醫(yī)療損害責任糾紛審理要素

南京市鼓樓區(qū)人民法院民一庭

一,、庭審前準備階段

（一）關于訴訟要件

1、原告的起訴應有明確的訴訟請求,。

2,、已有生效判決，原告再次提起訴訟的，應當審查是否違反一事不再理原則,。

3,、主體資格審查

（1）原告不限于患者本人，如患者本人身故,，系指其法定繼承人及由患者本人承擔扶養(yǎng)義務的被扶養(yǎng)人,。對于多名原告系患者的繼承人的，應當提供公安機關的證明或繼承關系公證書,。醫(yī)療機構為被告時,，應當提供組織機構代碼證和醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證書。

（2）對同一受害人的侵權系“多因一果”的,，無論系共同侵權還是分別侵權,，人民法院可經(jīng)當事人申請，將其他侵權人列為當事人,。

（二）訴答意見整理及舉證指導

1,、患方起訴書未指出醫(yī)療機構的具體過錯的，應通知其予以適當補強,。損害賠償項目已經(jīng)固定的，應要求患方提供明細清單,?；挤教峁╀浺糇C據(jù)的，應當提交該錄光盤,、書面整理件及副本,。

2、要求醫(yī)療機構提交書面答辯意見,，對于診療過程及抗辯事由的表述應當明確具體,。患方已提出醫(yī)務人員不具有相應資格并初步舉證的,，應當要求醫(yī)療機構提交相關人員的資格證書,。對于患方提供的錄音證據(jù)，要求醫(yī)療機構于庭前提前向醫(yī)務人員核實,。對于患方已不能提供的攝片資料,，要求醫(yī)療機構從影像數(shù)據(jù)庫中復制提取。

3,、醫(yī)療損害責任糾紛中,，患者認為醫(yī)療機構有醫(yī)療過錯，以及醫(yī)療行為與損害結果之間存在因果關系,，應當承擔相應的舉證責任,。侵害患者知情同意權責任糾紛中，就醫(yī)療機構是否履行了告知患者并取得有效同意的義務，由醫(yī)療機構承擔舉證責任,。醫(yī)療產(chǎn)品損害責任糾紛中,，由患者一方對產(chǎn)品缺陷、損害結果,、因果關系承擔舉證責任,。產(chǎn)品的生產(chǎn)者就法律規(guī)定的免責事由承擔舉證責任。因輸入的血液是否合格引發(fā)的損害賠償糾紛案件,，由患者對血液提供機構或（和）醫(yī)療機構存在過錯導致輸入血液不合格,、損害結果、因果關系承擔舉證責任,。

二,、首次庭審階段

首次庭審應當充分貫徹辯論原則，促使訴訟信息最大化,。

（一）明確請求權基礎

1,、關于違約責任與侵權責任的竟合，除涉及安裝義肢,、人工生殖失敗等不涉及患者固有利益損害場合下,，可建議患方按侵權責任提出主張。

2,、厘清醫(yī)療服務中的診療行為與非診療行為,，對于未轉化為診療行為的生活服務行為應按其法律關系確定案由。

3,、僅涉醫(yī)療倫理損害責任的情形,，原則上應當一庭結案。對于知情同意義務的審查,，宜以合理醫(yī)生標準確定醫(yī)生說明義務,。對于替代醫(yī)療方案的說明，不能因?？品诸惗档驼f明標準,；對于互為替代或互為互補的治療方法應一并告知。

4,、關注衛(wèi)生部臨床路徑管理試點,。注意告知內(nèi)容中應含“不治療的后果”。

(二) 庭審中的注意環(huán)節(jié)

1,、有針對性地引導當事人就案件爭議焦點充分闡明各自觀點,。

2、是否存在人民法院可以推定診療過錯以及診療行為與損害結果之間存在因果關系的情形,，如根據(jù)眾所周知的醫(yī)學常識可以認定醫(yī)療機構是否存在診療過錯以及診療過錯與損害后果之間是否存在因果關系的,，并視情作出是否進行相關醫(yī)療損害鑒定的決定,。

