上次課我們講了點(diǎn)刺舌,，主要是觀(guān)察舌常見(jiàn)的診斷，主要表現(xiàn)一個(gè)熱盛,，如果是點(diǎn)刺鮮紅是血熱內(nèi)盛或者是陰虛火旺,，如果點(diǎn)刺絳紫，就出現(xiàn)熱入營(yíng)血了,，而出現(xiàn)了氣血的壅滯,，另外看點(diǎn)刺舌在哪個(gè)部位，比如在舌尖舌根或者兩邊,，都是代表不同的臟腑的熱盛,，大家可以根據(jù)不同的部位結(jié)合脈象，患者的主述或者伴隨癥狀來(lái)判斷整體的狀況,。

今天我們來(lái)講講裂紋舌,，臨床中也很多見(jiàn),，主要的定義是整個(gè)在舌面上出現(xiàn)裂紋、裂溝,，它整個(gè)的形態(tài)是不等的,，裂紋可多少不等，深淺不一,，有的可在前面舌的前部,，有的在舌尖，有的舌邊,，裂紋的形狀是不一樣的,。

這里要注意的裂紋舌分生理性和病理性，就是說(shuō)要區(qū)分正常和生理性的變化,，很多人本身有先天的裂紋,，他不一定是病理的表現(xiàn)，他出生的時(shí)候就是這樣,。有些人如果裂紋中有舌苔,，也是多見(jiàn)于先天性的裂紋，很多病理性的裂紋舌裂溝中是沒(méi)有舌苔覆蓋的,，我們見(jiàn)到裂紋舌要注意辨別的,。

很多裂紋舌要結(jié)合整體的舌像來(lái)辨別，比如舌色舌苔,，不能說(shuō)通過(guò)單單的一個(gè)裂痕舌來(lái)辨別什么,，不像胖大舌，一般來(lái)說(shuō)陽(yáng)虛,，水濕內(nèi)停,，這個(gè)比較容易辨別。

裂紋舌主要有幾個(gè)因素,，第一個(gè)熱盛,，邪熱滋盛；第二個(gè)陰液虧虛,；第三個(gè)血虛的不運(yùn),；第四個(gè)脾虛濕盛。就是說(shuō)裂痕舌由什么原因引起的,，大家可以看一看我們的土地,，土地為什么會(huì)出現(xiàn)裂痕？

第一個(gè),，就是太陽(yáng)過(guò)于滋盛,，太陽(yáng)太過(guò)于大，土就干燥了；

第二個(gè),，陰液不足,，水少田地也會(huì)干涸，水跟血是一個(gè)機(jī)理,，臨床的表現(xiàn)不一樣,，但是津液和水和血，都是來(lái)源于后天的脾胃水谷精微所化生,，所以血虛也會(huì)出現(xiàn)裂痕,。如果是說(shuō)水濕脾虛不能夠運(yùn)化,，水濕內(nèi)盛也有可能出現(xiàn)裂痕舌,。

主要是結(jié)合舌質(zhì)、舌苔來(lái)進(jìn)行辨別,。比如他出現(xiàn)了裂痕紋,，患者舌苔是淡的，白的,，舌質(zhì)是胖大的,，邊有齒痕，我們就判斷是屬于脾虛濕重的表現(xiàn),，你不能單純的依靠裂紋舌來(lái)辨別他是一個(gè)熱盛,，還是一個(gè)虛盛，還是一個(gè)血虛的表現(xiàn),。

如果我們看到一個(gè)裂紋舌,，表現(xiàn)為舌是紅的，又有裂紋,，舌紅或者是舌紅絳,，這都是熱盛傷津或者陰液不足的表現(xiàn)，一個(gè)是熱太過(guò)于滋盛,。第二個(gè)是陰液不足,，不能夠滋養(yǎng)上乘于舌面，使舌體失去了滋潤(rùn)和濡養(yǎng),，就出現(xiàn)了裂紋舌,，舌面萎縮的表現(xiàn)。

