進行腹部視診前囑被檢查者排空膀胱,取低枕仰臥位,兩手置于身體兩側(cè),充分暴露腹部,上至劍突,下至恥骨聯(lián)合,軀干其他部分應(yīng)遮蓋,。室內(nèi)必須溫暖,光線要充足,最好為自然光線,。醫(yī)師站于被檢查者右側(cè),按一定順序自上而下地觀察腹部,有時為了查出蠕動波或細小隆起,醫(yī)師應(yīng)將視線降低至腹平面,從側(cè)面呈切線方向進行觀察。腹部視診的主要內(nèi)容:腹部外形,、呼吸運動腹壁靜脈,、胃腸型及蠕動波及腹壁其他情況等。

一,、腹部外形
   檢查時應(yīng)注意腹部外形是否對稱,、有無全腹或局部膨隆或凹陷,有腹水或腹部腫塊時還應(yīng)測量腹圍的大小。
   正常人腹部外形對稱,腹壁的厚薄程度與營養(yǎng)狀況有關(guān),。腹部外形一般描述為平坦,、凹陷或膨隆。健康勻稱型成年人仰臥時,前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合的平面大致位于同一水平上或略低凹,稱為腹部平坦,坐起時臍以下部分稍前凸,。肥胖者和小兒(尤其餐后)腹部外形較為飽滿,前腹壁稍高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面稱為腹部飽滿,。消瘦者及老年人,因腹部皮下脂肪少而呈低平狀,前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面,稱為腹部低平。
(一)腹部膨隆
   仰臥時前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面,外觀呈凸起狀,稱為腹部膨隆,。腹部膨隆有兩種情況有兩種情況,。
   1.全腹膨隆彌漫性全腹膨隆使腹部外形呈球形或橢圓形。生理情況下,見于晚期妊娠肥胖等;病理狀況有以下幾種,。
   (1)腹腔積液:當腹腔內(nèi)存在大量積液,在仰臥時,液體下沉于腹腔兩側(cè),致使側(cè)腹壁明顯膨出并且扁而寬,稱為蛙腹;立位時,因液體向下移動而使下腹部膨出,可伴臍部突出,。常見于肝硬化失代償期門靜脈高壓癥、心力衰竭,、縮窄性心包炎,、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎病結(jié)合征和結(jié)核性腹膜炎等,。
   (2)腹內(nèi)積氣:胃腸道內(nèi)大量積氣可引起全腹膨隆呈球形,轉(zhuǎn)動體位時形狀不變,常見于各種原因引起的腸梗阻或腸麻痹,。積氣在腹腔內(nèi),稱氣腹,常見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹,前者常伴有程度不同的腹膜炎癥。
   (3)腹內(nèi)巨大腫塊:如巨大卵巢囊腫病人仰臥時,因腹壁緊張,囊腫包裹著液體,無液體流動,故腹中央隆起,呈高尖腹,。
   當全腹膨隆時,為觀察其程度和變化,常需測量腹圍,。方法是讓病人取仰臥位,空腹及排尿后,用軟尺測量經(jīng)臍繞腹一周的長度,通常以厘米(cm)為單位,每次測量腹圍均須在同樣條件下進行,便于觀察腹腔內(nèi)容物的變化。
   2.局部膨隆常見于腹內(nèi)臟器腫大,、較局限的腫瘤,、炎性包塊、胃或腸積氣以及腹壁上的腫物和疝等,。視診時應(yīng)注意局部膨隆所在的部位,、外形、是否隨呼吸而移位或隨體位改變,、有無搏動等
   (1)右上腹部膨隆:見于肝腫大(腫瘤,、膿腫、淤血)膽囊腫大等
   (2)上腹部膨隆:見于胃癌,、胰腺腫瘤,、幽門梗阻、肝左葉腫大等,。
   (3)左上腹部膨隆:見于脾腫大,、結(jié)腸脾曲腫瘤或巨結(jié)腸等。
   (4)側(cè)腹部膨隆:見于多囊腎,、巨大腎上腺腫瘤,、腎孟大量積水或積膿等。
   (5)下腹部膨隆:見于子宮肌瘤,、妊娠子宮,、尿潴留等。
   (6)右下腹膨隆:見于回盲部結(jié)核或腫瘤,、闌尾周圍膿腫等
   (7)左下腹膨隆:見于降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤等,。
   腹部局部膨隆近圓形,多為囊腫、腫瘤或炎性腫塊(后者有壓痛亦可邊緣不規(guī)則);呈長形者,多為腸道病變,如腸梗阻,、腸套疊或巨結(jié)腸等隨呼吸移動的局部膨隆多為膈下臟器或其腫塊;隨體位變動而明顯移位的局部膨隆,可能為游走的臟器(腎,、脾等)帶蒂腫物(卵巢囊腫)腸系膜或大網(wǎng)膜上的腫塊。局部膨隆有搏動者,可能為動脈瘤或包塊壓在動脈上引起的傳導性搏動,。
   有時腹部局部膨隆并不是腹腔內(nèi)病變而是由于腹壁上腫塊(如纖維瘤,、皮下脂肪瘤等)所致,鑒別方法是囑病人兩手托頭,仰臥起坐時,腹壁肌肉緊張,如腫塊更加明顯,則多為腹壁上的;反之變得不清楚或消失,說明腫塊位于腹腔內(nèi)。
(二)腹部凹陷
   仰臥時前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合平面,稱腹部凹陷,凹陷亦有兩種情況,。
   1.全腹凹陷被檢者仰臥時前腹壁明顯凹陷,見于消瘦和脫水者,。嚴重時前腹壁明顯內(nèi)凹幾乎貼近脊柱,肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合異常顯露,使腹部外形似舟狀,稱舟狀腹,見于嚴重脫水,、惡病質(zhì),如消化道惡性腫瘤,、糖尿病晚期結(jié)核病等慢性消耗性疾病。
   2.局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致,病人處于立位或加大腹壓時凹陷更明顯,。

