欽中醫(yī)經(jīng)方學(xué)社討論記錄

主持人：陳青老師

參與者：林佳明老師,、高一萍老師,、林利城老師、梁天,、符英,、劉敏、陳小芳,、陳青,、許永芳、覃秋玲及諸位同仁（不一一列舉）

討論傷寒條文：144條,、146條,、147條。

各位老師,、同仁們好,，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來(lái)塑造了幾多名醫(yī),，書中的每一個(gè)條文,、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它,，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐,，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平,、造福百姓這一共同目標(biāo),，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個(gè)條文,，以期獲得仲師的真?zhèn)?。我們逐條討論，先討論144條,，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見(jiàn)解,。

144．婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí),，經(jīng)水適斷者,，此為熱入血室，其血必結(jié),，故使如瘧狀,，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之,。

覃秋玲：婦人中風(fēng)七八日的時(shí)候,，發(fā)熱惡寒已罷,，但是“續(xù)得寒熱,，發(fā)作有時(shí)”，又復(fù)得寒熱,，發(fā)作有時(shí),，變成寒熱往來(lái)，如瘧一般,，說(shuō)明邪氣傳入半表半里,。熱入血室，熱與血結(jié),，血室瘀阻,，氣血運(yùn)行不暢，正邪分爭(zhēng),，寒熱發(fā)作有時(shí),。治宜小柴胡湯和解樞機(jī)，扶正祛邪,。

陳青：婦人中風(fēng),，應(yīng)當(dāng)是惡寒發(fā)熱，七八日后,，出現(xiàn)“續(xù)得寒熱”說(shuō)明太陽(yáng)已轉(zhuǎn)少陽(yáng),。肝主藏血，與血室密切相關(guān),，熱入血室,，血熱互結(jié)，經(jīng)血瘀滯,，故經(jīng)水?dāng)唷,，F(xiàn)婦人“經(jīng)水適斷”，說(shuō)明熱入血室,。血熱循經(jīng)上擾,，肝氣失和，肝失疏泄，樞機(jī)不利,，故多見(jiàn)“往來(lái)寒熱”,，治以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，宣達(dá)血熱,。

陳小芳：太陽(yáng)中風(fēng),，邪氣入里，邪氣入于血室與血結(jié)不行,。經(jīng)水無(wú)以下,。血與邪交爭(zhēng)，故寒熱發(fā)作,?！秲?nèi)經(jīng)》:熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之,。柴胡,、黃芩以折熱。辛以散之,。半夏,、生姜散寒使邪氣不得傳。人參,、甘草助正氣,。內(nèi)外寒熱兼顧，辛苦甘并用,，“柴胡湯”思路值得借鑒,。

劉敏：婦人中風(fēng)七八日，寒熱往來(lái),，正值經(jīng)期,，抵抗力弱，邪熱陷入血室,，與血互結(jié),，而經(jīng)水適斷。因血室瘀阻,，氣血不暢,，故延及七八日后，續(xù)有寒熱,，如瘧狀,，但發(fā)作無(wú)定時(shí)，非瘧疾,，而是因熱入血室引起,。血室瘀阻,，氣血不暢，肝失疏泄,，少陽(yáng)不和,，正邪分爭(zhēng)，故寒熱發(fā)作有時(shí),。用小柴胡湯和解樞機(jī),，扶正祛邪，邪去寒熱止,，血結(jié)散,。

許永方：本條與143、145條三條講的都是熱入血室證,。婦人中風(fēng),，七八日，正值婦女經(jīng)期,，月經(jīng)剛好在這個(gè)時(shí)候中斷了,，惡寒發(fā)熱的癥狀像瘧疾一樣發(fā)作有時(shí),，此為女子經(jīng)期血室空虛,，邪熱與血凝結(jié)所致。

高一萍：本證病人的月經(jīng)應(yīng)當(dāng)是何時(shí)而來(lái),？,？我認(rèn)為是在婦人中風(fēng)之前，經(jīng)水適來(lái),。中風(fēng)后,，始則發(fā)熱惡寒，繼則表邪乘虛內(nèi)陷,，熱入血室,。如果是正值中風(fēng)之日來(lái)，就會(huì)出現(xiàn)143條一樣的情況,。