另外如果舌色比較淺淡有裂紋,，這種結(jié)合他的血虛的表現(xiàn),，比如說(shuō)頭暈，面色的萎黃或者米黃,，疲勞容易乏力,，爪甲的蒼白，再加上舌質(zhì)淡，苔白,，容易心慌,、心悸這一類(lèi)血虛的癥候，我們就可以辨別他是由于血虛所引起的,。

還有一部分人是先天性的,，也就是說(shuō)他舌面上有縱橫的深溝，但裂痕中有舌苔覆蓋,，這一類(lèi)患者沒(méi)有什么不舒服的表現(xiàn),，也沒(méi)有特別的不適，這種是先天性的舌裂,，我們要注意辨別的,。

另外一個(gè)就是齒痕舌，臨床中也比較常見(jiàn),，大家也是比較容易辨別的,，就是在舌體的邊緣有牙齒壓迫的痕跡，這樣叫做齒痕舌,，是水濕內(nèi)盛,，脾陽(yáng)不足，脾陽(yáng)虛不能夠運(yùn)化所引起的,，水濕內(nèi)停的表現(xiàn),，也要根據(jù)舌質(zhì)來(lái)進(jìn)行判斷。

主要跟胖大舌的病機(jī)機(jī)理差不多,，常見(jiàn)的舌質(zhì)淡,，胖，不運(yùn),，舌邊有齒痕,，這種屬于陽(yáng)虛水濕內(nèi)停的表現(xiàn)，痰濕壅盛后,，陽(yáng)氣虛不能夠運(yùn)化水濕,，水濕內(nèi)停，而出現(xiàn)了舌質(zhì)胖大而潤(rùn),，舌邊有齒痕,，這種比較容易辨別，一般從溫運(yùn)中焦來(lái)入手,，比如理中丸,，附子理中丸溫陽(yáng)利水化濕為主的。

痰飲要看在什么部位,，比如說(shuō)在中焦,，如果是病在上焦,，病在肺，患者表現(xiàn)為水濕內(nèi)停,，痰飲內(nèi)盛的,，選用小青龍；以咳,、痰,、喘為主的又有外寒的，合并有麻桂的適應(yīng)癥,，在上焦在肺部的,，根據(jù)一個(gè)總的原則來(lái)進(jìn)行調(diào)整。

74,、中風(fēng)發(fā)熱,，六七日不解而煩，有表里證,?？视嬎雱t吐者,，名曰水逆。五苓散主之,。

如果病在下焦,，表現(xiàn)為五苓散的主癥，用五靈散多,。跟脾虛濕盛,，水濕代謝障礙不同，已經(jīng)出現(xiàn)濕熱了,，濕熱的用溫?zé)岬姆蕉嘁稽c(diǎn),，陽(yáng)不化氣的表現(xiàn)，用五苓散的機(jī)會(huì)比較多,。

脾虛水濕內(nèi)盛的總的原則就是看病位,，另外一個(gè)還要結(jié)合患者的舌質(zhì)來(lái)看，如果是舌紅,、苔腫脹,、有齒痕的，這種是濕已經(jīng)化熱了,，形成痰,，形成病理因素以后，這個(gè)是濕熱,，也是現(xiàn)在比較常見(jiàn)的癥形,，也是比較難處理的，清濕熱比較自相矛盾。如果濕跟熱把握的不準(zhǔn)確,，清熱就容易傷陰,，如果利濕又會(huì)導(dǎo)致陰傷的出現(xiàn)，所以說(shuō)整個(gè)比較矛盾,，要把握好這個(gè)度,。

上焦?jié)駸岫啾憩F(xiàn)為咳嗽，流濁涕,，皮膚濕疹,，膿包和抓痕；中焦?jié)駸岫啾憩F(xiàn)為口臭,，大便稀或便散或大便搽不干凈,；下焦肝經(jīng)濕熱表現(xiàn)為口苦口干，急躁易怒,，頭昏目眩,，肝區(qū)悶痛，陰囊濕疹瘙癢,，小便多泡沫,；下焦腎濕熱表現(xiàn)為尿液黃紅或渾濁，尿痛等

