急性咽扁桃體炎是急性上呼吸道感染的一個(gè)常見類型,，是醫(yī)學(xué)生第一個(gè)要學(xué)習(xí)的疾病，按說,，應(yīng)該是簡單到不能再簡單的一個(gè)病,。引起我重新談?wù)勥@個(gè)簡單病興趣的起因是近期微脈上的一個(gè)疾病咨詢。

5天前,，2月11日晚上,，有一位患者咨詢。是32歲的女性,，自述咽喉部劇烈疼痛4天,，影響吃飯喝水。自服雙氯芬酸鈉有效,。伴咳嗽3天,，服右美沙芬有效。此外有聲嘶,、流涕,，無發(fā)熱?？瘁t(yī)生,，說咽部紅腫?；颊咦栽?，不相信中醫(yī)中藥,，也不想吃抗生素，了解扁桃體炎多數(shù)是病毒感染,，問我的意見,，會不會是細(xì)菌感染，要不要吃抗生素等,?；颊弋吘剐判牟蛔悖€買了阿莫西林備用,。

是病毒性還是細(xì)菌性,？現(xiàn)在病人已經(jīng)在考慮這個(gè)問題了，這是一個(gè)令醫(yī)生感到慚愧的巨大的進(jìn)步,。

我1992年畢業(yè),。在實(shí)習(xí)階段跟老師看門急診，就不知碰到多少上感急性咽扁桃體炎的病例,。老師一般就一個(gè)動作,，讓病人張開口，“啊”,，看咽后壁和扁桃體,；看不清楚的話，用壓舌板壓住舌頭,，小電筒照一下,，就清楚了。然后就說,，扁桃體發(fā)炎,，消消炎吧。刷刷刷,，處方就出來了,，里面必定包括抗生素。與教科書（當(dāng)時(shí)第二版）一致,，沒什么說的,。

畢業(yè)后我獨(dú)立坐門診，類似的動作和流程也重復(fù)了無數(shù)遍,。急性咽扁桃體炎,，或者急性化膿性扁桃體炎，在我的認(rèn)知里自來就是細(xì)菌感染,，當(dāng)然得用抗生素。翻開手邊的第九版《內(nèi)科學(xué)》,，上感一章里,，急性咽扁桃體炎的病因仍然說的是細(xì)菌,，沒提病毒。只另外分了三個(gè)型急性病毒性咽炎和喉炎,、皰疹性咽峽炎,、咽結(jié)膜熱，這三個(gè)與咽部急性炎癥有關(guān)的是病毒,。

現(xiàn)在病人已經(jīng)知道了急性咽扁桃體炎的病因分病毒和細(xì)菌兩大類（還有其他）,，而我們最新的醫(yī)學(xué)教科書卻還只提細(xì)菌，實(shí)在是說不過去了,。

而第九版《兒科學(xué)》也是難以理解,。它把上感分為一般類型和特殊類型，后者包括咽結(jié)膜熱和皰疹性咽峽炎,；咽扁桃體炎就稀里糊涂地籠統(tǒng)歸到一般類型里去了,。如果這樣歸類的話，一般類型80%以上是病毒感染,，急性咽扁桃體炎為什么都要用抗生素呢,？

小小一個(gè)上感，無論內(nèi)科學(xué)還是兒科學(xué),，其最新教材里都沒有講清楚,，甚至還有很多其他錯(cuò)誤。

倒是2016年的《兒童急性扁桃體炎診療臨床實(shí)踐指南》里明確把扁桃體炎分為細(xì)菌性,、病毒性和其他病原體三種,，而以細(xì)菌、病毒為主,。教科書落后于指南太多了,。

我慢慢地雖然已經(jīng)知道了扁桃體炎細(xì)菌之外還有病毒。卻仍然沒有深入思考過這些問題：究竟如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒,？細(xì)菌的話用抗生素有什么好處,？又有什么可能的危害？這些問題教科書里沒有答案,，或者簡略的答案根本就是錯(cuò)的,。

端的究竟如何區(qū)分急性咽扁桃體炎是病毒性還是細(xì)菌性的？

內(nèi)科學(xué)上說白細(xì)胞正?；驕p少,、淋巴細(xì)胞比例增高是病毒性；反之是細(xì)菌性,。這個(gè)曾經(jīng)在網(wǎng)上引起一番大爭論,，現(xiàn)在大家都知道這是不靠譜的方法。

又說，病原學(xué)檢查一般無益于治療,，一般不建議做,。但什么時(shí)候需要做，卻未論及,。

在癥狀學(xué)上認(rèn)為,，咽部膿苔、咳黃痰,、流鼻涕等也是細(xì)菌感染的證據(jù),。

兒科學(xué)上差不多，未提癥狀鑒別,，卻加上了C反應(yīng)蛋白和降鈣素,，增高者是細(xì)菌感染。

2016《兒童急性扁桃體炎診療臨床實(shí)踐指南》里就癥狀學(xué)鑒別指出了這樣的方法：病毒性往往同時(shí)伴有咳嗽,、聲嘶,、流涕等卡他癥狀；而細(xì)菌性則更多地表現(xiàn)為扁桃體有滲出物,。同時(shí),，指南強(qiáng)調(diào)，僅僅根據(jù)癥狀和體征來鑒別是很難的,。對于病原學(xué)檢測的適應(yīng)癥和意義仍然語焉不詳,，但已經(jīng)比教科書強(qiáng)太多了。