3、關于病歷爭議,。對于病歷真實性,、完整性有異議的，應當逐項審查異議內(nèi)容,、理由以及制作方的解釋說明,。

（1）影響病歷證據(jù)效力的主要情形：1、篡改病歷,、后補病歷,、漏記、不符合規(guī)定的涂改,、記錄時間有誤,、與實際情況不符（如收費記錄）、無資質人員書寫,、簽名不規(guī)范,、內(nèi)容相互矛盾、檢查結果無依據(jù)（如未歸入輔助檢查報告單）等,。

（2）對于“偽造,、篡改”的認定，患者就涂改處提出合理懷疑,，實現(xiàn)證明責任的轉移,，醫(yī)方應當承擔消除這些疑點的證明責任，并證明相關涂改不構成實質性修改,。依《侵權責任法》第五十八條第二、三項情形導致因果關系難以認定的,；因涂改病歷等證明妨礙行為致因果關系難以認定的,，應由醫(yī)療機構就其過錯與醫(yī)療損害后果之間不存在因果關系承擔舉證責任。

（3）注意審查有無以下情形：雖然符合修改規(guī)范,，但對病程,、治療有實質性影響的情形；因封存病歷而未及時補記的情形,；病歷被搶奪導致不能正確記載等情形,；審查有無患者隱瞞、涂改門診病歷或隱瞞病史導致患源性誤診等情形,。

（4）病歷資料存在瑕疵的,，人民法院可以通過咨詢專家、委托文件檢驗,、病歷評估,、電子病歷鑒定或由鑒定專家初步判斷來認定瑕疵病歷是否對于鑒定有實質性影響,，無實質性影響的，可進行相關鑒定,，但瑕疵部分應視情予以排除,。

對于前款病歷評估或判斷以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料的甄別,，承辦法官可在列席鑒定會時,，聽取鑒定專家意見后作出認定。

4,、鑒定前準備,。

（1）對于鑒定申請，原則上應按最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的要求當庭決定是否準許,，并釋明費用預交,、鑒定機構、證明妨礙行為處理（如拒絕參加搖號,、干擾鑒定會現(xiàn)場）等事項,。

（2）關于鑒定中的職權性。鑒定范圍可不僅限于糾紛雙方指出的問題點,。對于損害結果跨2010年7月1日前后,，雙方均不申請鑒定的，或患者嚴重經(jīng)濟困難等情形,，可依職權委托醫(yī)療損害鑒定,。

（3）關于委托事項。對于患方申請事項不完備的,，應予以釋明,。一般為：①醫(yī)療機構的診療行為是否存在過錯；②醫(yī)療機構的診療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關系,；③如醫(yī)療機構的診療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關系,，原因力比例或責任程度；④患者損害后果是否構成傷殘及傷殘等級,；⑤醫(yī)療機構是否盡到相關說明義務,，患者有無因醫(yī)療機構未盡到相關說明義務遭受損害；⑥醫(yī)療機構是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務,，患者有無因醫(yī)療機構未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務遭受損害,；⑦醫(yī)療機構是否存在違反診療規(guī)范進行不必要檢查的情形。

（4）其他鑒定,。對醫(yī)療產(chǎn)品是否存在缺陷需要委托檢測的,，應委托具有相應資格的機構進行醫(yī)療產(chǎn)品質量檢測。因輸血造成患者感染病毒,，血站和醫(yī)療機構均能夠證明其已經(jīng)履行了法定義務的,，對輸入的血液是否合格需要委托檢測的,，人民法院應當委托具有相應資質的機構對在留存期內(nèi)的留存血樣進行再次檢測。