我們主要是針對(duì)上,、中,、下三焦的濕來(lái)看。如果是濕熱在上,，患者表現(xiàn)為皮膚的一些疾病,，濕疹、膿胞,、咳,、痰等這一類(lèi)的表現(xiàn)，都可能出現(xiàn)上焦?jié)駸岬谋憩F(xiàn),；如果是在中焦,，不想吃東西，覺(jué)得疲倦累,，口干口臭,，大便稀或爛，或者是大便不爽,，拉又想拉,，擦不干凈，這種都是中焦有濕的表現(xiàn),。在下焦就會(huì)出現(xiàn)女性小便,、帶下的改變,，帶下的黃、臭,、腥味,，男性分出現(xiàn)陰囊的濕疹、騷癢,，頭暈,、頭痛、煩躁易怒,，小便是黃的等這一類(lèi)的表現(xiàn),。

大家還要辨別熱重于濕還是濕重于熱，如果是熱重于濕,，在下焦比較多見(jiàn),，一般選用八正散，一般表現(xiàn)為尿血尿路感染,，這一類(lèi)表現(xiàn)為濕熱為主的,，熱重于濕的用的比較多，大家不用照搬,，可以參考一下,。

熱重于濕：加味八正散加減：大黃7.5，生地20,，萹蓄15,，瞿麥15，淡竹葉10,，小薊50，甘草10,，白花蛇色草50,，車(chē)前子15（包)。本方用于血尿效果好,。

如果是濕重于熱,，我們要加大祛濕的藥，比較平和的茯苓,，山藥,、薏米、藿香,、厚樸芳香化濕的,，而不是苦寒燥濕的，比如黃芩,、黃連,、黃柏這一類(lèi),，這種很容易傷陰。

濕重于熱：土茯苓25,，萆薢20,，白花蛇色草30，萹蓄20,，竹葉15,，山藥20，滑石20,，通草10,，白茅根25，益母草30,，金櫻子15.本方用于蛋白尿好,。

所以說(shuō)根據(jù)不同的情況來(lái)選用，濕熱里面溫病里有許多方可以選用,，常用的上,、中、下三焦都有熱的濕熱為主的三仁湯,，我們和大家講過(guò),，調(diào)制很多疾病都跟氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)系。氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)包括升降出入,，如果升降出入出現(xiàn)了問(wèn)題,，肯定出現(xiàn)疾病的表現(xiàn)，這一個(gè)杏仁,，入的是肺,，肺起到降肺氣、宣肺氣的作用,，它能夠降逆肺氣,。

三仁湯，具有宣暢氣機(jī),，清利濕熱之功效,。

組成：杏仁、半夏,、飛滑石,、生薏苡仁、白通草,、白蔻仁,、竹葉、厚樸

為什么三仁湯有通暢三焦的作用呢,？它這里用到了幾個(gè)藥,，杏仁是一個(gè)入肺經(jīng)的藥,，主要就是宣暢肺氣，降逆肺氣為主,，它跟麻黃,、甘草就形成了三拗湯，使肺一升一降,，使氣機(jī)升降正常以后,，宣降失常能夠正常的恢復(fù)。

我查了一下天津名老中醫(yī)叫（黃士福）,，半夏確實(shí)有鎮(zhèn)靜之功效,，半夏不同的使用有不同的功效，6-12克和胃之功,；10-20克降逆止嘔,，化痰暢中；30克能安神療不寐,，60克以上具有鎮(zhèn)痛之效,。

半夏這個(gè)藥很好用，有經(jīng)驗(yàn)的人都知道,，半夏是燥濕化痰用的比較多,，如果只是用在燥濕化痰上，就把它的范圍縮小了,，我們知道,，半夏一兩降逆，二兩安眠,。在治療痞癥里的一首方,，就是半夏瀉心湯，它也是重用半夏,，在這里半夏這個(gè)藥特別特殊,。

肺氣上逆所造成的嘔吐，有人問(wèn)過(guò)我妊娠嘔吐,，實(shí)際上用的就是小半夏湯，這里用到的半夏降逆止嘔,。這里我深有體會(huì),，因?yàn)殚T(mén)診現(xiàn)在失眠的病人也比較多，對(duì)于這個(gè)治療心下痞,，嘔吐很頑固的或者是不寐的,，就是失眠的病人，你要用半夏來(lái)治療失眠,，用量要大一點(diǎn),，30-60克,。治療上面的疾病，如果用小量10-15克,，效果比較差,，加大半夏的量，會(huì)取得比較好的效果,。

