīng)方實(shí)踐錄》,，算是對(duì)自己學(xué)習(xí)中醫(yī)25年的一個(gè)小結(jié),。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證,，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病,、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人,。

擅長運(yùn)用純中醫(yī)藥治療中風(fēng),、眩暈、不寐,、郁病,、頭痛、消渴,、咳嗽,、發(fā)熱、哮病,、喘證,、胃痛、胃脹、月經(jīng)不調(diào),、痛經(jīng),、不孕及腫瘤術(shù)后、眩暈頭痛以及顫震,、咳嗽,、喘證、胸痹,、不明原因發(fā)熱等疑難病癥,。

形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽,、溫陽,、扶陽學(xué)術(shù)思想運(yùn)用,，強(qiáng)調(diào)本氣自病,，重視先后天兩天。