近些年,，因?yàn)楦鞣N原因,，國(guó)內(nèi)的醫(yī)患關(guān)系一直在低谷徘徊，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛發(fā)生后,，醫(yī)務(wù)人員在保障自身安全前提下,，也應(yīng)努力為自己的利益抗?fàn)帯?/span>

目前，官方規(guī)范的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛解決途徑：

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定了三種：

雙方協(xié)商,；衛(wèi)生行政部門調(diào)解,；訴訟。

《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十二條規(guī)定了五種：

雙方協(xié)商,；人民調(diào)解,；行政調(diào)解；訴訟,；其他,。

今天，我們來聊一聊發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（訴訟）后,，醫(yī)方在各個(gè)階段該怎么做,。

首先，我們來了解一下醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟的普通程序（實(shí)際情況要比下圖復(fù)雜）

1.提起訴訟（簡(jiǎn)稱“起訴”）

患方起訴后,，醫(yī)方在接到法院應(yīng)訴通知時(shí),，需要注意，患方此次診療有沒有經(jīng)過多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是否把所有曾經(jīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都作為被告,。如沒有，應(yīng)訴醫(yī)方應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)追加被告,，最好在鑒定完成前追加,。（《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》）第二條 患者因同一傷病在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療受到損害,，起訴部分或者全部就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)予受理,?；颊咂鹪V部分就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)事人依法申請(qǐng)追加其他就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為共同被告或者第三人的,，應(yīng)予準(zhǔn)許,。必要時(shí)，人民法院可以依法追加相關(guān)當(dāng)事人參加訴訟,。）

為什么應(yīng)訴醫(yī)方要在鑒定完成前追加其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),？

（1）在鑒定完成前追加被告，可以最大限度的公平厘清各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方的責(zé)任,。避免由一家應(yīng)訴機(jī)構(gòu)來承擔(dān)患方整個(gè)診療過程的損害責(zé)任,，而忽略患方自己延誤治療或者不配合治療、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)或過失造成損害的責(zé)任,。

（2）避免患者采取各個(gè)擊破的辦法，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別采取行動(dòng),，通過調(diào)解或者和解方法獲得部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償,，再集中精力找某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行訴訟索賠，造成對(duì)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠賠償數(shù)額大于其實(shí)際損害損失,。

（3）如果在鑒定完成后申請(qǐng)追加被告,，第一個(gè)，鑒定當(dāng)然需要重新做,；第二個(gè),，對(duì)法官而言，增加被告,，需要重新厘清案情增加了工作量,，同時(shí)，審理期限也被拉長(zhǎng)（訴訟也有期限限制）,，法官可能不會(huì)同意追加,。一旦駁回追加的申請(qǐng)，又沒有針對(duì)駁回申請(qǐng)的救濟(jì)途徑,。

2.開庭質(zhì)證

所謂質(zhì)證,，就是一方對(duì)另一方出示的證據(jù)的合法性、與本案爭(zhēng)議事實(shí)的關(guān)聯(lián)性,、真實(shí)性,，是否有證明力，是否可以作為本案認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù),，進(jìn)行的質(zhì)疑,、辯論等,。

質(zhì)證有什么意義？經(jīng)過質(zhì)證的證據(jù)才可能被鑒定,、法院使用,。尤其是一些重要的、對(duì)本方明顯不利的證據(jù),，質(zhì)證時(shí)沒有提出異議,，在后續(xù)開庭審理過程中再想推翻不予認(rèn)可，幾乎是不可能的,。所以,，這個(gè)似乎不起眼的環(huán)節(jié)，其實(shí)是關(guān)鍵的第一環(huán),。正所謂,，打官司打的就是證據(jù)。

首先,，法律有一些規(guī)定是醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員的免責(zé)減責(zé)條款，醫(yī)方要牢牢把握住,，充分挖掘這部分證據(jù),，將局勢(shì)引向有利于己方的方向。 

（1）免責(zé)事由

根據(jù)《民法典》第一千二百二十四條　患者在診療活動(dòng)中受到損害,，有下列情形之一的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù),；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療,。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的,，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任,。 

（2）減責(zé)事由

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律,、行政法規(guī),、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度,、患者個(gè)體差異,、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素,。

