病例｜左束支傳導阻滯合并急性心梗：Chapman征,！

漠水llo9ygesv9 2021-02-18

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眾所周知,，左束支傳導阻滯（LBBB）合并了急性心肌梗死（AMI）的心電圖診斷具有挑戰(zhàn)性。急診內科醫(yī)生通常是第一個在急診科評估胸痛患者的醫(yī)生,。無論是合并新發(fā)的或原有的LBBB的AMI患者預后較差并且死亡率較高,。

因此，正確解讀這些患者的心電圖（ECG）是極其重要的,，因為它可以影響患者下一步的治療,。接下來通過一個病例了解當LBBB合并AMI的心電圖診斷征象-Chapman征。

病例介紹

患者男,，77歲,，主因胸痛、呼吸急促45分鐘入院,。胸痛劇烈,，位于胸骨后，無放射痛,，呈持續(xù)性,。既往冠脈搭橋、主動脈瓣置換,、起搏器植入病史,。急診科給予阿司匹林及硝酸甘油后，疼痛有所緩解8分（10分）,。

體格檢查：神志清醒,，無定向力障礙，除了胸痛外,，無其他部位疼痛,。生命體征平穩(wěn)，胸骨中段疤痕愈合良好,。

心電圖：竇性心律,，電軸左偏，LBBB，QT/QTc間期延長484/547 ms（圖1）,。

圖1

每3h測一次肌鈣蛋白,，從入院時的0.023　ng/ml升至0.045　ng/ml，然后是0.292 ng/ml,，6h后患者再次出現疼痛,，經舌下含服硝酸甘油并給了一次嗎啡后疼痛癥狀緩解。復查心電圖顯示I,、aVL導聯(lián)R波上行支有一個新的切跡,，提示Chapman征陽性（圖2）。

圖2

由于肌鈣蛋白升高,，患者開始接受肝素靜點治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）,。在使用肝素后，患者疼痛癥狀消失,。復查心電圖顯示Chapman征消失,。隨后接受了冠狀動脈造影檢查，顯示冠狀動脈血運重建良好,，很可能有斑塊破裂并自發(fā)再通,。因此，患者接受了內科保守治療,，未再發(fā)作胸痛癥狀,。

討論

LBBB是一種常見的心電圖表現，在AMI患者中高達7%,。在LBBB或右心室起搏時,，AMI的診斷具有挑戰(zhàn)性，因為左心室被延遲激動,，間隔激動方向由左向右變?yōu)橛捎蚁蜃?，LBBB繼發(fā)ST-T波改變。在目前的指南中,，LBBB并不總是被認為等同于ST段抬高心肌梗死（STEMI）,，不應作為AMI的診斷標準。建議使用經胸超聲心動圖,、肌鈣蛋白,、患者的臨床癥狀來幫助診斷AMI。

在過去的60年里,，已經提出了幾種診斷LBBB合并AMI的征象，包括廣泛使用的Sgarbossa標準,、Cabrera征和Chapman征,。

最初的Sgarbossa標準在1996年首次被提出，使用0到5分的等級來幫助診斷LBBB合并AMI。后來Sgarbossa標準經過了改良,，敏感性從52%提高到91%,，但特異性從98%下降到90%。盡管Sgarbossa標準經過了改良,，但它仍然不夠敏感,，不足以檢測出一些LBBB合并ACS的患者，可能會有假陰性結果,。因此,，缺乏SgarBossa標準并不能排除AMI的可能性。

Chapman征是I,、aVL或V6導聯(lián)R波上行支的切跡≥0.05s,。最早于1957年被提出（圖3），雖然它的敏感性較低,，但特異性高達92%,。Chapman征可提高LBBB患者對不符合原Sgarbossa標準的AMI的診斷能力。

圖3

總結

該病例表明,，在LBBB存在的情況下,，AMI的診斷可能是具有挑戰(zhàn)性的，并強調了仔細解釋出現胸痛患者的ECG的重要性,。在LBBB患者中進行連續(xù)心電圖檢查可能會有所幫助,，據報道，心電圖動態(tài)演變的敏感性高達67%,。Chapman征可能提示有復雜心電圖的患者發(fā)生了急性心肌梗死,，并有助于臨床決策。

來源
1.Idris A, Hatahet M, Edris B. Acute myocardial infarction in the setting of left bundle branch block: Chapman's sign. Am J Emerg Med. 2019 Oct;37(10):1991.e5-1991.e7.
2.CHAPMAN MG, PEARCE ML. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. Circulation. 1957 Oct;16(4):558-71.

作者：宋朕保定市第一中心醫(yī)院