治療心下痞的,，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯,，還有上熱下寒的,，患者本身有口干、口苦,，有口氣,，下面有腹脹、腹鳴,、腹瀉,，這種生姜瀉心湯或甘草瀉心湯等這一類(lèi)的，里面都是用到了半夏,，用量可以去嘗試一下,，第一個(gè)是很安全的。我也查證了很多資料,，比如許國(guó)晉老師也是重用半夏來(lái)治療失眠,。另外半夏為什么能夠起到治療失眠的效果呢？半夏是稟賦金秋之氣是可以斂伏夜之陽(yáng)的,，效果比較好,。

另外大家要注意一下，白天就不要服藥了,，睡覺(jué)之前喝一劑,，治療失眠的藥很多，比如半夏,、夜交藤,、合歡皮、酸棗仁,，熟地,、生地、肉桂,，各有不同的辯證思路和方法,，如果睡覺(jué)之前服，我建議如果不敢開(kāi)那么大,，慢慢的小劑量用起,。

如果還不放心,，半夏可以高溫先煮，《傷寒論》里面,，每條半夏下面都有個(gè)洗字,，它的毒性主要是粘液，粘液它能夠刺激喉頭,，使人水腫,，這就是半夏有毒的緣由，粘液物質(zhì)如果高溫蒸煮就不會(huì)刺激了,。半夏這個(gè)藥除了治療失眠,，無(wú)名的腫塊，癌癥,，皮膚的疾病,，我記得李可用生半夏治療了很多的癌癥，也是用到這一個(gè),。

但是現(xiàn)在一般藥房都不會(huì)配有生半夏,，用到的都是炮制過(guò)的，是法半夏,，清半夏,，它整個(gè)的成份已經(jīng)不是很強(qiáng)，我們一般比如法半夏,，清半夏就各用30克,，這樣子藥房不會(huì)找你麻煩，這藥我用了很長(zhǎng)一段時(shí)間,，你想達(dá)到什么效果,，取決于藥物的使用，這是很關(guān)鍵的一點(diǎn),。

生姜和半夏就有和胃化飲,、止嘔的作用，另外對(duì)于脾不能化濕,，痰飲內(nèi)停的,，惡心嘔吐，一般我們用半夏降逆止嘔的,，9-15克就可以了,，臨床中用到的二陳湯、旋覆代褚湯,、小半夏湯、半夏厚樸湯,，有半夏和生姜一起用,，基本上是持平的

現(xiàn)在的半夏都是用白礬水浸泡的,，白礬的主要化學(xué)成分主要有硫酸鋰鉀，它主要利于治痰而不利于止嘔,，你們?nèi)绻催^(guò)張錫鈍的書(shū)就知道,，愛(ài)用自制半夏，就是浸以熱湯煮之,。藥房半夏制皆失宜,，用白礬水煮，徒增礬味,，結(jié)果適得其反,，這是清半夏了，現(xiàn)在如果半夏煎煮時(shí)間足夠,，有毒成份就能夠破壞,，一開(kāi)始讓患者先試一下，看一下咽喉有無(wú)刺激感,，如果不小心吃了,，可能含一勺白糖或者生姜一兩片。

講到濕熱就聊到了半夏這個(gè)藥,，半夏瀉心湯治療痞癥的,，我們臨床用的比較多，再提醒一下大家,，有一首治療口臭的,，是胃火滋盛的，還是牙齒的原因,，看一下病因,，如果是牙齒看下牙齒就行了，如果是胃內(nèi)濕熱內(nèi)盛的,，有一首方效果很好,，甘露飲這首方加減。黃連,、薄荷各5克,，生地、天冬,、石斛,、黃芩、茵陳,、枳實(shí),、麥冬、枇杷葉、熟地,、甘草各10克 

濕熱的要展開(kāi)有很多,，我們就簡(jiǎn)單的點(diǎn)一下，這些基礎(chǔ)能夠融會(huì)貫通,，對(duì)濕熱所產(chǎn)生的疾病有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)