梁天：婦人中風(fēng),，七八日后，恰巧月經(jīng)未可斷而斷,，血室虛則太陽(yáng)表熱入血室,，氣血閉結(jié)，熱與血結(jié),，出現(xiàn)了類似瘧狀,，出現(xiàn)了寒熱往來(lái)，時(shí)時(shí)發(fā)作,，就應(yīng)該以小柴胡湯了,，小柴胡湯能夠退熱，又能夠解寒熱之邪。

林利城：婦人中風(fēng),，當(dāng)有發(fā)熱惡寒,，七八日后變成寒熱往來(lái)，經(jīng)行忽止,，是邪熱內(nèi)傳入了血室,，血熱相結(jié)，血行瘀滯,，故而經(jīng)水?dāng)?，血熱上循，膽氣不和,，樞機(jī)不利,，故往來(lái)寒熱。故當(dāng)以小柴胡湯和解少陽(yáng),，宣透熱邪,。

許永方：山田正珍說(shuō)：經(jīng)水不期而來(lái)，偶然而來(lái),，都算適來(lái),。那么血室該如何理解？

陳小芳：胞宮,。

覃秋玲：子宮,。

邵志強(qiáng)：胞宮是包括子宮的，子宮是胞宮的一部分,，兩者不完全一樣,。

高一萍：條文里的“故”字把因果關(guān)系說(shuō)得很明白，“經(jīng)水適斷”反映了熱入血室的病機(jī),，而“熱入血室”病機(jī)一旦形成,，熱型從 惡寒發(fā)熱——寒熱發(fā)作有時(shí)——如瘧狀，即是寒熱往來(lái),。

邵志強(qiáng)：上面提到熱入血室當(dāng)有瘀阻,，曹穎甫的有關(guān)論述與之不符。經(jīng)水適斷者,，故知為熱入血室,，然則何以不用抵擋湯丸及桃仁承氣湯，但瀉期門,？曰：此證雖熱入血室,，而胞中血海尚無(wú)瘀血，故先刺門瀉肝膽之熱,。經(jīng)水既來(lái),，血室空虛,，太陽(yáng)余熱趁虛而入，阻其下行之路,，以致血結(jié)胞宮,，……血雖結(jié)而不實(shí)，以氣份為多,，故以小柴胡湯以解外,，若小柴胡湯不解，可用抵擋湯攻之,。

146．傷寒六七日,，發(fā)熱、微惡寒,、肢節(jié)煩痛,、微嘔、心下支結(jié),、外證未去者,，柴胡桂枝湯主之。

陳小芳：

定位:

太陽(yáng)(發(fā)熱,、微惡寒,、支節(jié)疼)

少陽(yáng)(煩、心下支結(jié),、嘔)

定性:陽(yáng)證

用藥:小柴胡湯(少陽(yáng))+桂枝湯(太陽(yáng)),。

覃秋玲：本條論述了太陽(yáng)與少陽(yáng)并病證治,。傷寒論七八日,，邪氣由表傳入半表半里，發(fā)熱,，微惡寒,，表不解，“肢節(jié)煩疼”,，是太陽(yáng)病,。微嘔，心下支節(jié),，即是微嘔吐,、胸脅苦滿，是邪入少陽(yáng)的表現(xiàn),。“外證未去者”即是“發(fā)熱微惡寒,，支節(jié)煩疼”等表證未解。柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯一半合成的,，既有柴胡證也有桂枝證,。本證是太陽(yáng),、少陽(yáng)證侯并見(jiàn)，故予柴胡桂枝湯解表,、和解樞機(jī),。