三,、列席鑒定會階段

醫(yī)療損害責任的承辦法官應當列席涉案醫(yī)療鑒定會,，并可以就有關專業(yè)問題向鑒定專家詢問。在不影響專家獨立判斷的前提下,，承辦法官可以向鑒定專家介紹法律規(guī)范,。

（一）關于鑒定依據(jù)中的診療規(guī)范。診療規(guī)范可理解為人民衛(wèi)生出版社出版的用于醫(yī)學?？埔陨辖逃耐ㄓ媒炭茣?、藥品和醫(yī)療器械使用說明書、中華醫(yī)學會制定的診療指南等,。醫(yī)療機構的內(nèi)部操作規(guī)程,、醫(yī)學新知、醫(yī)療習慣,，可以視情歸入診療規(guī)范的范疇,。

（二）關于損害后果的認定。醫(yī)療鑒定部門適用的損害后果認定標準是“最終的,、物理性的損害后果”,，如死亡、器官功能損害等終局性結果,。在鑒定部門的報告中如認為無直接醫(yī)療損害后果（無直接因果關系）,，但法官考慮存在期待權喪失、機會喪失,、延命利益損失等情形,，可比照在醫(yī)療過程中隱私權受到侵犯之情形予以處理，即按照人格利益受損進行相關處理,。造成嚴重精神損害的,，可比照人身損害的情形視情減等予以精神損害賠償。

（三）關于損害后果及因果關系的認定,。列席法官應適當向鑒定人介紹侵權責任中的因果關系理論,。

（四）對于“不排除因果關系”,。鑒定結論中的“不排除因果關系”,，可能符合認識的自然規(guī)律，對此類案件,，可依損害發(fā)生的可能性要求侵權人予以賠償,。應要求鑒定部門協(xié)助提供相關可能性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，有條件的可載入鑒定結論,。

（五）關于鑒定文書中的“分析意見”,。限于制作時間,、表述難度、回避難點等種種原因,，醫(yī)學會的“分析意見”往往過于簡單,。承辦法官應視情做好討論觀點的詳細記錄并查閱醫(yī)學文獻。

四,、再次庭審前準備階段

（一）向當事人送達鑒定文書時,，原則上要求其提出書面質證意見。如有異議并申請重新鑒定的,，應于書面意見中列明異議點,、理由、依據(jù)并視情補強舉證,。

（二）對于鑒定人出庭費用（合理的交通,、誤工費），除提出異議方同意交納的情形,，應由申請鑒定一方預交,；法院依職權委托醫(yī)療損害鑒定的，可根據(jù)舉證責任的分配要求一方當事人預交鑒定費并承擔鑒定人員出庭費用,，如須承擔舉證責任的一方當事人能提供相關證據(jù)證明其因經(jīng)濟困難等原因暫無法預交鑒定費并承擔鑒定人員出庭費用的,，人民法院也可要求醫(yī)療機構預交鑒定費用并承擔鑒定人員出庭費用，相關費用待案件審結時,，視情在當事人中進行合理分攤,，相關分攤情形應在法律文書中載明。

（三）對于醫(yī)學會組織的醫(yī)療損害鑒定,，難以安排鑒定專家到庭的,，可以向法院出具書面答復。

（四）雙方對鑒定文書無異議或申請重新鑒定的理由明顯不成立的,，要求患方提供損害賠償明細清單,，醫(yī)方應提前核實患方在本院發(fā)生的醫(yī)療費、住院天數(shù)等事實,。

（五）患方主張已報銷的醫(yī)療費的,，可應當事人申請追加報銷機構為有獨立請求權的第三人，如當事人未申請追加,，可在結案時致函報銷機構并附判決書復印件,。

五、再次庭審階段

（一）組織對鑒定文書的質證,?？梢栽试S當事人向鑒定人質詢并進行辯論。

（二）對醫(yī)方注意義務及常見抗辯理由的審查

1,、對“當時的醫(yī)療水平”的理解,?！爱敃r的醫(yī)療水平”指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在診療活動中應當符合其所處時代一般專業(yè)水準的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員所具有的相應的技術注意義務，也就是說應當符合相同資歷的醫(yī)師在同樣的情況下的作法,，即醫(yī)療常規(guī),。在審查時除考慮診療行為發(fā)生時的醫(yī)療水平外，還應適當考慮地區(qū)差異,、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員資質等因素,。