其次,，在前文“醫(yī)眼看法︱發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛時(shí)醫(yī)方該怎么辦（一）”中，我們也曾建議，發(fā)生糾紛后,，盡早對(duì)診療過程進(jìn)行梳理,，用心看你的病歷，多找?guī)讉€(gè)同事或者科室團(tuán)隊(duì)一起看,，找到可能存在的不足,，然后針對(duì)性準(zhǔn)備解釋說明、或者找其他可靠的證據(jù)材料如指南,、診療規(guī)范,、專家共識(shí)等等支持你的解釋，為的就是希望在質(zhì)證階段將明顯不利證據(jù)化解掉或者減輕殺傷力,。

最后,，關(guān)于醫(yī)方參與質(zhì)證的人員，非常不贊同由醫(yī)院相關(guān)部門人員代表醫(yī)方團(tuán)隊(duì),，我們建議,，醫(yī)方團(tuán)隊(duì)盡量派一名熟悉案情、己方證據(jù),、思維比較靈活的醫(yī)生和律師一同去參加質(zhì)證,。對(duì)己方不利的證據(jù)要做記錄，之后繼續(xù)尋求證據(jù)化解,。

3.醫(yī)療損害鑒定

在前面的案例分析中,，“醫(yī)眼看法”曾多次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛認(rèn)定責(zé)任比例的過錯(cuò)和因果關(guān)系涉及到專業(yè),、復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題,，但法官一般不懂醫(yī)學(xué),，舉個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋扔?，醫(yī)療損害鑒定就相當(dāng)于疾病的診斷書，有了診斷即便是沒有經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生也會(huì)按圖索驥遵照診療規(guī)范給出八九不離十的診療方案,。法官判案亦是如此,，直接參照鑒定意見的責(zé)任比例認(rèn)定賠償比例，簡(jiǎn)單輕松不翻車,。由此可知,，醫(yī)療損害鑒定對(duì)法官的重要性。這是關(guān)鍵的第二環(huán),。（這部分很重要,，涉及內(nèi)容比較多，我們?cè)谝院笤賳为?dú)來聊聊）

4.開庭審理

受一些電視劇,、影視劇的影響,，“外行”的醫(yī)方往往以為只要去參加“關(guān)鍵的”開庭辯論就行了，而事實(shí)上,，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中開庭辯論基本已經(jīng)接近案件尾聲,，不過是按部就班走流程罷了,。

雖然，醫(yī)療損害鑒定意見書中的“過錯(cuò)參與度或原因力”不等同于《民法典》賠償責(zé)任比例,。過錯(cuò)參與度或原因力大小僅僅指法醫(yī)學(xué)角度因果關(guān)系的大小,，只能作為確定賠償比例的參考，并不等同于侵權(quán)賠償比例,。但實(shí)務(wù)中,，法院常以司法鑒定意見書的認(rèn)定過錯(cuò)參與度作為醫(yī)療機(jī)最終承擔(dān)責(zé)任的比例，出現(xiàn)通常所說的“以鑒代審”,。最終的侵權(quán)賠償比例一般都是在過錯(cuò)責(zé)任范圍內(nèi)結(jié)合雙方辯論意見等綜合考慮后做個(gè)微調(diào)而已,。這可能也是很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無法撼動(dòng)的事實(shí)。

定了賠償比例之后,，就是核定患方的實(shí)際損失,，實(shí)際損失×賠償比例即是醫(yī)方具體賠償額。但是,，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛里有一個(gè)很大的分歧,，就是患方實(shí)際損失中醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算，我們知道,，醫(yī)療費(fèi)用中有一部分是醫(yī)保（或者公費(fèi)）承擔(dān)了,，這部分算不算損失，目前在全國(guó)司法系統(tǒng)沒有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，有的法院以發(fā)票數(shù)額計(jì)算,，有的法院以實(shí)際自付額計(jì)算。甚至,，一個(gè)法院的法官這樣算,，一個(gè)法官那樣算。

廣州中院2015年1月23日發(fā)布《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理指引》四十七 醫(yī)療損害賠償糾紛中,，患者因享受城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療核銷部分或全部醫(yī)療費(fèi)的,，應(yīng)當(dāng)剔除已經(jīng)核銷的醫(yī)療費(fèi)。

5.一審判決

一律公開宣告判決,。當(dāng)庭宣判的,，應(yīng)當(dāng)在十日內(nèi)發(fā)送判決書；定期宣判的,，宣判后立即發(fā)給判決書,。不服一審判決的，有權(quán)在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向上一級(jí)人民法院提起上訴,。