陳青：“傷寒六七日”多為太陽(yáng)病欲解期，若不解,，傳變的可能性大,。“發(fā)熱、微惡寒,、肢節(jié)煩痛”可知太陽(yáng)病外證未解,；“微嘔、心下支結(jié),、”為邪入少陽(yáng),，樞機(jī)不利，形成太陽(yáng)少陽(yáng)并病,。“發(fā)熱,、微惡寒、肢節(jié)煩痛,、微嘔,、心下支結(jié)”，而無(wú)“頭身疼痛,，心煩喜嘔,，胸脅苦滿”等太陽(yáng)或少陽(yáng)的典型癥狀，說(shuō)明病情相對(duì)也比較輕,。治以太少兩解,，予小柴胡湯和桂枝湯各一半，解肌祛風(fēng),，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，和解少陽(yáng)，扶正祛邪,。

許永方：此條為太陽(yáng)少陽(yáng)合病,，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼為太陽(yáng)表邪未解,。微嘔,，心下支結(jié)為邪犯少陽(yáng)。治法予和解少陽(yáng)兼解表邪,，予柴胡桂枝湯,。

許永方：血室是不是與肝密切相關(guān)？柴胡加桂枝湯,，說(shuō)明還是以少陽(yáng)為主,？

高一萍：傷寒表證未解而又兼見(jiàn)柴胡湯證,，仲師統(tǒng)稱為“外證未去”。血熱循沖脈與肝經(jīng)上逆,，致肝不疏泄,，氣機(jī)失調(diào)

劉敏：本條論述太陽(yáng)少陽(yáng)合病用柴胡桂枝湯，傷寒六七日,，由表傳入半表半里或里,，"發(fā)熱，微惡寒",，表不解,，"支節(jié)煩疼"，"心下支結(jié)"支為分支,，為兩側(cè),，即胸協(xié)苦滿，表未解同時(shí)又有少陽(yáng)證,，即有桂枝湯證又有柴胡證,。故用桂枝湯與小柴胡湯合方。兩者劑量各為一半,。

梁天：這條說(shuō)的是太陽(yáng)與少陽(yáng)合病,，傷寒六七天，“發(fā)熱,，微惡寒,，表不解，支節(jié)煩痛”是太陽(yáng)病,，但六七日未愈,，邪由表傳入半表半里，“微嘔,，心下支結(jié)”屬少陽(yáng)證,，喜嘔，微嘔,，心下支結(jié)又為柴胡證，小柴胡湯和解表里的,，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),、調(diào)和氣血，故用二方合方,。

林利城：傷寒六七日,，發(fā)熱，微惡寒,，支節(jié)煩疼,，是太陽(yáng)病,，微嘔，心下支結(jié),，是少陽(yáng)病,，一太陽(yáng)病邪已部分傳入少陽(yáng)，表邪不盛,，故用桂枝湯,，而且是半劑桂枝湯，微嘔,，表示少陽(yáng)證輕,，故只用半劑小柴胡湯。合為柴胡桂枝湯,。

147．傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié),、小便不利,、渴而不嘔、但頭汗出,、往來(lái)寒熱,、心煩者，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之,。

許永方：本條為半表半里的陰證當(dāng)屬厥陰，為少陽(yáng)膽熱合并太陰脾寒,，治療當(dāng)用小柴胡和解少陽(yáng),，桂枝干姜助陽(yáng)氣。

陳小芳：傷寒汗后下后,，出現(xiàn)胸脅苦滿微硬結(jié),，邪欲入里的表現(xiàn)；小便不利,，渴而不嘔,，屬少陰；又有往來(lái)寒熱,，心煩,，邪正交爭(zhēng)，屬少陽(yáng),；正氣未復(fù),，頭汗出，太陽(yáng)亦受邪,。為太陽(yáng)少陽(yáng)少陰合病,。柴胡,、黃芩取“小柴胡”之意和解少陽(yáng)，桂枝解太陽(yáng)余邪,，干姜兼顧少陰,，天花粉、甘草復(fù)汗后下后之津液,，牡蠣消滿散結(jié),。