我們來看看國際上的觀點(diǎn)是什么,，以美國疾控中心和兒科學(xué)會的指南為例,。

對于急性咽炎（包括扁桃體炎）的診斷，重要的是判斷是否是β-溶血性GAS（A組鏈球菌）引起的,？之所以重要,，是因?yàn)檫@組細(xì)菌引起的扁桃體炎有可能引起風(fēng)濕熱、急性腎炎等并發(fā)癥,，需要抗生素進(jìn)行預(yù)防,。而恰好GAS感染是可以通過快速抗原檢測或培養(yǎng)來確診的。那么,，是不是凡咽扁桃體炎都給來一個(gè)病原學(xué)檢測呢,？以我們的習(xí)慣做法，很可能就是全檢,。你不檢的話,，萬一漏診了，誰來承擔(dān)責(zé)任,？這種無視性價(jià)比的思維其實(shí)是逃避責(zé)任的“懶政行為”,。

為什么不需要全部做病原學(xué)檢測,，理由有二。

一者,，即使是健康人,，咽部細(xì)菌的定植率也高達(dá)20%-40%。你查出陽性不一定意味著就是細(xì)菌感染,。

二者，僅僅依靠臨床表現(xiàn),，也能初步鑒別,。如果咽扁桃體炎同時(shí)伴有咳嗽、鼻塞,、結(jié)膜炎,、聲音嘶啞、腹瀉,、口咽部潰瘍或起泡等癥狀體征,，可以初步判斷是病毒性。

所以,，制定適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)準(zhǔn)以限制病原學(xué)測試是很重要的,。以下5條滿足2條或更多條，建議做病原學(xué)檢測：

(1)無咳嗽,；

(2)扁桃體有滲出物或腫脹,；

(3)發(fā)熱史；

(4)頸前淋巴結(jié)腫脹和觸痛,；

(5)年齡3-15歲,。

接下來的思考更能體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。即使經(jīng)過檢測是β-溶血性GAS感染,，使用抗生素又能有多大的獲益呢,？需要冒多大的風(fēng)險(xiǎn)呢？這才是關(guān)鍵,。不能不管三七二十一地只要細(xì)菌感染就上抗生素,。學(xué)會這樣的思考，在我不到十年的時(shí)間,。

對于兒童GAS咽炎（扁桃體炎）,，使用抗菌藥物主要有以下獲益：

1、可將咽痛,、頭痛持續(xù)時(shí)間縮短約1天,。但對縮短發(fā)熱時(shí)間的效果尚不確定。

2,、可能減少GAS的水平傳播,，防止人群傳播,。

3、可能預(yù)防風(fēng)濕熱（未經(jīng)治療的患者中發(fā)生率約為3%）,。風(fēng)濕熱的減少更可能與致風(fēng)濕病性GAS菌株的流行率下降有關(guān),，而不是抗生素。

4,、預(yù)防相關(guān)的化膿性并發(fā)癥,，如扁桃體周圍膿腫、中耳炎和急性鼻竇炎等,。

這些獲益主要是針對兒童而言,。若成人，則縮短一天的咽痛有多大意義,？并發(fā)風(fēng)濕熱和腎炎也很罕見,。

需要冒的風(fēng)險(xiǎn)卻不容小覷。

抗生素相關(guān)不良事件從輕微的腹瀉,、皮疹,，到較為嚴(yán)重的Stevens-Johnson綜合征，到可以致命的過敏和心源性猝死,，都不同程度存在,。此外，還有證據(jù)表明,，幼年多接觸抗生素有可能會造成長期的不良影響,，如炎癥性腸病、肥胖,、濕疹和哮喘等,；更增加抗生素耐藥和社區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

反復(fù)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn),，在兒童急性咽扁桃體炎,，抗生素也許值得一用。而對成年人,，實(shí)在看不出有多大的好處,。

回過頭來，對于咨詢的病人,，我考慮到她已經(jīng)發(fā)病4天了,，無發(fā)熱，有咳嗽,、聲嘶,、流涕等卡他癥狀，應(yīng)該是病毒感染可能性大,。我的意見是：先觀察兩天,，如果癥狀加重,，再服抗生素不遲。

4天了,，時(shí)間也差不多要到了,。不值得這時(shí)候去吃抗生素。

極端來說,，就算不服抗生素又會怎么樣呢,？就是多痛一天而已；或者也有可能并發(fā)局部的膿腫,、中耳炎,、鼻竇炎之類，概率已經(jīng)很小了,；膿毒癥的可能更小，除非病人有基礎(chǔ)疾病,。

果然第二天,，咨詢者就回復(fù)。說昨兒晚上吃了一粒芬必得,，今天就不怎么痛了,，感覺在向好的方向發(fā)展，不想輕易吃抗生素,，非常感謝,。

我說，繼續(xù)觀察,，最后能不吃抗生素就是勝利,。

第四天，昨天上午,，我想起這個(gè)病人,，又問她，現(xiàn)在怎么樣了,，已經(jīng)好了嗎,？

病人說，咽部已經(jīng)不痛了,。但咳嗽比之前厲害了,。但她明白感冒咳嗽有個(gè)過程，應(yīng)該會慢慢好,。

我回答,，感染后咳嗽可以持續(xù)很長時(shí)間，只要不影響工作生活,，就不要緊,。

病人說,，今天已經(jīng)比昨天好點(diǎn)，喉嚨不痛就不怕,，咳嗽慢慢來吧,。感謝棒棒醫(yī)生。

善哉善哉,！遇到這么容易溝通,，又有正確醫(yī)學(xué)觀的病人，對醫(yī)生而言,，也是一件快事,。

回到題目，急性咽扁桃體炎是否需要用抗生素,？關(guān)鍵是搞清楚是不是細(xì)菌感染,？然后，你要想清楚自己究竟想要得到什么,，值不值得冒那樣的風(fēng)險(xiǎn),？想清楚了，該吃吃,，該吊吊,。

（文章看后隨便贊，欲問疾病上微脈）