二,、呼吸運動
   人體呼吸運動分為胸式呼吸和腹式呼吸。正常人可以見到呼吸時腹部上下起伏,吸氣上抬,、呼氣下陷,即為腹式呼吸運動,兒童及男性以腹式呼吸為主,而成年女性以胸式呼吸為主,。臨床上常見異常的腹式呼吸運動有:
   1.腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、急性腹痛,、腹腔巨大腫塊,、腹水、妊娠等,。
   2.腹式呼吸消失見于胃腸穿孔引起的急性腹膜炎,、膈肌麻痹等。
   3.腹式呼吸增強不多見,常為癔癥性呼吸或胸腔疾病(如大量積液)等。

三,、腹壁靜脈
   正常人腹壁靜脈一般不顯露,但皮膚較薄的小兒或較瘦,、皮膚白皙的人隱約可見皮下靜脈,但不遷曲。如果皮下靜脈怒張,、迂曲,稱腹壁靜脈曲張,多見于門靜脈或腔靜脈阻塞后靜脈回流受阻,、側(cè)支循環(huán)形成所致?？筛鶕?jù)曲張腹壁靜脈的血流方向來辨別腹壁靜脈曲張的來源,。正常時,腹壁靜脈血液回流方向是:臍水平以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈回流至上腔靜脈;臍水平以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈回流至下腔靜脈。
   門靜脈高壓顯著時,于臍部可見一簇曲張靜脈向四周放射,如水母頭,其血流方向與正常血流方向相同,臍水平以上的曲張靜脈血流向上,臍水平以下的血流方向向下(圖2-7-4);下腔靜脈阻塞,曲張靜脈多分布在腹壁兩側(cè),其血流方向無論臍水平以上或以下均自下而上(圖2-7-5);上腔靜脈阻塞,其血流方向無論臍水平以上或以下均自上而下

   血流方向判斷方法:采用兩指法,選擇一段沒有分支的曲張靜脈,醫(yī)師將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上,然后一只手指緊壓在靜脈上另一手指緊壓靜脈向外滑動,擠出該段靜脈內(nèi)血液,至一定距離后(7.5~10cm)放松該手指,另一手指仍緊壓在靜脈上,觀察這一段被擠空的靜脈是否充盈,如迅速充盈,則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端(圖2-7-6)