覃秋玲：傷寒五六日，表不解,，可用桂枝湯解表而不可下,。若發(fā)汗后不解又用下法，致邪氣由表傳入半表半里,，造成胸脅滿微結(jié)（為柴胡證）,，微結(jié)是說(shuō)里面有所結(jié)，但不程度較輕,；因下后津液?jiǎn)适Ф”悴焕?；胃里津液少有熱而口渴不嘔。少陽(yáng)樞機(jī)不利,，致郁熱,，熱充于上而不下，所以但頭汗出,。往來(lái)寒熱,，心煩亦為少陽(yáng)樞機(jī)不利引起。柴胡桂枝干姜湯中,，桂枝甘草干姜通陽(yáng)化氣,；牡蠣散結(jié)；栝樓根解熱,、渴,；柴胡、黃芩樞解少陽(yáng)郁熱,。

梁天：傷寒五六日,，已用了汗法但又誤用了下發(fā)，表證未愈且又造成了體內(nèi)津液耗失而里虛,，故邪熱內(nèi)陷,，胸脅滿微結(jié)，“小便不利,，渴而不嘔”是由于體內(nèi)津液耗失，“往來(lái)寒熱,，心煩”是證屬少陽(yáng),，有太陽(yáng)表證,，有少陽(yáng)證，體內(nèi)又是津液耗傷,，故用柴胡桂枝干姜湯,，干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒,。

陳青：147“傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之”，邪犯少陽(yáng),，正邪交爭(zhēng),，膽火內(nèi)郁，上擾于心,，少陽(yáng)樞機(jī)不利,，經(jīng)氣郁滯，三焦決瀆失司,，水道失調(diào),，水飲內(nèi)停，故見(jiàn)“胸脅滿微結(jié),、小便不利,、渴而不嘔、但頭汗出,、往來(lái)寒熱,、心煩者”。胸脅微滿結(jié),，寓有水飲內(nèi)結(jié)之意,，與胸脅苦滿不盡相同。是少陽(yáng)膽和三焦同病,，治以和解少陽(yáng),，舒暢三焦，溫化水飲,。

高一萍：論述傷寒發(fā)汗復(fù)下,，邪結(jié)脅下，氣機(jī)不利,，三焦失調(diào),，陽(yáng)郁水停的證治。本方宣達(dá)在外之郁結(jié),，清解內(nèi)郁之結(jié)熱,。由于郁結(jié)難開(kāi)，郁熱申而未散，故初復(fù)微煩,，復(fù)服藥力接續(xù),，郁熱散，水飲開(kāi),，故汗出而癒,。

劉敏：傷寒五六日，表傳入半表半里表不解,，又瀉下,，則使邪熱內(nèi)陷，胸協(xié)滿,，里有微結(jié),，因反復(fù)下之，津傷,，故小便不利,，或者小便不利為誤下致氣上沖而小便不下行，渴而不嘔,，微結(jié),，胃里有熱，故渴,，氣沖于上,，氣往上行而不下，所以頭汗出,。往來(lái)寒熱即有柴胡證,。故仍是以少陽(yáng)證為主，里有微結(jié),，用柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng),，其中桂枝甘草湯治氣上沖，花粉潤(rùn)下,，牡蠣通便,，瓜蔞根去痰寬胸。

林利城：傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之,，傷寒用下法是誤治了，邪熱入里,，胸脅滿微結(jié),，往來(lái)寒熱，心煩者,，是入了少陽(yáng)了,，小便不利,，是飲停下焦，似五苓散意,，口渴,，根據(jù)使用瓜蔞根,，考慮是熱傷津液,，不嘔，是胃臟不受邪,，胃氣無(wú)上逆,，但頭汗出，是邪熱上迫的表現(xiàn),。予柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng),，溫化水飲。

許永方：渴而不嘔,，我覺(jué)得是津液虛引起的小便不利,，渴而不嘔，而非水飲內(nèi)停引起的,。

高一萍：表邪深入,，邪結(jié)協(xié)下，邪逆氣結(jié),，三焦失調(diào),，水飲內(nèi)停 。

好了,，今天我們的學(xué)習(xí)就到這里了

謝謝每位老師,，每位同道的參與！

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此文由陳青醫(yī)師整理,，辛苦了，青兒,。