2、“合理診療義務”指按照緊急救治措施相關診療規(guī)范施行診療行為,，可能未達到相關醫(yī)療機構或醫(yī)務人員當時的醫(yī)療水平并（或）未能履行相應的說明義務,。

3、《侵權責任法》第三章“不承擔責任和減輕責任的情形”規(guī)定的抗辯事由主要有：與有過失,、被侵權人故意,、第三人過錯、不可抗力等,，加之《侵權責任法》第六十條規(guī)定的特別規(guī)定,。還應考慮醫(yī)療行為實施時的醫(yī)學水平、醫(yī)療環(huán)境,，醫(yī)務人員基于自由裁量所采取的醫(yī)療活動是否有合理根據(jù),，新的醫(yī)療嘗試的可行性，患者病情及體質的特殊性,，患者是否有延誤治療的情形等因素作出綜合判斷,。

4、對醫(yī)方幾類特殊抗辯理由的審查

（1）并發(fā)癥與醫(yī)療意外的審查原則,。并發(fā)癥的特點可預見性,、產(chǎn)生的不確定性、相對可避免性,?？深A見性也是并發(fā)癥與醫(yī)療意外的主要區(qū)別之處，后者是難以預見的,。當然這種區(qū)別是相對的,，醫(yī)療意外并非一概免責，關鍵還在是否已盡注意義務和結果回避義務,。

（2）特異體質,。個體即使存在特殊體質，其單獨也不會引起不良后果的產(chǎn)生,，仍然是醫(yī)療干預的結果,。因而,，不可簡單認為只要患者存在特殊體質或病情特異即為醫(yī)療意外,，不能將之作為絕對免除法律責任的條件,，仍須查明醫(yī)方是否履行了相關的注意義務、有無履行及時,、充分地保留導致意外發(fā)生的有關藥物,、醫(yī)療器械的義務。

（3）試驗性醫(yī)療,。處于研發(fā)階段的試驗性醫(yī)療,，應審查是否取得行政許可。對于需要試驗性醫(yī)療來明確診斷的,，應審查是否存在病情疑難,、復雜和檢查條件受限的情形。

（4）已達成調(diào)解協(xié)議,。醫(yī)患雙方經(jīng)衛(wèi)生行政部門,、人民調(diào)解委員會等具有調(diào)解職能的組織調(diào)解達成的協(xié)議，具有民事合同性質,；當事人可以依法申請有管轄權的人民法院確認其效力,；非因法定事由，不得支持請求撤銷,、解除,、變更協(xié)議或者確認協(xié)議無效的訴請。

（三）對于無須補充鑒定或重新鑒定的,，由患方按損害賠償清單的順序進行主張并舉證,，醫(yī)方逐項質證。對于原發(fā)疾病治療費用的扣除,，如醫(yī)療費詳單系按項目而并非按每日費用進行結算的,，首先促成雙方確認，或各自陳述認定方法,、依據(jù),，供法官合理裁量時參考，原則上不就該問題提起鑒定,，患方訴訟請求系針對“不必要的檢查”的案件除外,。

對于護理費、營養(yǎng)費,、交通費,、住宿費，在難以查實具體金額的情況下,，為緩和患方舉證負擔,，可以合理酌定。對于精神撫慰金，應當綜合考慮醫(yī)療行為的公益性,、救助性,、漸進性、試驗性,、不確定性,、自由裁量性、配合性等特征,，確定相對于其他侵權案件較低的金額,。

轉自微信號：2015-01-05 南京市中級人民法院