四,、胃腸型和蠕動波
   正常人腹部一般看不到胃,、腸的輪廓及蠕動波,只有腹壁薄或松弛老年人極度消瘦者或多產(chǎn)婦可能見到。胃腸道梗阻時,梗阻近端的腸道內(nèi)容物聚集,使胃或腸段飽滿而隆起,可顯出各自的輪廓,稱為胃型或腸型,伴有該部位的蠕動增強時,可以見到蠕動波,。胃蠕動波自左肋緣下開始,緩慢向右推進至右腹直肌旁消失,此為正蠕動波;若蠕動波自右向左進行蠕動,稱為逆蠕動波,。腸梗阻時可見腸蠕動波,小腸梗阻時蠕動波多見于臍部,嚴重梗阻時腸袢呈管狀隆起組成多層梯形腸型,聽診可聞及金屬音調(diào)腸鳴音。結(jié)腸遠端梗阻時,在腹周邊可見寬大腸型,同時盲腸多脹大成球形,隨每次蠕動波的到來更加明顯,。腸麻痹發(fā)生了,則蠕動波消失,。視診蠕動波時,從側(cè)面觀察更易察覺,亦可用手輕拍、按摩腹壁而誘發(fā)之,。

五,、腹壁其他情況
   1.瘢痕腹部瘢痕多為手術(shù)、外傷或皮膚感染所致,有時對診斷很有幫助,特別是某些特定部位的手術(shù)瘢痕,常提示病人的手術(shù)史,。如左上腹弧形切口瘢痕標志曾行脾切除術(shù),右上腹直肌旁切口瘢痕標志曾行膽囊手術(shù)等,。
   2.皮疹皮疹的種類不同提示的疾病亦不相同,出血或充血性皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病或某些發(fā)疹性傳染病(如麻疹、傷寒,、猩紅熱)及藥物過敏等,。一側(cè)腹部或腰部的皰疹(沿脊神經(jīng)走行分布)提示帶狀皰疹的診斷。
   3.色素左腰部皮膚藍色或青紫色稱格雷特納征(Grey Turner sign),為血液自腹膜后間隙滲出至皮下所致,見于急性重型胰腺炎,。腹腔內(nèi)大出血可出現(xiàn)臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍,稱卡倫征(Cullen sign),見于宮外孕破裂,。皮膚皺褶處(系腰帶部位及腹股溝)有褐色色素沉著,可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison disease)。婦女妊娠時,在臍與恥骨之間的中線上有褐色素沉著,常持續(xù)至分娩后才逐漸消退,。一單
   4.腹紋紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的常見征象,出現(xiàn)部位除下腹部和臀部外,還可以見于股外側(cè)和肩背部,。由于糖皮質(zhì)激素引起蛋白分解增強和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹,真皮層中結(jié)締組織脹裂,以致紫紋處的真皮萎縮變薄,上面覆蓋一層薄薄的表皮,而此時因皮下毛細血管網(wǎng)豐富,紅細胞偏多,故條紋呈紫色。白紋為腹壁真皮結(jié)締組織因張力增高斷裂所致,呈銀白色條紋,見于肥胖者或經(jīng)產(chǎn)婦,。妊娠紋出現(xiàn)在下腹部和髂部,下腹部者以恥骨為中心略成放射狀,條紋處皮膚較薄,在妊娠期呈淡藍色或粉紅色,產(chǎn)后轉(zhuǎn)為銀白色而長期存在,。
   5.臍部正常臍與腹壁相平或稍凹陷,臍部明顯突出可見于大量腹水。打噴嚏,、劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增高時臍部膨出,見于臍疝,多發(fā)生在嬰幼兒,。臍部分泌物呈漿液性或膿性,有臭味,多為臍部感染,。分泌物呈水樣,有尿味,見于臍尿管未閉。
   6.疝腹部疝分為腹外疝和腹內(nèi)疝兩種,以前者多見,。為腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱處向體表突出所致,。股疝多見于女性,位于腹股溝韌帶中部。腹股溝疝多見于男性,多發(fā)生在髂窩部,。手術(shù)瘢痕愈合不良處可有切口疝,。先天性腹直肌兩側(cè)閉合不良者可有白線疝,。
   7.上腹部搏動正常較瘦者,上腹部可見搏動,系腹主動脈傳導而來,。患腹主動脈瘤肝血管瘤時可見明顯上腹部搏動,。三尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄引起右心室增大,上腹部搏動亦明顯,。